Lesões do ligamento cruzado anterior – Equilae
O ligamento cruzado anterior (LCA), juntamente com o cruzado posterior, colateral medial e colateral lateral, é um dos ligamentos principais do joelho. Sua principal função é dar estabilidade à articulação.
Como surgem as lesões do ligamento cruzado anterior?
As lesões do ligamento cruzado anterior estão geralmente relacionadas com esportes, principalmente esportes pivot como futebol, basquete, esqui, rúgbi, etc.
As lesões do ligamento cruzado anterior agudo passam por um estágio inicial de dor e inflamação, que diminui após as primeiras semanas. Após essas primeiras semanas, os sintomas de “falha” articular ou instabilidade ao fazer gestos de rotação durante atividades da vida diária aparecem.
Em pacientes que mostram sintomas de instabilidade articular em atividades da vida diária e/ou esportes, o tratamento recomendado para tais lesões é a cirurgia.
O objetivo da cirurgia é reconstruir o LCA para restaurar a estabilidade da articulação e assim prevenir danos a outras estruturas (como os meniscos ou cartilagens) e o subseqüente início da osteoartrite.
A técnica cirúrgica e os protocolos de reabilitação têm evoluído ao longo dos anos. Hoje, os resultados funcionais da reconstrução artroscópica do LCA são excelentes em praticamente todas as séries publicadas na literatura médica.
História Clínica
Existem diferentes manobras clínicas para avaliar a funcionalidade do ligamento cruzado anterior, que juntamente com as radiografias e a ressonância magnética permitem o diagnóstico de tais lesões.
O momento ideal para a cirurgia reconstrutiva do ligamento cruzado anterior é quando a articulação foi diminuída e o paciente recuperou a mobilidade normal do joelho.
Tratamento
A cirurgia do ligamento cruzado anterior tem evoluído muito nos últimos anos. Atualmente, a técnica mais difundida é a chamada “técnica anatômica”, na qual os túneis ósseos são feitos no fêmur e tíbia, reproduzindo a inserção do ligamento nativo. Uma vez feitos os túneis, a plastia prossegue e o LCA é fixado com a tensão adequada.
Nos casos em que é evidente um ligamento cruzado anterior parcialmente rasgado (entre 18% e 25%), a parte não danificada é preservada e é feita a reconstrução seletiva da porção danificada do ligamento.
Correntemente, os tendões que são mais utilizados como enxertos na reconstrução deste ligamento são os tendões do tendão do tendão do joelho e da patela, utilizando a técnica “osso-tendão-sobre-osso”. Eles são autólogos, ou seja, do mesmo paciente. Os resultados publicados na literatura para estes dois tipos de enxertos são comparáveis, sem diferenças significativas entre os dois.
O uso do tendão do tendão do joelho ou patelar tem vantagens e desvantagens em cada caso.
No caso do tendão do joelho, a principal vantagem é a reduzida morbidade da área de onde o enxerto é retirado e a possibilidade de regeneração dos mesmos. Além disso, é esteticamente favorável, pois a cicatriz é pequena (2 cm) e é feita na parte interna do joelho. A principal desvantagem é o tempo de integração do tendão ao osso (10-12 semanas).
No caso do tendão patelar, a maior vantagem é ter um fragmento ósseo nas suas extremidades. Permite uma integração mais rápida (entre 4 e 6 semanas) do enxerto dentro do túnel ósseo em comparação com o tendão do tendão do tendão. A principal desvantagem é a maior taxa de dor no joelho que pode vir após a cirurgia e a cicatriz como é feita no aspecto frontal e tem entre 5 e 6cm de comprimento.
Em conclusão, a utilização de um ou outro enxerto é decidida dependendo da idade, morfótipo e do esporte praticado pelo paciente.
Outras estruturas ou aloenxertos tendinosos geralmente não são de escolha em cirurgias primárias, reservando este tipo de enxerto para revisões ou cirurgias multiligamentares.
Dito isto, há um grupo de pacientes que tem um maior índice de insucesso após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. Esse grupo inclui: pacientes menores de 18 anos, atletas com alta demanda rotacional, pacientes com hipermobilidade articular, aqueles com alto grau de instabilidade rotacional e aqueles que foram submetidos à cirurgia de revisão.
Para os pacientes que se enquadram em uma das categorias acima mencionadas, a tenodese ântero-lateral é geralmente realizada a fim de reduzir a taxa de insucesso após a reconstrução do LCA.
Reabilitação
As fases aproximadas da reabilitação podem ser divididas em seis blocos distintos, cada um com seu próprio período de tempo.
FASE I (0 a 2 semanas)
– Controle da dor e inflamação e recuperação da extensão total do joelho.
– Sem peso, uso obrigatório de muletas
– Joelho rachado estendido permanentemente.
– Exercícios a fazer: Quadríceps isométricos (levantamento das pernas).
FASE II (2 a 4 semanas)
– Carga parcial progressiva como tolerada com muletas sem tala.
– Exercícios a fazer: Quadríceps isométricos (pernas levantadas) e extensão do joelho, que deve ser igual ao joelho contralateral.
– Não devem ser feitos exercícios de tendão ou de corrente aberta.
FASE III (da semana 5 até atingir os objetivos da fase)
– Caminhar adequadamente, sem mancar e ser capaz de se levantar na perna operada.
– Terminar o uso de muletas.
– Recuperar a flexão total, evitando flexões forçadas.
– Exercícios a fazer: Quadríceps isométricos e corrente fechada (prensa e agachamentos) a 70º de flexão, exercícios de equilíbrio, propriocepção e alongamento muscular. Sem exercícios em cadeia aberta.
Fase IV (Desde o cumprimento dos objectivos da Fase III até 12-16 semanas)
– Exercícios leves e de baixo impacto sem dor.
– Exercícios a fazer: Exercícios de corrente fechada quadríceps e corrente aberta, iniciação aos exercícios de tendão, exercícios de equilíbrio e propriocepção e exercícios de impacto controlado.
PHASE V (Desde a realização dos objectivos da fase IV até à semana 24-40)
– Conseguir um bom controlo neuromuscular em exercícios desportivos específicos de baixo impacto.
– Exercícios a fazer: exercícios desportivos de baixo impacto, plyometria, corrida de curta distância e continuar a reforçar gradualmente os quadríceps da anca e do tronco e os tendões dos membros inferiores.
FASE V: Regresso a qualquer actividade desportiva
O regresso à actividade desportiva deve ser progressivo, o paciente deve simular e exercitar de forma controlada todas as situações que possam ocorrer durante a prática desportiva. Com exceção dos casos de atletas que exigem um retorno precoce à sua atividade esportiva, é aconselhável evitar o contato e a atividade pivotante até 8-10 meses após a cirurgia nos casos em que o esporte é do tipo mais casual.
Cirurgia de revisão
A cirurgia de revisão é realizada em pacientes que tiveram uma plastia anterior do ligamento cruzado e esta é rasgada. Entre as causas mais freqüentes de falha de uma plastia, há o erro no local de colocação dos túneis ósseos no fêmur e/ou tíbia, uma nova instância de entorses, a ocorrência de infecções, etc.
Para agendar uma revisão do ligamento cruzado anterior, um exame físico, uma ressonância magnética e uma tomografia computadorizada 3D são realizados previamente. O último exame é aquele que permitirá decidir o número de cirurgias necessárias (entre 1 e 2) para a reconstrução do novo ligamento.
No que diz respeito aos enxertos utilizados para este tipo de cirurgia, pode-se utilizar o próprio tendão do paciente (auto-enxerto) ou um do banco de tecidos (aloenxerto).
Revisión del ligamento cruzado anterior 
Revisión del ligamento cruzado anterior 
Revisión del ligamento cruzado anterior 
