Necrose Óssea

Tratamento Cirúrgico da Erosão Osteórica

Autores evocativos aludiram à alta taxa de morbidade, que pode chegar a 55%,22-31 quando se faz a reconstrução para ORN avançada das mandíbulas. Noventa e cinco por cento de sobrevivência dos retalhos é considerado o resultado padrão aceitável em reconstruções com retalhos vascularizados livres e sem radioterapia prévia, mas uma taxa de 85% tem sido relatada em uma série de 53 pacientes que tiveram reconstrução para ORN.30

Embora estes pacientes estejam em risco de complicações cicatrizantes que podem ser fatais, muitos têm uma operação sem complicações e se recuperam pelo menos tão bem quanto aqueles que têm operações similares, mas não têm ORN. Um estudo recente colocou o tempo médio de internação hospitalar em 19 dias.32 Condições de coexistência reconhecidas, como má nutrição, diabetes e uso indevido de álcool, podem aumentar o risco de problemas de cicatrização. Um estudo descobriu que o tabagismo reduziu o risco de recorrência de ORN.30 Outro estudo descobriu que quanto mais longo o início de ORN grave a partir da data da radioterapia, maior a probabilidade de complicações.25 Entretanto, se o tratamento com oxigênio hiperbárico (HBO) falhar, então os pacientes com ORN têm um risco maior de complicações após a transferência livre de tecidos do que aqueles não expostos anteriormente ao HBO.26,27 Além disso, é difícil prever quais pacientes terão complicações após a reconstrução para ORN. Uma recente revisão Cochrane mencionada anteriormente indicou que pode ser de benefício marginal nestes casos.6 Nenhum método particular de reconstrução parece causar menos ou mais complicações.

No início sempre há um defeito composto, e trazer um retalho vascularizado em vez de um pedículo é susceptível de produzir um resultado funcional e estético superior, juntamente com uma melhor cicatrização devido ao novo suprimento de sangue. Contudo, a escolha de retalho livre ou pediculado é, em certa medida, determinada pelo estado de desempenho do paciente. Dado que a maioria dos ORN ocorre dentro de 2 anos após o tratamento e que estes pacientes foram submetidos a radioterapia radical e muitas vezes a cirurgia radical, é pouco provável que isto seja um problema. Idealmente, porque na maioria dos casos apenas um lado do pescoço é afectado severamente pela radioterapia e muitas vezes pela cirurgia, o lado oposto do pescoço deve ser utilizado para a anastomose do pedículo. Há frequentemente uma escassez de vasos doadores no pescoço onde os danos da radioterapia são, e tanto a veia como a artéria podem ser incrivelmente frágeis e rasgadas durante uma exposição ou sutura cuidadosa. Os vasos cervicais profundos inferiores do pescoço são frequentemente poupados dos danos causados pela radioterapia e têm um tamanho razoável. Se a drenagem venosa for um problema, a veia cefálica pode ser cortada logo acima do cotovelo e transposta de forma superior para o pescoço. O uso de um laço de veia cefálica entre os grandes vasos do pescoço é uma possibilidade, mas estes são muitas vezes demasiado danificados para serem viáveis. Portanto, um laço entre a veia axilar e a artéria pode ser uma solução. Finalmente, os vasos mamários internos também podem ser colhidos pela metade do esterno e transpostos para o pescoço. Embora a artéria seja quase sempre adequada em termos de diâmetro e fluxo, as veias comitantes são menos constantes. No entanto, não há razão para que isto não possa ser complementado por uma transposição venosa cefálica. A próxima etapa é determinar qual retalho composto usar.

Quando na avaliação pré-operatória se decide usar um retalho vascular composto livre, então primeiro deve ser determinada a necessidade óssea. Claramente, o ORN deve ser ressecado até o osso hemorrágico e isto normalmente pode ser avaliado com bastante precisão com imagens simples. Em segundo lugar, é necessário determinar qual osso pode tornar-se osteoradionecrótico após a cirurgia. Há sempre a tentação de não ressecar o côndilo e possivelmente o coronoide, deixando quantidades variáveis de rama, porque esta parte da mandíbula não é portadora de dentes e, portanto, raramente é afetada pela ORN. Isso tornará a reconstrução mais fácil de executar, e uma melhor função mandibular pode ser esperada se o côndilo natural for usado para articulação. Entretanto, talvez porque o suprimento sanguíneo esteja comprometido durante a cirurgia, não importa quão grande ou pequeno seja esse fragmento proximal, há sempre o alto risco de necrose após a cirurgia (Fig. 45.4), portanto, o côndilo deve ser substituído e reconstruído (Fig. 45.5). A chance da mandíbula remanescente se tornar osteoradionecrótica não é provável no corpo, mas uma vez que o ângulo é aproximado, a mandíbula proximal remanescente está em risco de osteoradionecrose no futuro e, portanto, deve ser excisada. Ao determinar a probabilidade de perda óssea adicional devido à ORN após a cirurgia, a presença de dentes que possam requerer extração ou causar sepse é preocupante, particularmente na área da mandíbula. Se esses dentes encabeçam a área a ser ressecada, então o problema pode ser resolvido com a extensão da área de osso a ser ressecada. Durante a reconstrução osteocutânea, onde os dentes precisam ser extraídos no lado contralateral se este tiver sido irradiado, este segmento de osso é normalmente substituído pelo prolongamento do comprimento do enxerto ósseo vascularizado. Entretanto, como alternativa útil, um componente de tecido mole do retalho vascularizado livre composto pode ser transposto para cobrir os defeitos de extração, como foi empregado para evitar ORN no lado contralateral na Fig. 45.6B, ao invés de substituir uma área muito longa da mandíbula (ver Fig. 45.5A e B). Infelizmente, sinais iniciais de ORN podem ser vistos no côndilo (Fig. 45.6C), que foi posteriormente excisado.

Em termos da necessidade de tecido mole no planejamento da reconstrução de um caso ORN, além da necessidade de tecido mole para fechar qualquer defeito, dois fatores adicionais podem precisar ser considerados. Primeiro, o pescoço ipsilateral deve ser aberto mesmo quando a anastomose deve ser contralateral. Tendo em conta que a radioterapia danifica todos os tecidos, tanto duros como moles; idealmente deve ser usada uma elipse de pele livre vascularizada e tecido subcutâneo para fechar o pescoço. Isto age como uma ilha de tecido novo entre os dois lados da incisão do pescoço, ou qualquer fístula cervical que possa estar presente. Se isso não for feito, pode resultar em um curso prolongado para que o pescoço cicatrize, bem como uma fístula orocutânea. Em segundo lugar, onde houve destruição óssea significativa, particularmente se houver uma fratura patológica, tanto o tecido mole interno quanto externo podem se contrair e fibrose, necessitando da inserção de uma largura consideravelmente maior de tecido mole para permitir que a posição mandibular seja corrigida.

Pelas razões acima mencionadas, a menos que o comprimento do osso necessário exceda o comprimento de um hemi-mandíbulo, um retalho de escápula pode ser preferível a uma fíbula, pois a escápula é capaz de dar uma maior quantidade de substituição de partes moles (Fig. 45.7) ao local doador, que quase sempre pode ser fechado principalmente com uma escápula, mas não com uma fíbula. O comprimento do pedículo pode ser problemático, particularmente quando o retalho precisa ser anastomosado no pescoço contralateral. Em certa medida, isso pode ser resolvido colocando o componente ósseo o mais distante possível do colo contralateral, mesmo que isso signifique ressecar o osso mandibular aparentemente saudável. Alternativamente, o retalho pode ser baseado nos vasos toracodorsos e no ângulo da escápula com seu pedículo utilizado para reconstrução do defeito.

O enxerto vascularizado da crista ilíaca é um método útil de reconstrução, particularmente onde o colo ipsilateral pode ser utilizado para a anastomose, pois o pedículo é curto. O tratamento dos casos ORN utilizando o componente muscular para a cavidade oral e o componente de partes moles para o pescoço e bochecha foi descrito por Urken e colegas33 em um estudo que incluiu um grande número de casos bilaterais. Entretanto, a seleção cuidadosa do paciente pré-operatório é vital em termos de viabilidade do pedículo cutâneo, pois os perfuradores podem estar ausentes ou não originar-se da artéria ilíaca circunflexa profunda.

Embora o componente ósseo seja limitado no retalho composto do antebraço radial, este retalho foi descrito como um método útil de reconstrução da ORN. O excelente componente de tecido mole deste retalho pode torná-lo um método particularmente útil de reconstrução, e o seu pedículo longo pode ser usado para alcançar o lado oposto do pescoço. No final do dia, qualquer retalho composto pode ser usado para tratar a ORN. Na determinação do retalho a utilizar, não só devem ser considerados factores pertinentes para o paciente, mas também com que retalho o cirurgião se sente mais confortável. Particularmente com defeitos laterais, um retalho só de tecido mole pode ser uma opção. É improvável que a função e estética sejam tão boas como quando se utiliza um retalho composto, mas a cirurgia será inevitavelmente mais simples. Embora o tempo da cirurgia seja menor, é improvável que isso seja um problema porque os pacientes cujo estado de desempenho os torna aptos para uma transferência de tecido mole livre de tecido são provavelmente aptos para uma transferência de tecido composto livre. Em raros casos em que uma reconstrução composta vascularizada livre é aparentemente bem sucedida em termos de viabilidade tecidual mas que gradualmente se degrada ao longo de um período de meses ou anos, então esta é uma das circunstâncias em que a transferência de tecido mole é apropriada apenas para a transferência de tecido mole livre. A tentação de colocar um novo retalho composto é grande, mas na experiência do autor a repetida transferência de tecido composto livre está sujeita a uma regra de retorno decrescente: o paradoxo do retalho livre bem sucedido mas funcionalmente falhado (Fig. 45.8) é muito difícil de lidar, e um longo período de curativo da ferida pode ser a única opção.

Nenhum método particular de reconstrução parece causar menos ou mais complicações. No entanto, como consequência da revisão dos resultados desta série, inserimos sempre uma transferência de tecido livre no pescoço e cavidade oral quando reconstruímos para ORN, seja por via subcutânea ou exposta como uma pá de pele.32 Desde então, menos feridas se quebraram seriamente.