Membrana Amniótica usa em Oftalmologia

Setembro 2017

Membrana Amniótica consiste numa combinação de tecido e células, que quando usada como penso biológico, ajuda a cicatrização da ferida, actuando como base para o crescimento de tecido mole. As células biologicamente activas nas camadas epiteliais e estromais do âmnio fornecem factores de crescimento e citocinas com propriedades anti-inflamatórias, anti-bacterianas, anti-imunogénicas e anti-fibróticas1.

As membranas placentárias humanas foram utilizadas pela primeira vez no início do século XIX como substituto cutâneo. Estes procedimentos incluíam as membranas amnióticas e coriônicas. A membrana amniótica foi usada pela primeira vez sozinha em oftalmologia em 1940, quando De Rotth a sugeriu para o uso no tratamento de uma ferida de queimadura ocular.2 O tratamento foi bem sucedido, mas o uso da membrana amniótica então saiu em favor até o início dos anos 90, quando melhores técnicas de processamento e armazenamento foram desenvolvidas.

Nos últimos 25 anos, literalmente milhares de procedimentos cirúrgicos oculares usaram membranas amnióticas para tratar vários distúrbios oculares e mais de 700 artigos revisados por pares foram publicados. A membrana amniótica também tem sido usada em vários procedimentos cirúrgicos reconstrutivos como curativo biológico. Esses procedimentos incluem: curativos biológicos para queimaduras e úlceras diabéticas e venosas não cicatrizantes, reparação de hérnia abdominal, fechamento do pericárdio e como barreira à prevenção de aderências cirúrgicas.3,4

Anatomia e Fisiologia da Membrana Amniótica

No útero, a membrana amniótica se desenvolve a partir do tecido extra-embrionário incluindo os componentes fetal e materno que são mantidos juntos pelas vilosidades coriônicas. O componente fetal consiste das membranas fetal amniótica e coriônica, que separa o feto do endométrio4. A membrana amniótica (AM) é a camada mais interna das membranas fetais da placenta. É avascular e tem uma camada epitelial com uma camada sub-adjacente do estroma avascular5,6.

A membrana amniótica é uma das membranas mais espessas do corpo humano. A ilustração adjacente4 mostra uma secção transversal da membrana amniótica humana indicando as características bioquímicas das suas cinco camadas7:

1. camada de epitélio cuboidal;
2. membrana de porão;
3. camada compacta;
4. camada de fibroblastos; e
5. camada intermédia (esponjosa).

Como a Membrana Amniótica influencia a cicatrização

A membrana basal da membrana amniótica é uma camada fina composta de fibras reticulares, aderente ao epitélio amniótico, enquanto a camada compacta adjacente é mais densa e desprovida de células que consistem numa rede reticular complexa.3,4 Tem baixo potencial imunogênico e contém fatores bioativos que demonstraram ser benéficos no tratamento de feridas, tais como: colágeno, fatores bioativos da adesão celular (fibronectina, lamininas, proteoglicanos e glicosaminoglicanos) e fatores de crescimento.3,7

Benefícios terapêuticos que podem ser derivados dos factores biológicos e citocinas nas membranas amnióticas:

• Efeitos anti-inflamatórios – A membrana amniótica suprime as citocinas pró-inflamatórias.
• Anti-microbiano – A membrana amniótica serve como uma barreira física contra o ambiente externo, com estreita aderência da membrana à superfície da ferida, assim como produz citoquinas antimicrobianas.
• Actividade anti-cicatrizante e antiadesiva – A membrana amniótica reduz a actividade protease através da secreção de TIMP’s (inibidores teciduais das metaloproteinases) e, por isso, tem um efeito anti-fibrótico. Existe também uma regulação para baixo do TGF-ß que é responsável pela activação dos fibroblastos e impede a aderência de superfícies lesadas umas às outras.
• Não imunogénico e baixa antigenicidade – O amnião tem baixa expressão dos antigénios de histocompatibilidade (HLA Classe II) A, B, C DR ou beta2 microglobulina, pelo que pode ser utilizado como penso alogénico sem qualquer problema.
• Propriedades analgésicas – Há alívio rápido da dor devido à cobertura eficiente das terminações nervosas.
• Anti-angiogénico – Previne a formação de novos vasos sanguíneos.
• Contém colagénio dos tipos IV, V e VII – Estes promovem diferenciação celular e adesão.
• Promoção da epitelização – A membrana basal é um bom substrato para a migração celular e a manutenção da polaridade epitelial das células. Juntamente com a expressão de fatores de crescimento como KGF, b-FGF, HGF e TGF-ß, há promoção da epitelização, proliferação celular e diferenciação.

Em resumo, o mecanismo de ação da membrana amniótica depende de suas altas concentrações de citocinas e fatores de crescimento. O uso da membrana amniótica para cobrir áreas inflamadas ou expostas influencia favoravelmente o processo de cicatrização da ferida, bem como reduz os níveis de dor e desconforto do paciente.3

O aspecto pragmático do uso da membrana amniótica espessa é que ela se adapta facilmente à superfície da ferida e pode ser colada ou suturada à superfície da ferida. A membrana é hidrofílica e absorve naturalmente os fluidos circundantes. Como parte do processo de cicatrização, a membrana amniótica reabsorve-se na ferida.

Membrana Amniótica Aplicações para Cirurgia Ocular

Membrana amniótica é amplamente utilizada em cirurgia ocular como um penso biológico para curar ou substituir o tecido ocular danificado. É fina, leve, elástica e quase transparente, tornando-a adequada para uso na superfície do olho. Pode ser suturada ou colada no local com cola de tecido. A membrana amniótica é usada para tratar queimaduras químicas, úlceras da córnea ou conjuntiva, doenças que causam ulcerações devastadoras e durante procedimentos cirúrgicos onde o tecido ocular tem que ser excisado.

Os exemplos abaixo mostram três aplicações em oftalmologia onde a membrana amniótica é usada com sucesso.

Exemplo 1: Síndrome de Steven Johnson

Esta é uma doença rara, aguda e bolhosa da pele e das mucosas causada por uma reacção imunitária desencadeada por drogas ou infecções. O quadro clínico é semelhante às queimaduras de espessura parcial e o envolvimento dos olhos é muito comum. A membrana amniótica é usada com sucesso para acelerar a cura e aliviar a dor.

Exemplo 1 Figura: Transplante de membrana amniótica (AM) utilizando uma única folha de 5 x10 cm. (A) Criação de anel de simbolfone com tubo intravenoso. (B) Colocação de AM sobre a pálpebra superior. (C) Ancoragem de AM usando suturas de colchão de polipropileno 6-0 e reforços. (D) Desdobramento de AM sobre a superfície ocular. (E) Colocação do anel de simbolfonia feito sob medida nas fornices. O anel já está empurrado para o fórnix superior e está sendo suavemente depositado no fórnix inferior. (F) Ancoragem de AM à pálpebra inferior.

Foto retirado de: Ma K N , Thanos A, Chodosh J, Shah A S, Mantagos I S; Uma Nova Técnica para Transplante de Membrana Amniótica em pacientes com Síndrome de Stevens-Johnson Aguda; A Superfície Ocular, 2016; 14(1):31-36.

Exemplo 2: Perfurações da córnea e úlceras

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Essas são curadas de forma eficaz e rápida usando a membrana amniótica como curativo biológico para preencher a cavidade.

Exemplo 2 Figura: Passos cirúrgicos para a cirurgia de perfuração da córnea. Para uma úlcera menor e perfuração com uma borda abrupta, um rolo de membrana amniótica (AM) é empurrado para a perfuração e fixado com fixação de pontos cruzados, como mostrado na imagem superior.

Para a perfuração maior na imagem do meio, primeiro, AM foi dobrado em um rolo e plugado na perfuração. Segundo, um bico de AM foi coberto pelo rolo e úlcera com o lado epitelial para cima e fixado com suturas de nylon 10-0. Terceiro, 0,3mL de 20% C3F8 (perfluoropropano) foi injetado na câmara anterior. Finalmente, um pedaço maior de AM foi aplicado sobre toda a córnea como remendo temporário e ancorado com 2 voltas correndo suturas de nylon 10-0 no limbo corneano e episclera perilimbal.

O esquema na imagem inferior ilustra a colocação do rolo de membrana amniótica, a membrana amniótica do bocal, e o grande pedaço de membrana amniótica que é aplicado sobre toda a córnea.

Fotos tiradas de: Fan J, Wang M, Zhong F; Melhoria do Método da Membrana Amniótica para o Tratamento da Perfuração Corneana; BioMed Research International; 2016; Artigo ID 1693815.

Exemplo 3: Cirurgia do Pterígio

Membrana amniótica é usada com sucesso neste procedimento que é comumente realizado. O pterígio é um crescimento benigno na conjuntiva do olho, geralmente na área mais próxima do nariz. Estes crescimentos podem causar irritação no olho e necessitam de ser removidos cirurgicamente. O déficit deixado após a remoção é curado com sucesso com colocações de membrana amniótica, como visto abaixo.

Exemplo 3 Figura: Procedimentos cirúrgicos de enxerto de membrana amniótica multi-camada. (a) O defeito escleral nu foi medido com paquímetro após a excisão do pterígio. (b) A membrana amniótica foi marcada com violeta de genciana para garantir que um enxerto de tamanho adequado, que cobriria a área do defeito, fosse obtido. A membrana foi colocada sobre a córnea com o lado epitelial/de porão no topo. (c) A membrana foi deslizada sobre o leito escleral e as bordas foram “beliscadas” junto com a conjuntiva receptora usando uma pinça lisa. (d) A estabilidade da membrana foi verificada com uma esponja de celulose.

Fotos retiradas de: Fahmy RM; Ressecção Pterigiótica com Enxerto de Membrana Amniótica num Paciente com Xeroderma Pigmentosum; Austin J Clin Ophthalmol; 2016 Vol 3 (2); ISSN : 2381-9162

Em resumo, a membrana amniótica demonstrou ser um curativo biológico ideal em oftalmologia e está sendo usada em todo o mundo. Suas propriedades são ideais para promover a cura e proporcionar conforto ao paciente.

Dr. Yvonne Holt é a Diretora Médica da Next Biosciences, uma empresa sul-africana de biotecnologia que combina medicina, ciência e tecnologia para criar produtos e serviços inovadores, capacitando as pessoas a investir e tomar posse pessoal de sua saúde futura. A Next Biosciences concentra-se principalmente na pré-concepção de mercados pós-parto especializados em bancos de células-tronco recém-nascidas, testes genéticos, bem como triagem de recém-nascidos. A Next Biosciences também tem uma divisão de biologia que desenvolve produtos terapêuticos fabricados a partir de membranas placentárias – AmnioMatrix usada em cirurgia oftalmológica, e soro do cordão umbilical – OptiSerum gotas para os olhos. O Dr. Holt é formado pela Universidade Wits como médico e tem diploma em Pediatria e Medicina Transfusional. O Dr. Holt está disponível para responder a perguntas em [email protected]

1. Perepelkin N, Hayward K, Mokeona T et al.; Cryopreserved amniotic membrane as aloenxerto de transplante: viability and post-transplant outcome; Cell and Tissue Banking 2016; 17(1):39-50.
2. Rahman I, Said DG, Maharajan VS, Dua HS. Membrana amniótica em oftalmologia: indicações e limitações. Olho. 2009; 23(10):1954-61.
3. Dua HS, Gomes JA., Rei AJ, Maharajan VS. A membrana amniótica em oftalmologia. Levantamento da oftalmologia. 2004; 49(1):51-77.
4. Niknejad H, Peirovi H, Jorjani M, Ahmadiani A, Ghanavi J, Seifalian AM. Propriedades da membrana amniótica para uso potencial na engenharia de tecidos. Células e Matérias-primas Europeias. 2008; 15:88-99.
5. Tyszkiewicz JT, Uhrynowska-Tyszkiewicz IA, Kaminski A, Dziedzic-Goclawska A. Aloenxertos de amniões preparados no Banco Central de Tecidos em Varsóvia. Anais de transplante: trimestral da Sociedade Polaca de Transplante. 1999; 4(3-4):85.
6. Bourne G. The Fœtal Membranes. A Review of the Anatomy of Normal Amnion and Chorion and Some Aspects of Their Function. Postgrad Med J. 1962; 38(438):193-201.
7. Jiang A, Li C, Gao Y, Zhang M, Hu J, Kuang W, et al. Efeito inibitório in vivo e in vitro da extração amniótica sobre a neovascularização. Córnea. 2006; 25:S36-S40.