Journals | Policy | Permission Journal of Clinical Gynecology & Obstetrics

Postpartum Hemorrhage: Uso de Balão Bakri durante o parto cesárea, um relato de caso e revisão

Introdução

▴Top

A HPP é tradicionalmente definida como uma perda de sangue estimada em mais de 500 ml após um parto vaginal espontâneo, (ou) mais de 1.000 mL após o parto cesáreo . No entanto, o American College of Obstetricians and Gynecologists reVITALize programa revisou sua definição para uma perda cumulativa de sangue de ≥ 1.000 mL (ou) perda de sangue associada a sinais ou sintomas de hipovolemia dentro de 24 h do processo de nascimento A .

A HPP é a principal causa de mortalidade materna em todo o mundo .

Identificação dos factores de risco, prevenção e detecção precoce da HPP é fundamental para evitar complicações graves e morbilidade e mortalidade maternas associadas.

Ao avaliar um doente com HPP, é útil recordar a mnemónica comummente usada com “4 Ts”, que são, tonicidade, tecido, trauma e trombina .

A atonia uterina é a causa mais comum de HPP e constitui cerca de 70-80% dos casos de HPP . A diminuição do tónus uterino e da contracção do miométrio reduz a compressão dos vasos sanguíneos que abastecem o leito da placenta, aumentando assim a perda de sangue após o parto . Alguns dos factores de risco para a atonia uterina são gestações múltiplas, polidrâmnios, macrossomia, parto prolongado, uso excessivo e prolongado de ocitocina, paridade elevada, fibróide, inversão uterina e uso de sulfato de magnésio.

PPH é também causada por hemorragia relacionada com trauma como resultado de lacerações da vulva, vagina, colo uterino e útero. O trauma pode ocorrer durante um parto vaginal normal ou de um parto vaginal operatório de fórceps ou de um vácuo.

Produtos retidos da concepção, tais como porções da placenta, é outra causa de HPP. Os factores de risco para produtos retidos são a placenta anormal no útero, como a placenta acreta, a formação anormal da placenta, como o lóbulo sucenturiado, ou o parto incompleto da placenta.

Cascata de coagulação anormal, ou incapacidade de coagulação adequada, pode ser uma causa adicional de HPP. Fatores de risco para coagulação anormal incluem hemólise, elevação das enzimas hepáticas, síndrome de plaquetas baixas (HELLP), pré-eclâmpsia, doença de Von Willebrand, hemofilia, sepse, embolia com líquido amniótico, coagulação intravascular disseminada e anticoagulação.

O reconhecimento pontual e o tratamento imediato da HPP é essencial na prevenção da morbidade e mortalidade maternas. A intervenção precoce pode prevenir o desenvolvimento de complicações potencialmente letais. A gestão da HPP é uma abordagem multidisciplinar e deve envolver um obstetra, anestesista, pessoal de enfermagem, pessoal de banco de sangue e radiologista intervencionista sempre que possível. É vital ter protocolos escritos para os departamentos para cuidados interdisciplinares adequados.

Quando há suspeita de HPP, deve ser feita uma avaliação imediata e cuidadosa, que inclua um exame físico detalhado da vulva, períneo, vagina e colo do útero para excluir lacerações. A bexiga deve ser drenada e é realizado um exame pélvico bimanual para avaliar o tónus uterino.

Deve ser realizada uma inspecção minuciosa da placenta para verificar se está completa; deve ter um limiar baixo para realizar uma ultra-sonografia à beira do leito ou um exame manual intra-uterino para diagnosticar produtos retidos.

Enquanto a avaliação estiver em andamento, investigações laboratoriais simultâneas devem ser feitas, como hemograma completo com diferencial, perfil de coagulação, grupo sanguíneo e cruzamento, se não realizado previamente. Hemoglobina e hematócrito não são marcadores precisos de perda aguda de sangue. Estudos de coagulação como o tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e concentração de fibrinogênio devem ser repetidos a cada 30 – 60 min até que a hemorragia seja controlada .

Fibrinogênio é o primeiro fator de coagulação a ser utilizado na HPP. O risco de progressão para HPP grave é aumentado em 2,63 vezes para cada 1 g/L de diminuição na concentração de fibrinogénio. Outros resultados de estudos mostraram que um baixo nível de fibrinogénio no diagnóstico de HPP está associado a um elevado risco de HPP grave independentemente de outros achados laboratoriais .

PPH pode levar a uma vasta gama de complicações se não for tratada de forma rápida e eficaz. Um grande volume de perda de sangue pode causar instabilidade hemodinâmica levando a uma má perfusão de órgãos vitais resultando em falência de múltiplos órgãos, choque e eventualmente morte. A HPP é responsável por cerca de 12% das mortes maternas anuais nos Estados Unidos .

O tratamento de complicações hemodinâmicas por reposição de fluidos pode resultar em sobrecarga de volume e edema pulmonar. As transfusões de sangue também levam a várias complicações como reacções imunitárias, infecções e distúrbios electrolíticos .

A anemia é uma complicação significativa da HPP. Hemoglobina < 11 g/dL a 1 semana ou < 12 g/dL a 8 semanas pós-parto é definida como anemia pós-parto. Os doentes podem necessitar de suplementos de ferro e transfusões de sangue, dependendo da gravidade dos sinais e sintomas de anemia .

Necrose pós-parto da hipófise, ou síndrome de Sheehan, é uma complicação rara, com risco de vida, da HPP. A hipófise aumenta de tamanho para satisfazer as necessidades durante a gravidez, em caso de hipovolemia aguda na HPP, pode levar ao enfarte isquémico da hipófise. Pode ter uma apresentação extensa e variada de sintomas e pode apresentar-se no pós-parto imediato durante anos após o parto. Outra complicação rara é a síndrome do compartimento abdominal devido a hemorragia intra-abdominal . A síndrome de Asherman pode desenvolver-se como uma complicação da HPP e as suturas de compressão uterina para o tratamento da HPP podem levar ao desenvolvimento de sinéquias . Isto, por sua vez, pode resultar em infertilidade. Outras complicações incluem a síndrome do desconforto respiratório do adulto e a coagulação intravascular disseminada.

Tratamento da HPP visa principalmente a correção da causa subjacente do sangramento. A origem da hemorragia deve ser identificada; primeiro, é realizado um exame vaginal-rectal e abdominal completo para identificar qualquer fonte de hemorragia.

>

Caso

▴Top

Descrevemos aqui uma paciente que teve HPP durante o parto cesáreo que foi controlado pela colocação de um balão Bakri intra-operatório.

A paciente tem 29 anos de idade, gravida 4 e para 3, que foi agendada para parto cesáreo repetido eletivo com 39 semanas de gestação. O seu período pré-natal foi sem intercorrências. Ela teve antes três partos cesáreos transversais baixos, que foram descomplicados.

A paciente recebeu analgesia espinhal; uma incisão de Pfannenstiel foi feita na pele e levada até as camadas subjacentes da fáscia, usando diatermia. A fáscia rectal foi dissecada, o peritônio foi introduzido bruscamente e a cavidade abdominal foi explorada para aderências, mas nenhuma foi encontrada. Um retalho vesical foi criado e a bexiga foi afastada do segmento uterino inferior.

Foi feita uma incisão transversal no segmento uterino inferior e esticada, amniotomia foi realizada e o feto foi entregue sem dificuldade. A placenta do segmento uterino posterior foi entregue espontaneamente. A infusão intravenosa de Pitocina foi iniciada imediatamente após o parto do feto. O exame do local da histerotomia não aliviou nenhuma extensão e foi fechado de forma corrida e bloqueado. O útero estava pantanoso e flácido; foi realizada uma massagem profunda do fundo do útero e examinada a cavidade uterina em busca de lacerações e produtos, e foi realizada uma cureta romba com colo de esponja para limpar a cavidade uterina. Injeção intramuscular de methergina foi realizada com massagem simultânea do útero atônico. Ao exame, estimou-se aproximadamente 1.000 mL de perda de sangue, e o útero ainda estava atónico. Os sinais vitais maternos foram encontrados como estáveis. Imediatamente foi iniciado o protocolo de HPP, anestesia e banco de sangue foram informados, enfermeiras adicionais foram mobilizadas para ajuda e exames laboratoriais foram feitos – o hemabato intramuscular foi administrado com avaliação simultânea do tónus do útero. Foi também administrado Cytotec por rectal. As medicações uterotônicas usuais como pitocina, methergina e hemabato não melhoraram seu sangramento, e o útero ainda estava pantanoso.

Neste momento, um balão Bakri foi removido em condições assépticas e colocado na cavidade uterina, e 150 ml de soro fisiológico normal foram usados para distender o balão (revisar parte do relato de caso para detalhes completos da técnica de colocação). Lentamente o efeito tamponamento do balão Bakri melhorou o sangramento. As camadas da parede abdominal foram fechadas.

A paciente foi monitorizada na unidade de pós-anestesia durante 3 – 4 h, e os seus sinais vitais estavam estáveis. Vinte e quatro horas depois, o balão Bakri foi esvaziado e removido. O sangramento da paciente melhorou sem mais hemorragia. A hemoglobina dela caiu 3 g/dL da sua HPP. O seu estado hemodinâmico não foi afectado. Ela teve alta em casa no terceiro dia de pós-operatório em condição estável. A paciente foi vista no consultório uma semana depois sem complicações, e expressou o mínimo de lóquios.

Discussão

▴Top

O objetivo desta revisão foi discutir e descrever as indicações e técnica do balão Bakri no momento do parto cesáreo complicado pela HPP.

O cateter balão Bakri é o primeiro sistema de balão com tamponamento uterino utilizado para o tratamento da HPP refratária aos agentes uterotônicos de primeira linha. É constituído por um balão de silicone ligado a um cateter de silicone que possui um lúmen central. O balão colapsado é inserido no útero e inflado com soro fisiológico para encher a cavidade uterina para tamponar a hemorragia uterina. O lúmen no cateter permite a drenagem e é projetado para monitorar o sangramento contínuo acima do nível do balão. O dispositivo destina-se a ser usado uma única vez. Actua através da aplicação de pressão hidrostática interna a externa contra a parede uterina resultando na compressão dos vasos sanguíneos uterinos que diminuem o fluxo sanguíneo e permitem a coagulação .

Após o parto cesáreo, o útero é esvaziado e o cateter balão é inserido a partir da introdução na cavidade uterina e insuflado com soro fisiológico normal. Isto reduz o risco de perfuração acidental do balão durante o fechamento uterino, se o balão for inserido antes do derrame uterino. Além disso, ao inflar o balão, é possível visualizar a quantidade de distensão e tensão no fechamento da histerotomia. Recomendamos a insuflação do balão com cerca de 200 – 300 mL de soro fisiológico normal e é necessária uma monitorização de proximidade pois existe o risco de ruptura uterina.

Tamponamento do balão é geralmente indicado como tratamento de segunda linha para a HPP grave quando a compressão bimanual do útero e os fármacos uterotónicos não conseguem controlar a hemorragia. O tamponamento balão de Bakri é usado em 1) atonia uterina resultando em HPP aguda; 2) parto cesáreo com placenta prévia, placenta deitada baixa ou placenta focalmente invasiva ou aderente; 3) inversão uterina aguda ou recorrente; e 4) HPP secundária (24 h a 12 semanas após o parto).

Contraindicações incluem 1) alergia aos componentes do dispositivo; 2) produtos retidos da concepção; 3) suspeita de ruptura uterina; e 4) infecção da vagina, colo do útero ou útero.

Complicações incluem 1) ruptura uterina; 2) prolapso de balão; 3) endometrite quando colocada por mais de 24 h; e 4) embolia aérea quando inflada com ar ou dióxido de carbono.

Parecem existir efeitos adversos mínimos no seguimento da função menstrual e reprodutiva quando o tamponamento intra-uterino por balão é usado para o tratamento da HPP grave. O resultado da gravidez foi semelhante aos que são tratados de forma conservadora apenas com agentes uterotónicos. Em um caso, houve infarto do miométrio, o que levou a uma histerectomia. O enfarte foi determinado como sendo resultado de uma hemorragia prolongada. A obesidade parecia ser um fator de risco de falha do cateter balão Bakri, e a colocação tardia do balão Bakri para HPP persistente é menos provável de ser bem sucedida .

Avalores

Nenhum.

Divulgação financeira

Nenhum.

Conflito de interesses

Os autores não têm conflito de interesses a divulgar.

Consentimento informado

Não aplicável.

Contribuições dos autores

LSP é o médico principal envolvido no caso, e escreveu o relato do caso, TT também contribuiu para escrever o artigo. MM realizou a coleta de referências, e escreveu o artigo. A SKB desenhou o trabalho e forneceu conhecimento clínico especializado para revisar criticamente.

▴Top

1. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg AK, Sperling JD, Chauhan SP, Rouse DJ. Prevenção e gestão da hemorragia pós-parto: uma comparação de 4 directrizes nacionais. Am J Obsteto Gynecol. 2015;213(1):76, e1-e10.
   doi pubmed
2. Practice Bulletin No. 183: Hemorragia pós-parto. Comité de Boletins de Práticas-Obstetrícia. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168.
   doi pubmed
3. Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp O, Moller AB, Daniels J, Gulmezoglu AM, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323-333.
   doi
4. Anderson JM, Etches D. Prevenção e gestão da hemorragia pós-parto. Sou Médico Familiar. 2007;75(6):875-882.
5. Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR. A epidemiologia da hemorragia pós-parto em uma grande amostra nacional de partos. Analg. anestésico. 2010;110(5):1368-1373.
   doi pubmed
6. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Baron G, Haddaoui B, Keita H, Sibony O, et al. A diminuição do fibrinogênio é um preditor precoce da gravidade da hemorragia pós-parto. J Thromb Haemost. 2007;5(2):266-273.
   doi pubmed
7. Michael A Belfort, Charles J Lockwood, Steven Kleinman, Vanessa A Barss. Hemorragia pós-parto: Manejo médico e minimamente invasivo. 2018.
8. McDonnell NJ, Browning R. Como substituir o fibrinogénio em situações de hemorragia pós-parto? (Dica: Não use FFP!). Int J Obstet Anesth. 2018;33:4-7.
   doi pubmed
9. Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, Huissoud C. Associação entre o nível de fibrinogénio e a gravidade da hemorragia pós-parto: análise secundária de um ensaio prospectivo. Br J Anaesth. 2012;108(6):984-989.
   doi pubmed
10. Whiting D, DiNardo JA. TEG e ROTEM: tecnologia e aplicações clínicas. Am J Hematol. 2014;89(2):228-232.
    doi pubmed
11. Collaborators WT. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum hemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lanceta. 2017;389(10084):2105-2116.
    doi
12. Michael A Belfort, Charles J Lockwood, Vanessa A Barss. Visão geral da hemorragia pós-parto. 2019. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?csi=4eca2843-e6a2-4341-80a6-1586161d6f45&source=contentShare.
13. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevenção e Tratamento. Am Fam Physician. 2017;95(7):442-449.
14. Matsuzaki S, Endo M, Ueda Y, Mimura K, Kakigano A, Egawa-Takata T, Kumasawa K, et al. Um caso de síndrome de Sheehan aguda e revisão de literatura: uma complicação rara mas potencialmente fatal de hemorragia pós-parto. BMC Parto de Gravidez. 2017;17(1):188.
    doi pubmed
15. Poujade O, Grossetti A, Mougel L, Ceccaldi PF, Ducarme G, Luton D. Risco de sinéquias após suturas de compressão uterina no tratamento da hemorragia pós-parto grave. BJOG. 2011;118(4):433-439.
    doi pubmed
16. Rathat G, Do Trinh P, Mercier G, Reyftmann L, Dechanet C, Boulot P, Giacalone PL. Synechia após suturas de compressão uterina. Fertil Esteril. 2011;95(1):405-409.
    doi pubmed
17. Bakri YN. Dispositivo balão para controle de sangramento obstétrico. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999;86:S84.
18. Georgiou C. Leituras de pressão intra-traluminal durante o estabelecimento de um “teste de tamponamento” positivo no tratamento da hemorragia pós-parto. BJOG. 2010;117(3):295-303.
    doi pubmed
19. Georgiou C. Tamponamento balão no tratamento da hemorragia pós-parto: uma revisão. BJOG. 2009;116(6):748-757.
    doi pubmed
20. Kaya B, Tuten A, Celik H, Misirlioglu M, Unal O. Manejo não invasivo da inversão uterina puerperal aguda recorrente com balão pós-parto Bakri. Arco Gynecol Obstet. 2014;289(3):695-696.
    doi pubmed
21. Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS, Jr. Tamponamento intra-uterino do balão no tratamento da hemorragia pós-parto. Am J Perinatol. 2007;24(6):359-364.
    doi pubmed
22. Franklin-Dumont, et al. 33ª Reunião Anual da Sociedade de Medicina Materno-Fetal. A reunião da gravidez 19 de Agosto de 2018.
23. Kong CW, To WWK. Resultados menstruais e reprodutivos após o uso de tamponamento de balão para hemorragia pós-parto grave. BMC Parto de Gravidez. 2018;18(1):451.
    doi pubmed
24. Gonzalez MG, Wei RM, Hatch KD, Gries LM, Hill MG. Um Novo Tratamento para Hemorragia Massiva após Traumatismo Materno na Gravidez. AJP Rep. 2019;9(1):e27-e29.
    doi pubmed
25. Grange J, Chatellier M, Cheve MT, Paumier A, Launay-Bourillon C, Legendre G, Olivier M, et al. Preditores de tamponamento intra-uterino com balão falhado para hemorragia pós-parto persistente após parto vaginal. PLoS Um. 2018;13(10):e0206663.
    doi pubmed

Este artigo é distribuído sob os termos da Licença Internacional Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0, que permite o uso, distribuição e reprodução sem restrições não comerciais em qualquer meio, desde que o trabalho original seja devidamente citado.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics é publicado pela Elmer Press Inc.