Ingestão de Branqueamento: Para Escopo ou Não Escopo?

Lixívia pode ser encontrada na maioria das casas e locais de trabalho em toda a América. Esta ampla e fácil disponibilidade torna-o um candidato para ingerências potencialmente tóxicas. Quando você deve avaliar por danos estruturais?

Um homem de 32 anos de idade que fala espanhol apresenta ao seu ED via EMS depois que os colegas de trabalho o pegaram bebendo alvejante. O incidente ocorreu aproximadamente 45 minutos antes de sua chegada ao DE, logo após ele ter sido repreendido pelo seu supervisor na fábrica onde ele trabalha. Ele afirma que estava com raiva no trabalho, mas se recusa a fornecer mais detalhes ou responder perguntas adicionais sobre o incidente. O EMS relata que foi uma “lixívia industrial” de concentração desconhecida, e que os seus colegas de trabalho afirmaram que faltava metade do conteúdo da garrafa de 1 galão, embora não soubessem se estava cheia antes da ingestão.

O paciente admite um histórico psiquiátrico de distúrbio bipolar e depressão. Ele nega um historial médico/cirúrgico não psiquiátrico significativo, não tem alergias e tomou medicamentos desconhecidos no passado para a sua doença psiquiátrica, mas há anos que não cumpre. Os seus sinais vitais estão dentro dos limites normais. Ele está desperto, alerta e orientado. O exame físico não é notável, revelando sons respiratórios claros, sem sinais de lesão cáustica na orofaringe, e um abdômen macio, não sensível e não-distendido.

Fundo
Hipoclorito de sódio, comumente conhecido como lixívia, é um agente oxidante que pode ser encontrado na maioria das casas e locais de trabalho em toda a América, regularmente usado como desinfetante e agente branqueador.1,2 O uso de lixívia para estes fins data do início do século XIX, mas tornou-se mais comum nos Estados Unidos nos anos 80.2 Devido à sua fácil acessibilidade, está normalmente envolvida em ingestões potencialmente tóxicas.

A lixívia vem em várias concentrações, que carregam uma diferença em potenciais sequelas. A lixívia doméstica típica vem em concentrações que variam entre 3-5% e normalmente não causa lesões além da irritação local, com efeitos gastroenterológicos mínimos.1 Grandes ingestões, ou ingestão de lixívia de maior concentração (até 35%), trazem um pequeno risco potencial de lesão cáustica.1,3,4 Um estudo humano de ingestão de alvejante feito em 393 pacientes revelou zero casos de perfuração, estrangulamento ou seqüelas a longo prazo, com a maioria dos resultados adversos graves limitados a relatos de casos e estudos com animais.1

Embora o risco seja baixo, a ingestão de alvejante tem se mostrado, em casos raros, causar complicações graves, incluindo estrangulamento, perfuração, hipernatremia, acidose hiperclorêmica e até mesmo morte. Um estudo com modelo canino mostrou um único caso de perfuração após contato a longo prazo.1

Para as típicas ingestões de alvejantes domésticos, a maioria dos centros de envenenamento recomenda apenas o manejo conservador do lar ou cuidados de apoio.1,5 Procuramos fornecer recomendações para os profissionais de emergência sobre quando é importante avaliar os danos estruturais após a ingestão de alvejantes. Esta é uma tarefa que é sempre completada por consultores, tipicamente otorrinolaringologia ou gastroenterologia; embora toxicólogos e centros de venenos também possam fornecer recomendações.

Mecanismo
A lixívia é tóxica pelo contato direto do hipoclorito de hipoclorito de sódio causando danos via necrose liquefativa.1,4 A saponificação das proteínas e gorduras dos tecidos causa danos celulares. A extensão da destruição tecidual depende da concentração, pH e grau de exposição.1,4 Devido à via de exposição, a ingestão de lixívia tem o potencial de causar lesões corrosivas ou cáusticas na orofaringe, esôfago ou estômago. Sintomas geralmente presentes como condinofagia, baba, estridor, disfagia, dor de garganta, vômito, dor abdominal ou dor torácica.1,4 Se aspirado, pode ocorrer desconforto respiratório grave e choque devido a dano parenquimatoso pulmonar.1,4

Gestão
Não existe atualmente nenhum antídoto específico para toxicidade ou exposição à alvejante. Na triagem inicial, os pacientes devem ser despidos e descontaminados devido ao risco potencial de exposições secundárias. Irrigue quaisquer áreas potencialmente expostas com solução salina normal, D5W, ou solução de Ringer lacta. As vias aéreas e a respiração também devem ser imediatamente avaliadas e tratadas adequadamente.1,4 O carvão ativado ou qualquer coisa que possa induzir emese está contra-indicado, devido ao risco de aspiração e lesão pulmonar secundária. Pacientes não críticos que tenham um estado mental normal, uma via aérea patente e a capacidade de deglutição podem ser fornecidos de 4 a 8 onças de leite ou água para diluição da substância.4

Se um paciente com ingestão de alvejante apresentar doença aguda, o paciente deve ser imediatamente colocado em um monitor cardíaco e o acesso venoso deve ser obtido. Atenção cuidadosa deve ser dada ao ABC, que deve ser gerenciado de acordo. Se o paciente sofre de acidose metabólica hiperclorêmica, pode ser iniciado com soluções tampão ou bicarbonato intravenoso.4

To Scope or Not to Scope?
A endoscopia superior é uma ferramenta vital de valor prognóstico para determinar a extensão da lesão em um paciente que sofre de uma ingestão corrosiva.1-9 A visualização direta do esôfago através do endoscópio flexível é o método mais comumente utilizado para o diagnóstico, devido ao risco mínimo de perfuração. A avaliação endoscópica não se limita ao esôfago, pois não há correlação entre a lesão do esôfago e se o estômago ou o duodeno também são afetados.4 A endoscopia está contra-indicada em pacientes instáveis ou se há sinais de perfuração ou comprometimento das vias aéreas.4

Como provedores de emergência, devemos sempre assumir o pior. Se o paciente for sintomático, não há detalhes sobre a concentração de alvejante ingerido, ou se o histórico não for confiável, então, procure consultores a bordo mais cedo. Abordar a sintomatologia vagamente, uma vez que estes pacientes são muitas vezes incapazes de fornecer uma história confiável. Um estudo realizado no European Journal of Gastroenterology and Hepatology em 2014 relatou que os sinais e sintomas clínicos são um mau indicador de lesão grave em potenciais ingestões cáusticas (sensibilidade: 75%), ao mesmo tempo em que recomenda endoscopia flexível precoce em quase todos os casos potenciais.9 Embora o alvejante em si não seja geralmente prejudicial, é importante ter em mente que houve casos relatados de complicações graves, onde seria vital avaliar a extensão da lesão via endoscopia.1,5,7,9 A linha temporal de quando iniciar este processo é altamente variável entre os provedores.

Recomendações de gerenciamento de emergência
Apesar do julgamento clínico, contatar gastroenterologia ou otorrinolaringologia precocemente após a estabilização inicial do paciente, pois há um alto nível de variabilidade entre quando a endoscopia flexível deve ser usada para procurar lesão cáustica. A literatura de toxicologia, otorrinolaringologia e gastroenterologia varia entre recomendar endoscopia de 4 a 72 horas, sendo que a maioria das fontes concorda que os pacientes devem ser avaliados para endoscopia em 24 horas.1-9 Devido à desordem multi-especialidade, contactar imediatamente os consultores se houver suspeita de lesão corrosiva ou cáustica.

PONTOS-CHAVE

● Os pacientes com ingestão tóxica são frequentemente historiadores pouco confiáveis, portanto, abordar a sintomatologia clínica com um grão de sal.

● Porções-chave da história

1. Concentração do produto
2. Volume de ingestão
3. Duração da exposição
4. Potencial co-ingestores

● Sintomas comuns

1. Odynophagia
2. Drooling
3. Stridor
4. Disfagia
5. Dores de garganta
6. Vómitos
7. Dores abdominais ou no peito

● Manejo

1. ABCs
2. Expor e descontaminar
3. Pode dar leite/água se o paciente estiver estável e com patente nas vias aéreas
4. Se o paciente for crítico, administre de acordo e tenha em mente a potencial necessidade de infusão de bicarbonato

Conselhe consultores a bordo mais cedo! Contate o centro local de venenos, consulte a equipe de toxicologia hospitalar, otorrinolaringologia ou gastrointestinais.

1. Goldfrank L, Hoffman R, Howland MA, Lewan N, Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10ª ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2015.
2. Chisholm H. “Bleaching”. Encyclopædia Britannica. 11ª ed., OH: McGraw-Hill Education; 2015.
2. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2011.
3. Lupa M, Magne J, Guarisco J, Amedee R. Update on the Diagnosis and Treatment of Caustic Ingestions. Ochsner J. 2009;9(2):54-59.
4. Medical Management Guidelines for Sodium Hypochlorite. Portal de Substâncias Tóxicas. Agência para Substâncias Tóxicas & Registro de Doenças. 2014.
5. Ros M, Spiller H. Ingestão Fatal de Hipoclorito de Sódio Branqueamento com Hipernatremia Associada e Acidose Metabólica Hiperclorémica. Toxicol Vet Hum. 1999;41(2):82-6.
6. Pahlavan S. Departamento de Grand Rounds: Ingestão Cáustica. Baylor College of Medicine.
7. Naik R, Vadivelan M. Corrose Poisoning: Artigo de Revisão. Indian Journal of Clinical Practice. 2012;23(2).
8. Kyung S. Evaluation and Management of Caustic Injuries from Ingestion of Acid or Alkaline Substances. Clin Endosc. 2014;47(4):301–307.
9. Boskovic A, Stankovic I. Predictibilidade dos achados clínicos cáusticos gastroesofágicos: a endoscopia é obrigatória em crianças? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:499–503.