Miotomia Endoscópica Peroral em um Paciente com Acalasia Cardia com Miotomia de Prior Heller

Abstract

Achalasia cardia é um distúrbio do plexo esofágico mioentérico caracterizado pela ausência ou incompleto de relaxamento esofágico inferior e aperistalse esofágica; a miotomia de Heller é o principal tratamento de escolha devido a uma menor taxa de falhas. Recentemente, a miotomia endoscópica peroral (POEM) tem sido relatada como um tratamento alternativo para a acalasia devido a sintomas persistentes após a miotomia de Heller. Um homem indiano, de 18 anos de idade, foi internado no hospital devido a disfagia que tinha começado há mais de 3 anos. Ele também se queixou de regurgitação ocasional e dor retroesternal com Eckardt escore 6. A miotomia de Heller foi realizada há 2 anos. A andorinha de bário mostrou acalasia cardiaca e a endoscopia gastrointestinal superior encontrou resíduos líquidos e resistência na junção gastroesofágica. A manometria esofágica é concluída como achalasia cardiaca tipo II com uma pressão mediana de relaxamento integrado (IRP) de 25,6 mm Hg. Ele foi submetido a POEM; com a ajuda de um túnel submucoso, uma extensão de até 1 cm além da junção gastroesofágica poderia ser alcançada com uma orientação posterior de miotomia. Não houve eventos adversos após o procedimento de POEM. Ele foi tratado com uma dieta suave durante 10 dias e outros tratamentos de suporte. Após o POEM, a deglutição de bário mostrou uma melhora significativa e a manometria esofágica mostrou que a pressão esofágica basal inferior estava normal com completo relaxamento na deglutição e PEI mediana normal. O escore de Eckardt pós-procedimento foi 0. Relatamos um paciente com acalasia que recebeu POEM após miotomia de Heller sem sucesso e mostrou melhora clínica.

© 2020 O(s) autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basiléia

Introdução

Achalasia cardia é um distúrbio neurodegenerativo do plexo esofágico mioentérico caracterizado pela ausência ou incompleto de relaxamento esofágico inferior e aperistaltismo esofágico, resultando em sintomas como disfagia, regurgitação e dor torácica.

Na acalasia, o procedimento diagnóstico é a realização de esofagograma de bário que está mostrando um sinal patognomônico de “bico de ave” no esôfago distal, enquanto a endoscopia gastrointestinal superior está mostrando uma estreita junção gastroesofágica. A manometria esofágica é o padrão ouro no diagnóstico de acalasia e manometria de alta resolução com topografia de pressão esofágica que pode aumentar a especificidade e sensibilidade. A manometria de alta resolução pode dividir a acalasia em três subtipos . O tipo I é caracterizado pela perda de contratilidade muscular lisa no corpo esofágico e pela ausência de pressurização esofágica compartimentada, enquanto na acalasia tipo II, a excitação muscular circular é suficiente e a contração muscular longitudinal é preservada, resultando em períodos de pressurização ou compressão compartimentada do esôfago. Assim, apresenta boa resposta ao tratamento pela redução da pressão do esfíncter esofágico inferior. A última e menos frequente acalasia tipo (tipo III) mostra uma contração espástica do esôfago distal que aparece em 20% das andorinhas .

O tratamento da acalasia inclui manejo médico, dilatação pneumática por balão, injeção de toxina botulínica, esofagectomia e miotomia laparoscópica de Heller. A dilatação pneumática por balão é útil para pacientes dos tipos I e II, enquanto a miotomia de Heller com fundoplicação parcial é eficaz para a acalasia dos tipos II e III. Embora a dilatação por balão tenha a mesma eficácia para o resultado primário, a menor taxa de falha da miotomia de Heller faz dela o tratamento de escolha com um baixo risco cirúrgico para o paciente. Recentemente, a miotomia endoscópica peroral (POEM) tornou-se o tratamento alternativo preferido, devido à sua técnica minimamente invasiva. As taxas de eficácia a curto prazo da POEM são semelhantes às da miotomia de Heller e a taxa de resposta foi superior a 90%. Além disso, também apresentou excelente controle dos sintomas durante um período de 3 anos em todos os 3 tipos de acalasia, como relatado anteriormente no estudo de coorte. A POEM não só esteve associada a uma menor duração da operação, tempo de internação e recuperação, como também a menor perda de sangue, dor pós-operatória e uso de analgésicos. O POEM também foi considerado seguro e eficaz em pacientes com sintomas persistentes após a miotomia de Heller, embora a taxa de sucesso clínico tenha sido menor em pacientes sem miotomia prévia de Heller (81 vs. 94%, respectivamente) . Relatamos o caso de um paciente com acalasia que recebeu POEM após a miotomia de Heller sem sucesso.

Case Report

Um homem indiano de 18 anos de idade foi internado no hospital devido a disfagia que tinha começado há mais de 3 anos. Ele também se queixou de regurgitação ocasional e dor retroesternal. Não foi detectada nenhuma perda de peso. Há dois anos, foi realizada a miotomia laparoscópica de Heller. Ao exame físico, o paciente não estava pálido, não foi encontrado edema de icterícia e pedal. O tórax estava normal, o abdómen estava mole, sem sensibilidade, e não havia ascite. O escore de Eckardt pré-procedimento foi de 6,

A sua investigação sanguínea de rotina mostrou hemograma normal. O teste de função hepática e renal, eletrólitos séricos, glicemia e teste de coagulação estavam todos normais. Hormônio estimulante da tireóide, proteína C reativa e taxa de sedimentação de eritrócitos estavam normais. Hepatite e síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) marcadores virais foram negativos.

A radiografia mostrou parênquima pulmonar bilateral e o exame cardíaco parecia normal. A esofagografia de bário foi realizada 1, 2 e 5 minutos após a ingestão da solução mostrou um aspecto de “bico de ave” com o corpo esofágico dilatado (Fig. 1). A endoscopia gastrointestinal superior mostrou esôfago com resíduo líquido e resistência na junção gastroesofágica sugestiva de acalasia cardiaca. A manometria esofágica mostrou que a pressão esofágica basal inferior estava normal, com relaxamento incompleto na deglutição. Em andorinhas úmidas de 5 ml, a onda peristáltica esofágica normal estava ausente com pressurização panesofágica em >20% das andorinhas. A pressão mediana de relaxamento integrada (PEI) foi superior a 15 mm Hg. A manometria esofágica foi concluída como achalasia cardiaca tipo II após miotomia de Heller com PII mediana de 25,6 mm Hg (Fig. 2). Foi diagnosticada acalasia tipo II.

Após a liberação do cardiologista e do pneumologista, foi submetido ao POEM. O paciente foi intubado em posição supina. A junção gastroesofágica estava a 45 cm. Uma incisão vertical da mucosa foi feita posteriormente na posição das 5 horas (Fig. 3). Após injeção de soro fisiológico submucoso a 35 cm com faca de agulha e faca TI, a dissecção submucosa foi realizada com uma faca de ponta triangular (Olympus, Tóquio, Japão) com um modo de coagulação por spray. Com a ajuda de um túnel submucoso, foi possível alcançar uma extensão de até 1 cm além da junção gastroesofágica. A miotomia foi realizada com orientação posterior com uma faca de ponta triangular (modo de coagulação do spray, gerador eletrocirúrgico ERBE ICC 300, ERBE) estendendo-se de 37 cm até 2 cm além da junção gastroesofágica. A incisão mucosa foi fechada com hemoclips.

Foi tratada com uma dieta suave durante 10 dias seguida de uma dieta normal, inibidor da bomba de prótons, pró-cinético e outros tratamentos de suporte. Após o POEM, a deglutição de bário mostrou uma melhora significativa. As alterações do esofagograma de bário antes e depois do POEM podem ser vistas na Figura 1. Ele foi capaz de tolerar líquidos orais no segundo dia e uma dieta suave no terceiro dia após o procedimento. Ele estava recebendo alta em condição estável. A natureza das doenças subjacentes, o prognóstico a longo prazo e as complicações foram explicados em detalhes ao paciente e seus acompanhantes.

Após 1 mês, foi realizada a manometria reesofágica. Mostrou que a pressão esofágica basal inferior era normal com completo relaxamento na deglutição. Em andorinhas úmidas de 5 ml, a onda peristáltica esofágica normal estava ausente. A PII mediana foi de 10,3 mm Hg (normal) e o escore Eckardt pós-procedimento foi de 0,

Discussão

Nós relatamos um paciente com acalasia que havia sido submetido à miotomia de Heller sem sucesso. Após o procedimento POEM, seus sintomas foram reduzidos e ele tinha uma pontuação normal de IRP e Eckardt. Há várias razões para a recorrência dos sintomas de acalasia após a miotomia de Heller, incluindo miotomia inadequada (53%), falha na fundoplicação (26%), fibrose extensa (19%) e restrição da mucosa (2%). Aparência de fibrose na cicatrização ou divisão incompleta da fibra muscular no local distal da miotomia, criando uma zona residual de alta pressão que pode ser a razão para a miotomia inadequada. Assim, sugere-se que o tamanho da miotomia de Heller não deve ser inferior a 4 cm no esôfago. No estômago, o tamanho da miotomia deve ser superior a 1 cm, mas inferior a 2 cm para lidar com o refluxo. O procedimento POEM consiste em fazer um túnel submucoso de 10 cm proximal à junção gastroesofágica do esôfago e uma miotomia das camadas musculares circulares de aproximadamente 2 cm dentro da cárdia. O tamanho da miotomia mais longa é freqüentemente necessário no esôfago difuso do martelo pneumático do esôfago e na acalasia tipo III .

Dilatação pneumática por balão é uma das opções em caso de falha do tratamento em pacientes que foram submetidos à miotomia de Heller devido ao seu método seguro e excelentes taxas de resposta a curto prazo; entretanto, houve um grande número de evidências de recidiva a longo prazo que exigiram redilatação. A repetição da miotomia de Heller também é uma opção; contudo, resultou em um tempo de internação mais longo, menor magnitude de melhora dos sintomas (disfagia, asfixia e tosse) e maior taxa de conversão para uma miotomia “aberta” do que para os pacientes submetidos à primeira miotomia. POEM é um procedimento adequado para pacientes ingênuos, pacientes com falha de tratamento prévio, bem como para pacientes com acalasia sigmóide (embora seja necessário um endoscopista qualificado) devido à sua segurança e eficácia. Pacientes com acalasia em fase terminal (esôfago tortuoso ou sigmóide tipo II, classificado com base na tomografia computadorizada) podem requerer esofagectomia .

POEM é mais vantajosa que a miotomia de Heller, pois a orientação da miotomia depende das preferências e da situação clínica do operador. A orientação pode ser posterior (na direção das 5 horas) ou anterior (posição 1-2 horas), mas não deve ser lateral. O lado lateral do esôfago é fraco; assim, a abordagem lateral do POEM pode causar diverticula . Foi relatado que a abordagem anterior do POEM tem a mesma eficácia da abordagem posterior, mas a abordagem anterior tem uma maior taxa de lesão mucosa (20 vs. 3,3 %). Por outro lado, a abordagem posterior tem uma maior exposição ácida do que a anterior (2,98 vs. 13,99 %) . POEM após falha da miotomia cirúrgica também tem uma taxa de sucesso clínico a curto prazo de 92-100%, prevenindo cicatrizes de miotomia anteriores, incluindo fibrose submucosa . Assim, as cicatrizes de orientação anterior podem ser evitadas pela realização de miotomia posterior .

Podemos prever o resultado do tratamento e a taxa de recorrência de acalasia por endoscopia gastrointestinal e entrevista médica (também deglutição de bário e monômetro de alta resolução, se necessário) aos 2-3 meses após os procedimentos, então anualmente . As perguntas feitas na entrevista médica incluem alterações na quantidade de refeições consumidas e alterações no peso corporal após o procedimento, em comparação com antes do procedimento. Sintomas esofágicos como disfagia e dor no peito também foram incluídos na entrevista e podem ser medidos pelos escores de Eckardt . A abertura da junção esofagogástrica por endoscopia gastrointestinal também deve ser avaliada e comparada com a pré-POEM.

Eventos adversoseversais de POEM foram relatados, como perfuração de mucosa, pneumotórax, derrame pleural, problema relacionado à insuflação e sangramento (hemorragia intraprocedural maciça e hematoma submucoso retardado) . Lesão no ramo da artéria gástrica esquerda no lado gástrico pode causar sangramento no cardio proximal ou distal durante a tunelização ou miotomia . Deve-se prestar atenção à perfuração devido à conexão entre o gás do túnel submucoso, o mediastino e o peritônio. Esta perfuração pode ser detectada intra-procedualmente e fechada com clipes. O procedimento POEM, especialmente a miotomia posterior, envolve o corte dos grampos e da fibra de sling na junção gastroesofágica resultando em um aumento do refluxo que deve ser minimizado. Mesmo que a esofagite de refluxo e a doença do refluxo gastroesofágico sintomático tenham sido bem controladas por inibidores da bomba de prótons durante 3 meses, o método de duplo escopo pode ser usado para reduzir o refluxo. Usando o método de duploescópio, a miotomia incompleta e prolongada poderia ser evitada em direção ao lado gástrico pela visualização direta da ponta do endoscópio submucoso através do endoscópio pediátrico no estômago. Em conclusão, relatamos um paciente com acalasia que recebeu POEM após a miotomia de Heller sem sucesso. Após o procedimento, ele mostrou melhora clínica com manometria normal e escore Eckardt.

Declaração de Ética

Consentimento informado foi obtido para este relato de caso. A aprovação ética não foi necessária para este trabalho.

Declaração de Ética

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Funding Sources

Não há fontes de financiamento para relatar.

Contribuições dos autores

Muhammad Miftahussururur e Zaheer Nabi realizaram a aquisição de dados e redigiram o manuscrito. Muhammad Miftahussurur, Manu Tandan, e Dadang Makmun supervisionaram e fizeram a revisão crítica do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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