Miomectomia abdominal: Considerações sobre a paciente e a técnica cirúrgica
CASE Mulher com fibróides procura alternativa à histerectomia
Uma mulher de 42 anos (G2P2) apresenta-se ao consultório para avaliação de hemorragia menstrual intensa e de fibróides uterinos conhecidos. O exame físico revela um útero de 16 semanas e a ultra-sonografia mostra pelo menos 6 fibróides, 2 dos quais colidem com a cavidade uterina. Ela não quer ter mais filhos, mas deseja evitar uma histerectomia.
Miomectomia abdominal: Uma boa opção para muitas mulheres
Abdominal myomectomy is an underutilized procedure. Com fibroides como indicação para cirurgia, 197.000 histerectomias foram realizadas nos Estados Unidos em 2010, em comparação com aproximadamente 40.000 miomectomias.1,2 Além disso, as taxas de miomectomia laparoscópica e abdominal diminuíram após o controverso aviso de morcelação emitido pela US Food and Drug Administration.3
As diferenças nas taxas de histerectomia e miomectomia podem ser explicadas pelos muitos mitos atribuídos à miomectomia. Tais mitos incluem a crença de que a miomectomia, quando comparada à histerectomia, está associada a maior risco de lesão visceral, maior perda de sangue, má cicatrização uterina e alto risco de recorrência de fibroides, e que é improvável que a miomectomia melhore os sintomas do paciente.
Estudos mostram, no entanto, que essas crenças estão erradas. O risco de precisar de tratamento para o crescimento de nova fibrose após a miomectomia é baixo.4 A histerectomia, comparada com a miomectomia para útero de tamanho semelhante, na verdade está associada a um maior risco de lesão do intestino, bexiga e ureteres e a um maior risco de hemorragia operatória. Além disso, a histerectomia (sem ooforectomia) pode estar associada à menopausa precoce em aproximadamente 10% das mulheres, enquanto a miomectomia não altera os hormônios ovarianos. (Ver “7 Myomectomy myths debunked”, que apareceu na edição de fevereiro de 2017 do OBG Management). Outro mito desmascarado: Os fibróides não “degeneram” em leiomiossarcomas, e o risco de leiomiossarcoma em mulheres pré-menopausadas com presumíveis fibróides uterinos é extremamente baixo.5,6
Para mulheres que têm problemas médicos graves (anemia grave, obstrução ureteral) devido a fibróides uterinos, a cirurgia geralmente é necessária. Além disso, as mulheres podem solicitar cirurgia para problemas de qualidade de vida associados à fibrose, como sangramento menstrual intenso, infertilidade, pressão pélvica, frequência urinária ou incontinência. Em um estudo prospectivo, os autores descobriram que quando as mulheres foram avaliadas seis meses após terem sido submetidas à miomectomia, 75% relataram uma diminuição significativa dos sintomas incômodos.7
Miomectomia pode ser considerada mesmo para mulheres com grandes fibróides uterinos que desejam conservação uterina. Em uma revisão sistemática da morbidade perioperatória associada à miomectomia abdominal em comparação à histerectomia abdominal para fibróides, que incluiu 1.520 mulheres com tamanho uterino até 16 a 18 semanas, não foi encontrada diferença nas principais taxas de morbidade.8 Os investigadores que estudaram 91 mulheres com tamanho uterino variando de 16 a 36 semanas que foram submetidas a miomectomia abdominal relataram 1 lesão intestinal, 1 lesão vesical e 1 reoperação por obstrução intestinal; nenhuma mulher teve conversão para histerectomia.9
Desde que o treinamento de residência ObGin enfatiza as técnicas de histerectomia, muitas residentes recebem apenas exposição limitada aos procedimentos de miomectomia. Uma maior exposição e conforto com a técnica cirúrgica de miomectomia encorajaria mais ginecologistas a oferecer esta opção às suas pacientes que desejam a conservação uterina, incluindo aquelas que não desejam a futura procriação.
As técnicas de miomectomia são essenciais na avaliação pré-operatória
Para mulheres com sintomas relacionados a fibroides que desejam cirurgia com preservação uterina, a determinação da abordagem da miomectomia (abdominal, laparoscópica/robótica, histeroscópica) depende da avaliação precisa do tamanho, número e posição dos fibróides. Se a miomectomia abdominal for planejada devido ao tamanho uterino, à presença de inúmeros fibróides ou à escolha do paciente, a ultrassonografia transvaginal/transabdominal geralmente é adequada para antecipar o que será encontrado durante a cirurgia. A ultrassonografia está prontamente disponível e é a técnica de imagem menos dispendiosa que pode ajudar a diferenciar os fibróides de outras patologias pélvicas. Embora pequenos fibróides possam não ser vistos na ultrassonografia, eles podem ser palpados e removidos no momento da cirurgia aberta.
Se os fibróides submucosos precisarem ser melhor definidos, a ultrassonografia de infusão salina pode ser realizada. Entretanto, se a miomectomia laparoscópica/robótica (que impede a palpação precisa durante a cirurgia) estiver sendo considerada, a ressonância magnética (RM) permite a melhor avaliação do tamanho, número e posição dos fibróides.10 Quando a adenomose é considerada no diagnóstico diferencial, a RM é uma forma precisa de determinar sua presença e ajuda no planejamento do melhor procedimento cirúrgico e abordagem.
Anemia correta antes da cirurgia
As mulheres com fibroides podem ter anemia que requer correção antes da cirurgia para reduzir a necessidade de transfusão de sangue intra ou pós-operatória. A anemia por deficiência de ferro ligeira pode ser tratada antes da cirurgia com ferro elementar oral 150 a 200 mg por dia. A vitamina C 1.000 mg por dia ajuda a aumentar a absorção de ferro pelo intestino. Três semanas de tratamento com ferro oral pode aumentar a concentração de hemoglobina em 2 g/dL.
Para anemia mais grave ou correção rápida de anemia, infusões de sacarose de ferro intravenosas (IV), 200 mg infundidos em 2 horas e administrados 3 vezes por semana durante 3 semanas, podem aumentar a hemoglobina em 3 g/dL.11 Em nossa prática de ObGinecologia, os hematologistas administram infusões de ferro.
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