Nefropatia Analgésica

NEFROPATIA ANÁLGICA CLÁSSICA

Nefropatia Analgésica é relatada como a forma mais comum de CKD induzida por drogas e tem sido proeminente na Austrália, Europa e Estados Unidos. Esta doença resulta do consumo habitual durante vários anos de analgésicos, muitas vezes preparados contendo pelo menos dois agentes antipiréticos e geralmente codeína ou cafeína. É caracterizada por necrose papilar renal (RPN) e nefrite intersticial crônica. Esta lesão tem sido mais comumente associada à ingestão crônica de analgésicos compostos contendo aspirina, fenacetina e cafeína. A identificação da fenacetina como a causa da síndrome levou muitos países a remover a droga dos mercados de venda livre e de prescrição médica nas últimas 3 a 4 décadas. Entretanto, a remoção da fenacetina não foi uniformemente seguida pela esperada redução da incidência da síndrome em alguns países, particularmente na Bélgica. Os efeitos isolados da fenacetina são desconhecidos, pois foi comercializada apenas como parte de um analgésico combinado. A falta de um declínio uniforme da nefropatia analgésica após a substituição de outros agentes pela fenacetina sugere que outras misturas de combinações poderiam ser responsáveis. Na Bélgica, existe uma correlação geográfica entre a prevalência da nefropatia analgésica e as vendas de misturas analgésicas que não contêm fenacetina, mas que possuem um mínimo de dois componentes analgésicos.

Numerosos estudos epidemiológicos realizados no passado demonstraram uma ampla variação na incidência mundial da nefropatia analgésica. Grande parte dessa variabilidade poderia ser explicada pelas diferenças no consumo anual per capita de fenacetina. Nos países com maiores taxas de consumo, como Austrália e Suécia, a nefropatia analgésica foi responsável por até 20% dos casos de doença renal em estágio terminal (DRGE) na década de 1970. No Canadá, que teve o menor consumo per capita, a nefropatia analgésica foi responsável por apenas 2% a 5% dos pacientes com DREE durante aquela época. Foi estimado que entre 2% e 3% de todos os casos de DREE nos Estados Unidos podem ser atribuídos ao consumo analgésico habitual. Mesmo nos Estados Unidos, há também diferenças regionais na incidência relatada de nefropatia analgésica que provavelmente refletem diferenças no consumo de analgésicos. Por exemplo, o uso de analgésicos combinados é mais comum no sudeste dos Estados Unidos, e pensa-se que a nefropatia analgésica seja mais comum como causa de DRIS na Carolina do Norte do que na Filadélfia.

O desenvolvimento da nefropatia analgésica está associado a uma série de características clínicas bem definidas. A doença é geralmente mais comum em mulheres por um fator de 2 a 6. O pico de incidência é aos 53 anos de idade. Os pacientes normalmente consomem analgésicos compostos diariamente, muitas vezes para queixas crônicas como dor de cabeça ou artrite, ou para melhorar a produtividade no trabalho. Foi estimado que a nefropatia ocorre após a ingestão cumulativa de 2 a 3 kg do fármaco índice. Muitas vezes os pacientes apresentam um perfil psiquiátrico típico caracterizado por comportamento viciante. Complicações gastrointestinais, como a úlcera péptica, são comuns. A anemia está frequentemente presente como resultado da perda de sangue gastrointestinal, bem como da CKD. A cardiopatia isquêmica e a estenose da artéria renal têm sido relatadas com maior frequência nestes pacientes. Finalmente, sabe-se que o uso prolongado de analgésicos é um factor de risco para a geração subsequente de tumores uroepiteliais. O carcinoma celular transitório tem sido mais estreitamente associado à nefropatia analgésica, mas também tem sido relatado carcinoma e sarcoma de células renais.

Patientes com nefropatia analgésica têm predominantemente disfunção tubulomedular caracterizada por deficiência da capacidade de concentração, defeitos de acidificação e, raramente, um estado de perda de sal. A proteinúria tende a ser baixa a moderada em quantidade. O padrão de proteinúria é tipicamente uma mistura de origem glomerular e tubular. A píúria é comum e é frequentemente estéril. Ocasionalmente, a hematúria é notada, mas se persistente, a possibilidade de um tumor uroepitelial deve ser levantada.

Existem muitas características de nefropatia analgésica que tornam difícil o diagnóstico. A doença é lentamente progressiva, e os sintomas e sinais são inespecíficos. Os pacientes são frequentemente relutantes em admitir o uso pesado de analgésicos e, portanto, ou são mal diagnosticados ou não são diagnosticados de todo até que o CKD esteja muito avançado. Além disso, a falta de um teste simples e não-invasivo que implique analgésicos como causa da lesão renal de forma confiável tem sido um importante fator limitante. A tomografia computadorizada de abdômen não controlada foi previamente considerada uma ferramenta de diagnóstico útil neste contexto, dada a sua utilidade no diagnóstico da RPN. Os achados característicos incluem graus variáveis de perda de volume renal, cicatrização cortical e lesão papilar com calcificação (Fig. 38-4). Entretanto, o recente Estudo Nacional de Nefropatia Analgésica analisou a sensibilidade desses achados na detecção de lesão renal associada à analgesia e constatou que essa constelação não ocorreu com frequência suficiente entre usuários de analgésicos pesados para tornar o tomograma computadorizado útil para o diagnóstico. Nos Estados Unidos, a maioria dos usuários de analgésicos pesados apresentava um “rim pequeno e indentado” negativo. (SICK) scan.

RPN é um achado característico em indivíduos que abusam de analgésicos, particularmente na Bélgica. Embora a nefropatia analgésica clássica tenha uma maior associação com RPN, vários AINEs, isoladamente ou em combinação com aspirina, também têm sido associados ao desenvolvimento desta lesão através de mecanismos semelhantes. O parênquima nesta região do rim tem um fornecimento de sangue pobre em comparação com o córtex e a medula externa. Além disso, a vasculatura aqui é altamente dependente de prostanóides. Na verdade, a taxa de atividade da prostaglandina sintetase da papila é 10 vezes maior que a da medula e 100 vezes maior que a do córtex. Portanto, agentes que inibem a atividade da ciclo-oxigenase, como os AINEs, podem comprometer o fluxo sanguíneo e induzir isquemia nesta região já subperfused. Outra razão pela qual a papila é vulnerável é a função do túbulo de concentrar os solutos para estabelecer a hipertonicidade medular. Como resultado, os analgésicos podem acumular-se na medula e levar a uma lesão papilar. Normalmente, o abuso analgésico por si só não causa RPN. Também é necessária uma condição predisponente, como diabetes, obstrução do trato urinário, hemoglobinopatia falciforme, ou rejeição de transplante renal. A maioria das lesões é assintomática, mas os pacientes podem apresentar dor de flanco, cólica ureteral e hematúria, que pode ser confundida com nefrolitíase. O diagnóstico pode ser obtido pela visualização de tecido necrótico na urina ou, se as lesões forem avançadas, por imagem. O tratamento é de suporte e deve incluir a cessação dos analgésicos ofensivos.