Inflamação relacionada com a Angiopatia Amilóide Cerebral: Relato de um caso com gerenciamento terapêutico muito difícil
Abstract
Contexto. A inflamação relacionada à angiopatia amilóide cerebral (CAA-ri) resulta da resposta auto-imune aos depósitos de beta-amilóide nos vasos cerebrais. Seu curso clínico e complicações raramente têm sido descritos na literatura. Relato de caso. Em um paciente com delirium e hemiparesia esquerda, o diagnóstico de CAA-ri foi apoiado pelo achado de autoanticorpos anti-amilóides elevados no líquido cefalorraquidiano (LCR). A terapia com esteróides produziu melhorias significativas nas avaliações clínicas e investigativas, mas após dois meses, causou a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. Após a interrupção da terapia com esteróides, o paciente apresentou demência rapidamente progressiva, síndrome de Guillain-Barré, novas lesões isquêmicas cerebrais e trombose das veias cefálicas e subclávias direitas que foram tratadas com heparina subcutânea. Após uma semana, o paciente morreu devido a hemorragia cerebral. Conclusão. Este caso sugere cautela na descontinuação da terapia com esteróides e na administração de terapia antitrombótica em pacientes com CAA-ri. A pesquisa de auto-anticorpos anti-amilóides no LCR pode ser útil para apoiar o diagnóstico.
1. Introdução
Angiopatia amilóide cerebral relacionada à inflamação (CAA-ri) representa a coexistência de angiopatia amilóide cerebral (CAA) e inflamação e pensa-se que seja devida a uma resposta auto-imune a depósitos de beta-amilóide . Foi recentemente demonstrado que os auto-anticorpos anti-amilóide 3 do líquido cerebral (LCR) foram elevados durante a fase aguda do CAA-ri, retornando ao nível de controle após a remissão clínica e radiológica. Homens e mulheres são igualmente afetados e o início é geralmente na sétima década. As alterações cognitivas e comportamentais são os sintomas mais comuns, seguidos por sinais neurológicos focais, dor de cabeça e convulsões . Estas manifestações clínicas estão associadas a lesões assimétricas de matéria branca e a múltiplas microhemorragia cortical-subcortical. O CAA-ri é uma causa reversível de demência progressiva, mas o padrão de sintomas corticais e subcorticais, gravidade e progressão não tem sido extensivamente avaliado nos relatórios disponíveis. Possíveis complicações durante o acompanhamento, incluindo outras doenças auto-imunes, raramente têm sido relatadas. Descrevemos um paciente com CAA-ri que desenvolveu uma demência cortical-subcortical grave e complicações graves, que afetaram seu curso clínico.
2. Relato de Caso
Um idoso foi admitido em nossa Unidade Neurológica Intensiva em maio de 2013, devido ao início súbito da hemiparesia e delírio esquerdos. O exame neurológico mostrou hemiparesia esquerda, hemianopia homônima esquerda, disartria, desorientação espacial e temporal, afasia sensorial e lentidão psicomotora.
A tomografia computadorizada mostrou hipodensidade na região occipital esquerda e no território da artéria cerebral média direita com hiperdensidades em seu contexto, juntamente com compressão do ventrículo lateral direito. Os exames de sangue revelaram apenas um aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos (66 mm/h). O eletroencefalograma (EEG) demonstrou a presença de ondas delta sub-contínuas de 1-2 Hz e ondas agudas, que eram mais evidentes no lado direito (Figura 1). A RM mostrou grandes lesões de matéria branca no hemisfério direito e lobo occipital esquerdo em imagens ponderadas em T2 e recuperação de inversão atenuada por fluido (FLAIR), sugerindo edema vasogênico. As imagens de eco gradiente (GRE) revelaram a presença de microhemorragia cortical e subcortical na matéria branca dos lobos temporal, parietal e occipital do lado direito e dos lobos occipital e parietal do hemisfério esquerdo (Figura 2). O exame do líquido cerebrospinal (LCR) mostrou um nível de proteína e contagem de células levemente elevado e nenhuma evidência de infecção. Suspeitou-se de CAA-ri e o achado do genótipo APO-E ε4/ε4 apoiou o diagnóstico. A concentração de auto-anticorpos anti-amilóide no LCR era de 55,9 ng/mL. Fisioterapia e terapia com corticosteroides com Dexametasona 24 mg/dia foram iniciadas. Após alguns dias, o paciente apresentou uma convulsão motora focal no lado esquerdo e foi iniciada a terapia antiepiléptica. Após um mês, o EEG melhorou e mostrou um ritmo alfa normal (Figura 1), enquanto a RM mostrou uma melhora dramática do edema vasogênico juntamente com sinais menos extensos e menos definitivos de microbleeding (Figura 2). A concentração de auto-anticorpos anti-amilóide β diminuiu para 49,9 ng/mL no LCR.
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Após vinte dias, o paciente recebeu alta hospitalar em terapia com esteróides. Após duas semanas, o paciente foi internado na Sala de Ressuscitação devido ao início da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). A terapia com esteróides foi descontinuada. Após uma semana, o paciente foi transferido para o Departamento Neurológico. Os desempenhos cognitivos tinham piorado significativamente. A ressonância magnética e o EEG permaneceram inalterados. Apresentava fraqueza muscular distal, ausência de reflexo tendinoso e atrofia muscular progressiva. A eletromiografia confirmou o diagnóstico de Síndrome de Guillain-Barré (GBS). A imunoglobulina intravenosa (0,6 g/kg) foi iniciada por cinco dias com leve melhora das condições clínicas do paciente.
A avaliação cognitiva com Bateria de Deterioração Mental (BDM), realizada após 2 meses do início dos sintomas, revelou desorientação temporal, grave comprometimento da memória de curto prazo e das funções visual-espacial e executiva, e falta de atenção. Além disso, as dificuldades para encontrar palavras foram pronunciadas e o conteúdo da linguagem tornou-se vago e sem sentido. A sintaxe da saída da linguagem era pobre (Tabela 1). Após quarenta dias de internação, o paciente recebeu alta. Dez dias depois, o paciente apresentou uma perda aguda de força no membro superior esquerdo e uma piora do estado cognitivo e das habilidades funcionais. A BDM revelou uma piora na orientação, atenção, tarefas visuais-espaciais e funções executivas (Tabela 1). A rigidez da roda dorsal, bradicinesia e amimia também foram identificadas, indicando o início do Parkinson. Uma nova RM mostrou a presença de nova lesão isquêmica cortical-subcortical nas regiões parietal e occipital direita, enquanto o EEG revelou a presença de ondas delta de 1-2 Hz e ondas agudas no lado direito.
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| TMT-A = Trilha a fazer o teste-A; NE = paciente incapaz de realizar testes cognitivos. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Terapia com Dexametasona 4 mg duas vezes ao dia, enquanto os agentes antiplaquetários foram evitados. No entanto, após alguns dias o paciente apresentou uma trombose das veias cefálica e subclávia direita. Assim, a Enoxaparina 4000 UI subcutânea duas vezes ao dia foi iniciada.
Após uma semana, o paciente desenvolveu hemiplegia e coma direito. A tomografia computadorizada mostrou um grande hematoma intracerebral (diâmetro 8 × 6 cm) com edema perilesional associado, deslocamento da linha média de 2 cm e hérnia subfalcal. No mesmo dia o paciente morreu.
3. Discussão
CAA-ri é um distúrbio cerebrovascular grave que afeta pacientes idosos . O diagnóstico pode ser feito com base em dados clínicos (declínio cognitivo subagudo ou convulsões, dor de cabeça e encefalopatia), presença do genótipo Apo-E ε4/ε4, resposta à terapia com esteróides e aspecto da RM (edema vasogênico assimétrico em imagens T2 e microhemorragia múltipla em imagens GRE) . No entanto, o CAA-ri é provavelmente subdiagnosticado devido à sua rara ocorrência . De acordo com nossa experiência, na presença de delirium associado a sintomas semelhantes aos do acidente vascular cerebral sem explicação adequada na tomografia computadorizada, a RM com sequências de GRE deve ser realizada. A detecção de material branco assimétrico hiperintenso em imagens ponderadas em T2 e de múltiplas microhemorragias corticais ou subcorticais dispersas em imagens GRE é altamente preditiva de CAA-ri.
O diagnóstico diferencial inclui várias condições clínicas. A síndrome de encefalopatia reversível posterior (PRES) foi excluída devido à idade e apresentação clínica do paciente, juntamente com a ausência de condições predisponentes . Também foi observado que pacientes com PRES e aqueles com CAA não-inflamatória apresentam lesões simétricas, enquanto pacientes com CAA-ri apresentam lesões inflamatórias assimétricas, como em nosso paciente. A encefalopatia mitocondrial, acidose láctica e síndrome do tipo acidente vascular cerebral foram excluídas devido à apresentação clínica e idade do paciente.
A apresentação clínica, exames de sangue e punção lombar do paciente permitiram excluir meningoencefalite e vasculite . A resposta à terapia com esteróides e a demonstração do genótipo APO-E ε4/ε4 ajudaram a esclarecer o diagnóstico. Além disso, a identificação de auto-anticorpos anti-beta amilóides elevados no LCR apoiou ainda mais o diagnóstico. Estudos recentes têm sugerido que os níveis de anticorpos anti-beta-amilóide no LCR podem ser uma ferramenta válida para o diagnóstico de CAA-ri. A presença de alto título desses auto-anticorpos (acima de 32 ng/mL) no LCR sugere o mecanismo fisiopatológico de uma reação auto-imune seletiva contra depósitos beta-amilóides cerebrovasculares .
A causa pela qual essa resposta auto-imune ocorre não é bem compreendida, embora seja vista com mais freqüência em pacientes com genótipo APO-E ε4/ε4 .
A maioria dos casos de CAA-ri parece ser clinicamente monofásica quando tratados. No entanto, podem ocorrer recidivas. Em nosso caso, a recidiva foi atribuída à descontinuação precoce da terapia com esteróides após um mês, o que se deveu ao início da SDRA, embora a boa resposta clínica possa também ter sugerido uma terapia com esteróides mais afilada.
Em nosso paciente CAA-ri contribuiu para o desenvolvimento de demência rapidamente progressiva caracterizada por um grave comprometimento das funções corticais e subcorticais. Embora relatos recentes tenham mostrado a associação com a doença de Alzheimer, o CAA-ri é uma causa reversível de demência e, portanto, um diagnóstico precoce é fundamental. Como já relatado na literatura, nosso paciente mostrou uma melhora relevante com a terapia com esteróides e um subseqüente comprometimento após a interrupção do tratamento, sugerindo ainda mais a eficácia da terapia.
Parkinsonismo, como complicação do CAA-ri, não foi relatado na literatura. O início do Parkinson pode ter sido causado por infartos lacunares generalizados nos gânglios basais. Curiosamente, no nosso paciente o tratamento com Dopamine agonist teve que ser interrompido devido ao aparecimento de alucinações visuais.
O aparecimento de sintomas semelhantes aos do AVC, Parkinson, e demência rapidamente progressiva também foram devidos a novas lesões isquêmicas cortical-subcorticais provavelmente devido à oclusão em vasos com amilóide. Embora a terapia antitrombótica deva ser levada em consideração para evitar lesões isquêmicas e complicações relacionadas à imobilização, o alto risco de hemorragia intracerebral geralmente impede seu uso.
Foram evitados agentes antiplaquetários em nosso paciente devido ao risco de sangramento, mesmo após a RM ter mostrado a ocorrência de novas lesões isquêmicas. Entretanto, apesar da fisioterapia, o paciente ficou definitivamente acamado após o início da SDRA, GBS, acidente vascular cerebral, Parkinson e demência. Estes distúrbios favoreceram o início da trombose venosa subclávia.
Após uma profunda discussão sobre a relação risco e benefício, apesar das sugestões da literatura, foi decidido colegialmente iniciar a terapia com Enoxaparina subcutânea.
Felizmente, após alguns dias, o paciente desenvolveu uma hemorragia intracerebral muito grande e morreu. Em nossa opinião, a coexistência de angiopatia amilóide e vasculite auto-imune produz um risco muito maior de sangramento. Embora não saibamos o equilíbrio exato de risco e benefícios em casos individuais, em nossa opinião essas terapias devem ser usadas com cautela mesmo na presença de complicações trombóticas.
4. Conclusão
No presente caso, no qual o diagnóstico clínico foi confirmado pelo achado de anticorpos anti-beta amilóide no LCR, o acompanhamento cuidadoso mostrou que o CAA-ri pode produzir uma demência de evolução rápida, embora reversível, e o Parkinson. A terapia com esteróides não deve ser interrompida muito cedo a fim de prevenir recaídas. A terapia antitrombótica deve ser evitada tanto quanto possível, devido ao alto risco de sangramento. Entretanto, em nosso paciente a ocorrência de complicações pulmonares, auto-imunes e trombóticas exigiu escolhas de tratamento muito difíceis e levou à morte.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Conhecimento
O agradecimento é devido ao Departamento de Ciências da Vida, Saúde e Meio Ambiente pelo financiamento.