Infecção da corrente sanguínea
Infecções da corrente sanguínea
BSI estão entre as infecções mais graves causadas pela P. aeruginosa, com taxas de mortalidade que atingem 60%. A Vigilância e Controle Nacional de Patógenos de Importância Epidemiológica (SCOPE), que incluiu dados de 49 hospitais dos EUA, relatou que de 1995 a 2002 a incidência de P. aeruginosa nosocomial BSI foi de 2,1 por 10.000 internações hospitalares. A P. aeruginosa foi a terceira bactéria gram-negativa mais comum causadora de ICS nosocomial e foi responsável por 4,3% de todos os casos. Nas UTIs, P. aeruginosa foi a quinta isolada mais comum implicada na ICS, respondendo por 4,7% de todos os casos, e foi a sétima isolada mais comum em enfermarias não UTI, respondendo por 3,8% dos casos.48 Fora dos Estados Unidos, P. aeruginosa está implicada em ainda mais casos de ICS nosocomial.49 Em um estudo de vigilância que coletou dados de 16 hospitais brasileiros de 2007 a 2010 e usou a mesma metodologia do recém-citado estudo SCOPE, 8,9% de todas as ICS nosocomiais foram causadas por P. aeruginosa.
Os fatores de risco para P. aeruginosa incluem imunodeficiência, hospitalização prévia, exposição prévia a antimicrobianos, idade avançada, cirurgia prévia e dispositivos invasivos.50-52 Muitos desses fatores de risco representam uma associação com a BSI, independentemente do patógeno implicado.
As taxas de mortalidade para a BSI nosocomial causada pela P. aeruginosa BSI estão entre as mais altas. A grande maioria das porcentagens de mortalidade bruta relatadas em grandes estudos de vigilância varia de 39% a 60%. Essas porcentagens são semelhantes àquelas causadas pelas espécies de Candida.48,49 Alguns estudos, entretanto, relatam taxas de mortalidade mais baixas, variando de 12% a 30%.53-55 A grande variação nas taxas de mortalidade de diferentes estudos reflete a multiplicidade de fatores que afetam os resultados associados às ICS. Para P. aeruginosa BSI, idade avançada, escore elevado de Fisiologia Aguda e Avaliação Crônica de Saúde II (APACHE II), sepse, mau estado funcional, bacteremia polimicrobiana e terapia antimicrobiana inicial inadequada têm sido associados a um risco aumentado de mortalidade.51,54-57
Resistência a múltiplos medicamentos (MDR) também é um fator de risco para aumento da mortalidade. As taxas de mortalidade entre as cepas de P. aeruginosa MDR são duas a três vezes maiores em comparação com as cepas não-MDR.53,58 Como a terapia empírica inicial inapropriada é um dos principais contribuintes para essas taxas mais altas de mortalidade, a terapia combinada para tratamento empírico é justificada quando as taxas de MDR são altas (ver mais adiante).59
A característica diferencial predominante da P. aeruginosa BSI é a ocorrência de ectima gangrenosum. Embora não patognomônico para P. aeruginosa, a presença dessas lesões cutâneas características deve levantar alta suspeita para esse patógeno (ver “Infecções da pele e tecidos moles”).
O tratamento da P. aeruginosa BSI centra-se em torno da controvérsia entre monoterapia e terapia combinada. Alguns estudos anteriores apóiam o uso da terapia combinada uma vez que as taxas de mortalidade eram menores quando dois agentes antimicrobianos, ao invés de um único agente, eram usados para tratar ICS causadas por P. aeruginosa.60 A principal limitação desses estudos é que em muitos o braço de estudo da monoterapia consistia apenas de um aminoglicosídeo, que é subótimo para o tratamento da P. aeruginosa BSI.61 Em uma meta-análise, que também concluiu que a terapia combinada é superior à monoterapia, quatro dos cinco estudos incluídos utilizaram aminoglicosídeos no braço de estudo da monoterapia.62 Existem inúmeras outras limitações com estudos mais antigos que apóiam o uso da terapia combinada, incluindo a falta de dupla cegueira e randomização, diferentes fontes de BSI, falta de ajuste retrospectivo para o tempo de início da terapia antimicrobiana apropriada e duração do seguimento. Confuso por indicação, em que os pacientes gravemente doentes recebem terapia combinada, é outra limitação dos estudos que abordam esta questão. Outra razão frequentemente citada para apoiar a terapia combinada é a potencial sinergia entre os dois agentes antimicrobianos, geralmente um lactam β e um aminoglicosídeo. Embora estudos in vitro e em animais mostrem benefício deste regime combinado, estudos clínicos têm fornecido dados conflitantes.60,63 Prevenir o surgimento de resistência antimicrobiana é outra razão frequentemente citada para apoiar o uso de terapia combinada, mas existem dados mínimos para apoiar esta afirmação. Administrar a dose apropriada, na freqüência correta e pela duração ótima, é provavelmente mais importante para prevenir o surgimento de resistência do que a terapia combinada. O início imediato dos agentes antimicrobianos apropriados também é a chave para um resultado bem sucedido, assim como a remoção de dispositivos invasivos se implicados.
Overtudo, a grande maioria dos estudos mais recentes não mostra um benefício de sobrevivência entre a terapia combinada e a monoterapia para a terapia definitiva.64-68 Contudo, a principal conclusão da maioria dos investigadores é que são necessários grandes ensaios clínicos aleatórios para responder definitivamente à questão da eficácia entre terapia combinada e monoterapia.
O uso de terapia combinada deve ser fortemente considerado no paciente gravemente doente para o tratamento empírico da P. aeruginosa BSI, especialmente naquelas instituições de saúde com pacientes com alta taxa de resistência a múltiplas drogas. O uso de terapia combinada irá, portanto, garantir que pelo menos um agente antimicrobiano seja eficaz contra a cepa infectante de P. aeruginosa. A descalcificação para um único agente antimicrobiano, uma vez que os perfis de susceptibilidade antimicrobiana estejam disponíveis, deve então ser considerada. O estreitamento a um único agente é especialmente relevante quando a terapia combinada inclui um aminoglicosídeo, pois este regime está associado ao aumento da nefrotoxicidade.67,68 Outros eventos adversos que são mais prováveis de ocorrer com a terapia combinada, em comparação com a monoterapia, incluem um risco aumentado de infecção por Clostridium difficile, alterações adicionais nos efeitos protetores da microbiota humana contra a colonização por outros organismos multirresistentes, e infecções fúngicas.
Antimicrobianos eficazes contra a P. aeruginosa e doses apropriadas estão listados na Tabela 221-3. Polimixinas (colistina, polimixina B) devem ser reservadas para MDR P. aeruginosa, quando outras alternativas não estiverem disponíveis, pois esta classe de agentes é inferior a outros antipseudomonas disponíveis.69 A infusão contínua em altas doses de β-lactams também tem sido usada com sucesso no tratamento de BSI causada por MDR P. aeruginosa. Moriyama e associados relataram três pacientes infectados com MDR P. aeruginosa que foram tratados com sucesso com uma infusão contínua de ceftazidima (6,5 a 16,8 g/dia) ou aztreonam (8,4 g/dia) e tobramicina.70 A razão por trás desta abordagem é que a atividade antibacteriana de β-lactams depende do tempo em que a concentração antimicrobiana está acima da concentração inibitória mínima da bactéria. O uso de infusão contínua garante que a concentração da β-lactam estará acima da concentração inibitória mínima durante todo o intervalo de dosagem, enquanto que a dosagem intermitente pode fazer com que a concentração caia abaixo da concentração inibitória mínima. Estudos clínicos futuros, no entanto, são necessários para validar ainda mais este regime de tratamento.