Náusea preventiva no vómito cíclico
O reflexo emético evoluiu para expelir as toxinas ingeridas . A náusea é um componente vital deste reflexo protector: como uma sensação intensamente desagradável, causa subsequentemente uma aversão potente ao alimento ofensivo através da associação. Assim, uma característica chave da náusea é o seu rápido condicionamento, e as espécies não vómitos (por exemplo, roedores) dependem apenas desta “aversão ao sabor condicionada” para evitar toxinas. Infelizmente, este legado evolutivo é problemático em situações clínicas. Pacientes oncológicos cujo vômito é causado por drogas citotóxicas também podem desenvolver emeses antes dos tratamentos subseqüentes. Esta náusea e vômito antecipado (ANV) ocorre através do condicionamento clássico (Pavloviano) . A quimioterapia (o estímulo incondicionado) é administrada no hospital (o estímulo condicionado). A quimioterapia provoca emese (a resposta incondicionada). Os pacientes posteriormente associam o hospital com náuseas e vômitos: odores, visões ou pensamentos do hospital podem então provocar emese (a resposta condicionada) sem o agente emetogênico.
ANV também é visto em modelos animais, e possivelmente está envolvido em enjôo de gravidez. No entanto, sua ocorrência no CVS permaneceu irreconhecível. No caso desta paciente, o ANV precipitou cada vez mais episódios de CVS. Antes do Natal de 1988, os ataques só ocorriam durante as infecções. O Natal (associado a infecção e vômito em dois anos sucessivos) foi o primeiro estímulo condicionado. Posteriormente, o Natal desencadeou a resposta condicionada (vômito) na ausência do estímulo incondicionado (infecção). A ocorrência de ataques sem infecção prévia fez com que o paciente temesse a doença e procurasse estímulos alternativos. Ocorreu um aumento simultâneo da frequência dos episódios, e eventos cada vez mais insignificantes associados a episódios passados tornaram-se suficientes para desencadear o vómito. Esta “generalização do estímulo”, em que os estímulos condicionados se tornam progressivamente menos específicos, é uma característica das respostas condicionadas: em alguns pacientes oncológicos, a visão de qualquer enfermeiro pode eventualmente induzir emese. No nosso paciente de CVS, o medo ou a expectativa de um ataque em si tornou-se um factor desencadeante, e ela tomou consciência disso. Consequentemente, muitos ataques ocorreram antes de ocasiões importantes (por exemplo, férias, celebrações familiares, exames escolares, entrevistas universitárias), quando ela desejava particularmente permanecer bem: este condicionamento constantemente reforçado. Como seus episódios sempre começaram durante o sono, ela se sentiu impotente para controlar seu ANV.
Um estudo encontrou ANV em 59% dos pacientes com câncer pediátrico. O desenvolvimento de ANV está positivamente correlacionado com a gravidade do vômito (intensidade, freqüência, duração) e o número de ciclos de quimioterapia (“ensaios de condicionamento”); e inversamente com a idade do paciente. Na BVC, a gravidade da emese e o número de ensaios de condicionamento podem exceder a dos pacientes em quimioterapia, e a BVC afeta principalmente as crianças. Com base nestes preditores, e nas ligações evolutivas intrínsecas entre condicionamento e náusea, outros pacientes com BVC podem desenvolver ANV, como ilustrado pela descrição de outra mulher jovem: “cerca de dois meses… eu adoecia todos os sábados de manhã. Eu ficaria doente até quarta-feira, me sentiria bem na quinta e sexta-feira e então o ciclo começaria tudo de novo. Olhando para trás agora, eu sei que me preocupava quando o próximo sábado iria rolar. Acho que me preocupava tanto que, de certa forma, ajudava o meu corpo a entrar no ciclo”. . Acreditamos que a ANV poderia complicar muitos casos de CVS além destes dois, mas é extremamente difícil para os clínicos reconhecerem. Enquanto os estímulos para a ANV associada à quimioterapia são específicos, controlados e podem ser observados objetivamente pelos médicos dentro do hospital; os estímulos condicionados para a ANV associada ao CVS são sutis (por exemplo, certo dia da semana), subjetivos (por exemplo, medo de um ataque de CVS), e ocorrem fora do hospital, portanto são invisíveis para os médicos. Como um relato em primeira mão, este relato de caso, portanto, fornece uma perspectiva única e qualitativa sobre os fatores desencadeantes, vistos através do olho do paciente, e revela o papel oculto do condicionamento.
ANV progrediu neste paciente por causa de sua náusea extremamente grave, e seu conseqüente medo de episódios futuros. O condicionamento é mais potente quando a paciente está ansiosa; e em pacientes que esperam e experimentam muita angústia por causa de náuseas. Com base nestas observações, a terapia para prevenir a ANV no CVS deve ter dois objetivos: redução das náuseas e redução da ansiedade. Consistente com isso, nota-se que pacientes com BVC que recebem tratamento anti-náusea imediato durante um ataque experimentam recorrência de ataques com menor freqüência .
Felizmente, a maioria dos pacientes com BVC é tratada por não-especialistas, que podem ignorar a náusea por ser subjetiva e não quantificável . O tratamento padrão, portanto, concentra-se na reidratação, que, sem controlar a náusea, não pode prevenir o pavor de futuros ataques e o desenvolvimento de ANV. A ansiedade iatrogênica pode exacerbar isso: mudanças de comportamento induzidas por náuseas observadas durante os ataques, que podem parecer ‘psicóticas’ e ‘regressivas’, podem provocar o diagnóstico errôneo de vômitos factícios, aumentando assim a ansiedade do paciente através da estigmatização. Por exemplo, a paciente aqui relatada temia estar doente antes dos exames escolares não só por causa do incómodo físico da doença e das consequências educacionais da falta de exames importantes, mas também porque ela acreditava que os seus médicos interpretariam um ataque de CVS numa altura em que houvesse evidência de doença psicossomática.
A gestão das náuseas deve incluir um plano individualizado concebido entre paciente e médico. Quando os ataques são suficientemente frequentes para justificar a medicação diária, a profilaxia anti-migrânea (por exemplo, ciproheptadina, pizotifeno, amitriptilina ou propranolol) pode ajudar a prevenir episódios. A profilaxia também requer a melhoria dos factores desencadeantes conhecidos, por exemplo, infecção aguda ou crónica. Em pacientes com sintomas pródromos, o ondansetron oral e/ou lorazepam por vezes abortam o episódio. Se o vômito começar, uma infusão intravenosa contendo glicose, sódio, potássio e ranitidina deve ser iniciada imediatamente. O ondansetrão intravenoso e o lorazepam podem terminar o vómito; caso contrário, o paciente deve ser sedado para reduzir as sensações de náuseas. Isto pode ser conseguido usando clorpromazina intravenosa mais difenidramina a cada 3 a 4 horas até que o episódio termine.
O segundo objetivo da terapia, redução da ansiedade sobre a doença, resultará do tratamento bem sucedido da náusea, mas também é facilitado por uma abordagem holística e centrada no paciente para o cuidado. A ANV estabelecida pode ser tratada por abordagens comportamentais baseadas no relaxamento, tais como o “contra-condicionamento” (dessensibilização sistemática) e a hipnose. No entanto, como a ANV é mediada através do processo psicológico normal do condicionamento clássico, ela deve ser considerada como uma resposta normal a náuseas graves, e não como um distúrbio primário de ansiedade (embora a ansiedade pré-existente possa exacerbar a ANV). Os pacientes oncológicos frequentemente assumem que a ANV é indicativa de algo psicologicamente errado com eles (o que causa mais ansiedade), e por isso relutam em relatá-la ao pessoal hospitalar, por isso a tranquilidade da sua normalidade é importante.