Manejo das infecções odontogênicas nas consultas de atenção primária: antibióticos?

Introdução

A cavidade oral é o primeiro segmento do trato digestivo e se comunica diretamente com o exterior, portanto não é uma cavidade asséptica. Coberto pela mucosa, contém as glândulas salivares e os dentes. Possui uma flora comensal variada – microbioma microbiótico ou oral – aeróbico e anaeróbico em equilíbrio com o hospedeiro. Este complexo ecossistema, único para cada indivíduo, é composto por mais de 50 bilhões de bactérias de mais de 700 espécies, com cerca de 200 espécies predominantes, 53% das quais ainda não foram nomeadas e 35% das quais ainda não foram cultivadas in vitro. Também abriga vírus, fungos e parasitas.

Como no resto da natureza, apenas uma fracção muito pequena de bactérias no microbioma oral é encontrada na forma planctónica ou flutuante livre. A maioria existe como um biofilme ou biofilme. Este filme é composto por uma matriz polimérica extracelular produzida pelas próprias bactérias que forma uma estrutura na qual os diferentes microorganismos permanecem coagregados e aderem a substratos ou superfícies permanentes.

A cavidade oral oferece as condições ideais para que esta abundante flora oral gere biofilmes. Por um lado, facilita a multiplicação bacteriana com condições favoráveis de temperatura, humidade e fornecimento de nutrientes a partir da saliva e do líquido crevicular gengival proveniente do epitélio gengival livre; e por outro lado, oferece uma grande superfície dentária para aderir. A saliva contém um grande número de agentes antibacterianos, antivirais e antifúngicos que modulam a flora, ajudam a manter uma microbiota equilibrada e contribuem para a cicatrização das feridas. Também tem outras funções, como facilitar a mastigação, a deglutição e a fala, e enzimas para iniciar o processo de digestão dos nutrientes.

A maioria das bactérias da microbiota oral exercem uma relação simbiótica com o hospedeiro. Embora alguns com potencial cariogênico ou periodontogênico, geralmente adquirido através do contato íntimo, possam ser detectados em indivíduos saudáveis, sua “carga” é muito baixa em uma boca saudável. É necessário um aumento na proporção de bactérias cariogênicas ou periodontógicas (disbiose) para que a doença ocorra. Foi proposto que isto requer uma mudança nas condições fisiológicas do indivíduo (idade, alterações hormonais puberais, gravidez, etc.) ou alterações locais nas características da saliva (devido a disfunção glandular, má higiene oral, tabagismo, etc.). Todas estas alterações alteram o equilíbrio flora/hospedeiro, modificando a competitividade das bactérias no biofilme e seleccionando as espécies mais adaptadas ao novo ambiente1 . Na maioria dos casos, o indivíduo saudável é capaz de se adaptar às mudanças na flora sem doença.

A ruptura desse frágil equilíbrio leva à formação de patologias infecciosas odontogênicas extremamente frequentes, como cárie, gengivite ou periodontite.

Infecções odontogênicas

Essas são infecções que afetam as estruturas que formam o dente e o periodonto. São caracterizados pela sua natureza polimicrobiana. O uso da cultura como método diagnóstico dificultou a atribuição de uma etiologia específica a um ou vários microrganismos. O uso de técnicas de diagnóstico imunológico e molecular para a identificação de microrganismos, independente do cultivo (PCR, imunoensaio, DNA, etc.), desde os anos 90 tem permitido uma melhor compreensão da flora da cavidade oral, a associação de espécies na formação do biofilme e a relação de algumas bactérias subgengivais na origem da periodontite. A presença de uma maior densidade microbiológica na cavidade bucal doente do que numa cavidade saudável foi demonstrada, e a sua eliminação implica uma regressão ou o fim da doença.

Cários e pulpites

Cários é a destruição do esmalte dentário pela acidificação causada pela fermentação dos hidratos de carbono na dieta. A sua prevalência é muito elevada, até 90% em adultos. É inicialmente assintomático, até atingir tecidos dentários profundos – pulpite – causando dor intensa ao escovar os dentes, com alterações térmicas ou com açúcares na dieta.

Pericoronarite

Infecção da mucosa que cobre a coroa do dente parcialmente irrompido. É frequente na erupção do terceiro molar inferior, por volta dos 20-30 anos de idade.

Gingivite

Inflamação da gengiva devido ao acúmulo de placa dentária. Está limitada à gengiva sem afectar a estrutura de suporte do dente. Causa hemorragia ao escovar. É um processo frequente em adultos (50%) mas reversível.

Periodontite

Progressão da inflamação gengival (fig. 1) afetando as estruturas de suporte do dente. Inicialmente assintomática, sua progressão leva à destruição das estruturas que suportam o dente, perda do osso maxilar e, finalmente, à perda do dente. Afeta 30% dos adultos2,

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  Crônico ou adulto. Devido à sua evolução ao longo do tempo e não à sua impossibilidade de cura. Avança lentamente. Ocorre em pessoas saudáveis, embora fatores de risco como má higiene oral, estresse, tabagismo, etc.

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  Agressivo, rapidamente progressivo. Normalmente ocorre em adultos jovens e saudáveis. A agregação familiar tem sido descrita

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  Como uma manifestação de doença sistêmica.

Figure 1.

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>>Necrotismo periodontal

Encompassa as entidades anteriormente conhecidas como gengivite ulcerativa necrótica (NUG), periodontite ulcerativa necrótica (NUP) e estomatite necrotizante (NS). Eles diferem um do outro no grau de gravidade do envolvimento. Foi muito comum durante e imediatamente após a Segunda Guerra Mundial, tanto em populações civis como militares, mas sua prevalência em nosso meio é atualmente muito baixa e está associada ao HIV+3,

Característica:

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  GUN: infecção das gengivas, com ulceração dolorosa das papilas interdentais. Apresenta-se com halitose característica.

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  PUN: progressão da GUN afetando estruturas de fixação dentária, ligamento periodontal e osso alveolar.

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  PT: quando a necrose progride para abaixo da linha mucogingival e inclui a mucosa orofaríngea, lábio ou língua, resultando em osteite e fístula.

Mucosite peri-implantar ou “gengivite implantar”

É um processo reversível de inflamação da gengiva peri-implantar devido à acumulação de placa dentária. Pode ocorrer em até 50% dos implantes. A colonização bacteriana nos implantes segue o mesmo padrão que nos dentes, assim como a resposta da mucosa peri-implantar aos períodos iniciais e prolongados de exposição à placa bacteriana. Está associado ao sangramento na sondagem pelo dentista e tem um valor preditivo negativo para a progressão da doença. Sua ausência indica estabilidade dos tecidos periodontais.

Peri-implantite

Um processo inflamatório destrutivo (fig. 2) em torno de um implante osseointegrado levando à formação de uma bolsa peri-implantar e destruição do osso circundante, desencadeado pela formação de biofilme na superfície do implante. Ocorre em 16% dos implantes e 26% dos pacientes. Está associado à dor, inflamação e, por vezes, supuração. A hemorragia durante a sondagem pelo médico para medir a profundidade da bolsa peri-implantar é muito característica. Perda óssea peri-implantar é vista na radiografia.

Figure 2.

Peri-implantitis.

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Encessos periodontais

Infecção purulenta localizada nos tecidos periodontais. Podem ser causadas por necrose pulpar, infecções periodontais, pericoronarite, trauma ou cirurgia. Eles são uma causa frequente de consultas urgentes. Dependendo da sua origem, são classificados como2:

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  Abcesso gengival (fig. 3): doloroso, localizado na gengiva marginal e interdental, geralmente associado ao impacto de corpos estranhos.

  

  Figure 3.

  Bcesso gengival.

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  Bcesso periapical ou dentoaveolar: afecta os tecidos que envolvem a raiz dentária após o envolvimento da polpa causada pela cárie. Pode apresentar-se com exsudado purulento. Caracteriza-se por uma dor intensa e constante e uma percussão dolorosa do dente afectado. Característica é a sensação de um “dente longo” (o paciente refere que o dente cresceu).

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  Abcesso periodontal: ao atingir a parede gengival de uma bolsa periodontal profunda. Pode ser agudo ou crónico em curso. Pode ser assintomático se drenar espontaneamente.

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  Abcesso pericoronário: na mucosa que cobre um dente parcialmente irrompido.

Celulite ovontogênica

Afecção dos espaços cervicofaciais por extensão de um abscesso odontogênico, com mal-estar geral e febre. A apresentação clínica dependerá dos espaços afetados e envolve o encaminhamento para tratamento hospitalar.

Prevenção de infecções odontogênicas

Saúde oral é essencial para a saúde geral e qualidade de vida4. A maioria das infecções odontogênicas são amplamente evitáveis com boa higiene bucal e levando em consideração outros fatores listados abaixo.

Higiene dental

Higiene pobre é o principal fator de risco para doenças odontogênicas. Podemos controlar a progressão do biofilme através de procedimentos mecânicos como a escovação dentária, e por procedimentos químicos como a lavagem bucal.

A escovação diária remove correctamente 50% da placa bacteriana. Quando combinado com o fio dental, a placa é reduzida em até 70%. As escovas e irrigadores interproximais completam e melhoram a limpeza, já que as áreas interdentais representam 40% da superfície dental. Todas estas práticas diárias visam reduzir a carga bacteriana e evitar a sua progressão para a placa dentária calcificada, também conhecida como tártaro dentário5.

Tratamentos preventivos realizados por profissionais conseguem eliminar mais placa e tártaro. A aplicação de vernizes ou géis fluoretados na prevenção de cáries em adultos tem menos evidências do que em crianças e adolescentes. A aplicação de selantes dentários tem demonstrado prevenir cárie em até 80% das crianças e adolescentes.

O controle químico da placa usando fluoretos é a medida com maior evidência para prevenir tanto o aparecimento quanto a progressão da cárie.6

Clorexidina em baixas concentrações é indicada em pacientes com periodontite ou peri-implantite.

Tabaco

Fumar é o segundo maior fator de risco para doença periodontal. A nicotina promove a formação do biofilme e o subsequente desenvolvimento da doença periodontal. Está associada a menor sangramento gengival, devido à ação vasoconstritora da nicotina, o que dificulta o diagnóstico precoce7,

Diet

Devemos promover uma dieta que evite substâncias cariogênicas (açúcares) e depósitos interdentais favorecidos por dietas leves8.

Substâncias como o xilitol, um álcool açucarado natural, administrado na forma de xarope ou pastilha elástica, têm demonstrado eficácia clínica significativa na prevenção da cárie, como resultado da redução dos mecanismos de adesão bacteriana do biofilme8.

Drogas

Medicamentos que produzem uma diminuição na quantidade e qualidade da saliva, assim como aqueles que alteram a mucosa gengival (corticosteróides e AINEs, certos anti-hipertensivos, antiepilépticos, imunossupressores, contraceptivos orais, etc.) devem ser levados em conta.), dificultando a higiene e facilitando a doença periodontal.

Bifosfonatos9,10 e drogas antiplaquetárias podem desencadear efeitos adversos graves após extrações ou técnicas dentárias invasivas.

Malposições dentárias

Dentes naturais e próteses dentárias. Eles dificultam a higiene adequada.

Bruxismo

Promotores aceleraram o desgaste do esmalte dentário, o que enfraquece o dente. Nenhuma relação foi encontrada com periodontite ou com a sobrevivência dos implantes osseointegrados.11

Gravidez

As alterações fisiológicas e hormonais que ocorrem durante a gravidez contribuem para a gengivite e periodontite. Há alterações na composição da saliva e pode ocorrer xerostomia. A gengivite é mais frequente no segundo e terceiro trimestres, mas desaparece após o parto12. Associado à gengivite, pode aparecer um tumor benigno de crescimento rápido, que também desaparece após o parto. Hiperemese gravidarum expõe o esmalte dentário a maior erosão. As ingestações mais frequentes devem ser seguidas de higiene oral adequada.

Doenças sistêmicas

Existe evidência de uma relação entre algumas doenças sistêmicas e a periodontite, sendo a periodontite considerada uma manifestação de certas patologias sistêmicas, incluindo as leucemias e a síndrome de Down.

Doenças crônicas

Existem algumas evidências de uma relação entre infecções odontogênicas e certas doenças crônicas3: doenças imunológicas, alergias alimentares, doença de Alzheimer, síndrome metabólica, aterosclerose e certas doenças cardiovasculares. Parece haver um consenso de que não há uma forma especial de periodontite em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1), mas que o DM1 atua como fator modificador da doença periodontal, especialmente quando coexiste com um controle metabólico deficiente. A evolução e as complicações dos implantes em DM1 bem controlada são semelhantes às dos indivíduos saudáveis.

Base familiar e genética

É considerada base científica suficiente para a presença de fatores genéticos e a ocorrência de periodontite agressiva, mas não para a periodontite crônica.

Tratamento da infecção odontogênica

Vimos que hoje é necessária uma nova abordagem no tratamento das infecções odontogênicas com predomínio de medidas físicas ou químicas que previnam a formação, reduzam ou eliminem o biofilme dentário ou a placa bacteriana tanto dos dentes naturais quanto dos implantes, além do tratamento atual com antibióticos.

Lavagens bucais

São indicadas para gengivite e periodontite por um curto período de tempo13. As lavagens bucais com clorexidina são a primeira escolha (têm a melhor evidência e não foram encontradas diferenças em termos de eficácia com as diferentes concentrações comercializadas), e as lavagens bucais com óleo essencial são a alternativa. Os que contêm flúor são indicados para prevenir cáries e evitar sua progressão.

Bióticos sistêmicos

São a terceira causa do consumo de antibióticos na Espanha, respondendo por 10% das prescrições de antibióticos14.

Correntemente, o seu uso como terapia adjuvante ao tratamento dentário só é indicado quando o risco de disseminação microbiológica regional, distante ou sistêmica é significativo (celulite/flemões, linfadenopatia regional, inflamação difusa que afeta o estado geral e febre) e em pacientes imunocomprometidos15,

Não há critérios sólidos estabelecidos sobre os antimicrobianos a serem usados e as recomendações vêm de consenso de especialistas16,17. A escolha do antimicrobiano deve ter como objectivo restaurar o equilíbrio ecológico da cavidade oral e minimizar o aparecimento de estirpes resistentes. Atualmente o antibiótico de escolha em nosso ambiente é amoxicilina.

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  Não devem nunca ser o único tratamento e não são eficazes no tratamento de dores dentais.

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  A decisão não deve ser qual antibiótico usar, mas se a antibioterapia é apropriada (tabelas 1 e 2).

  Tabela 1.

  Gestão de infecções odontogénicas que não requerem antibioterapia

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  Infecção	Gestão	Tratamento pelo dentista
  Cários	Bom higiene com escovagem adequada	Fluoreto óptico em pacientes com produção reduzida de saliva
  	Fluoretos (para prevenção e para evitar a progressão): – Em pasta de dentes – Lavagens bucais uma vez ao dia	Odontologia conservadora: – Enchimento
  	Diminuição da ingestão de açúcares simples
  Pulpite	Analgesia	Endodontia ou, se essencial, extracção do dente
  Gingivite	Bom higiene com escovagem e fio dental apropriado	Higiene profunda por especialista para remover placa bacteriana calcificada gengival
  	Analgesia
  	Revestimento com Clorhexidina colutório se a dor impede uma higiene completa
  Peridontite crónica ou periodontite adulta25	Bom higiene com escovagem e fio dental adequado	Remoção da placa bacteriana calcificada e aplainamento radicular para remover depósitos sub e supragengivais	Depósitos sub e supragivais	Suavização da raiz dos dentes para remover depósitos sub e supragingival
  	Analgesia
  	Resaguamento com clorhexidina de lavagem bucal se a dor impedir uma higiene completa
  Mucosite peri-implantar26	Higiene dentária	Remoção da placa bacteriana calcificada e aplainamento das raízes dos implantes para remoção de depósitos sub e supra-gengivais
  	Analgesia
  	Rugas anti-sépticas e irrigadores
  Periimplantite2	Higiene dentária com suporte de dispositivos (irrigadores, escovas interdentais, etc.)	Higiene dentária
  	Periimplantite2	Higiene dentária com suporte de dispositivos (irrigadores, escovas interdentais, etc.) escovas interdentais, etc.) e lavagens bucais com clorexidina	Remoção da placa bacteriana calcificada e alisamento da raiz do implante para remover depósitos sub e supra-gengival
  Analgesia

  Esteja sempre alerta para a detecção precoce de sintomas e sinais de propagação local, regional ou sistémica.

  >Tabela 2.

  Infecções dentogénicas que requerem antibioticoterapia

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  Infecção	Antibioterapia	Tratamento dentário
  Abcesso periodontal27	Não indicado:	O risco de bacteremia é reduzido pela aspiração do conteúdo antes do desbridamento e drenagem
  	– Em localizado
  	– Em descomplicado
  	Indicado:
  	– Se apresentar febre e/ou inchaço intraoral
  	– Em pacientes imunocomprometidos
  	Antibióticos de primeira escolha:
  	Amoxicilina 500 mg/8 h/5 dias
  	ou
  	Metronidazol 250 mg/8 h/5 dias
  Pericoronarite	Antibiótico de primeira escolha:	Debridamento e, se necessário, remoção dos dentes
  	Amoxicilina 500 mg/8 h/5 dias
  Perontite progressiva28	Amoxicilina 500 mg/8 h/8 dias	Remoção da placa bacteriana calcificada e aplainamento radicular para remoção de depósitos sub e supragengivais	Remoção da placa bacteriana calcificada e aplainamento radicular para remoção de depósitos sub e supragivais	Remoção da placa bacteriana calcificada e aplainamento radicular para remoção de depósitos sub depósitos sub e supragingival
  	Associação do metronidazol (250 mg/8 h) com amoxicilina (500 mg/8 h) durante 8 dias

  A escolha do segundo é a clindamicina (activa contra organismos gram-positivos aeróbicos e anaeróbicos, mas requer uma estreita monitorização devido à sua associação com colite pseudomembranosa) e claritromicina (activa contra estirpes produtoras de beta-lactamas) naquelas alérgicas aos beta-lactâmicos.

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  Recomendamos regimes mais curtos18,19, uma vez que se revelaram úteis em outras infecções que tratamos nos cuidados primários, tais como infecções respiratórias e urinárias. Não há evidências de que a continuação da terapia antibiótica quando os sintomas tiverem resolvido contribua para a redução da resistência aos antibióticos. Contudo, devemos personalizar o tratamento e prolongá-lo por três dias se os sintomas não melhorarem.

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  Quando há falha terapêutica apesar da antibioterapia, recomendamos, como primeiro passo, reavaliar o diagnóstico em vez de alterar o antibiótico, evitando o seu uso indiscriminado e o aumento da resistência bacteriana.

Muitos aspectos permanecem por investigar: qual a dose ideal, qual a duração do tratamento, quem se beneficiará da antibioterapia, em que momento do desbridamento devem ser administrados os antibióticos para obter os melhores resultados, etc., etc, etc.

No envolvimento apical, a descompressão e drenagem pelo especialista é geralmente curativa, com alívio sintomático, e se for limitada apenas ao dente, a antibioterapia não é necessária. A exodontia é indicada quando não há possibilidade de tratamento dentário conservador.

Começam a ser publicados estudos que mostram algum benefício em combinar a antibioterapia sistêmica com o tratamento dentário na periodontite crônica, embora nenhum deles tenha reduzido o número de dentes perdidos20,

As tabelas 1 e 2 mostram as recomendações para o tratamento antibiótico. A duração recomendada do tratamento antimicrobiano é de 5 dias ou prolongada por 3 dias após o desaparecimento dos sinais clínicos.

Finalmente, os critérios para encaminhamento hospitalar são mostrados na tabela 3.

Tabela 3.

Critérios de referência hospitalar

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Pauer doentes imunocomprometidos: desordens endócrinas, como no diabetes mellitus mal controlado, desordens nutricionais como no alcoolismo, desordens hematológicas como na leucemia, doenças gerais e/ou devido a tratamentos envolvendo imunocomprometimento e HIV, e/ou com alto risco de progressão de envolvimento para os espaços aponeuroticos do pescoço e tecidos circundantes

> Sinais e sintomas de progressão da infecção para espaços parafaríngeos

– Celulite rapidamente progressiva (flegmão)

– Celulite rapidamente progressiva (flegmão)

– Celulite rapidamente progressiva (flegmão) rapidamente progressiva

– Estado geral com febre alta

>- Trismo intenso29 (distância interincisiva entre o incisivo superior e inferior do maxilar 10mm)

– Dificuldade respiratória, engolir ou fonatório