New Guidance is a Primary Care Resource for People with HIV
Esta história, New IDSA Guidance for HIV Primary Care is Testament to Antiretroviral Therapy, foi originalmente publicada no HCPLive.
Em 7 de novembro de 1991, a estrela profissional de basquetebol Magic Johnson anunciou ao mundo que era soropositivo. A sua declaração pública foi coberta numa conferência de imprensa nacional, e na altura, muitas pessoas especularam que ele acabaria por sucumbir ao vírus.
Durante os primeiros anos de HIV/SIDA, os clínicos não tinham nada nos seus armamentariados para tratar os seus pacientes. E assim como os pacientes da COVID-19 hoje, muitos estavam morrendo isolados no hospital naquela época.
“Os pacientes com HIV, no início, estavam morrendo sozinhos. Por causa do estigma, discriminação e medo injustificado, eles eram evitados por amigos e familiares. E, claro, no início, não tínhamos terapias”, disse David Ho, MD, pesquisador pioneiro do HIV, ao Contagion® dos dias antes do desenvolvimento da terapia anti-retroviral (ART).
Apenas alguns anos após o anúncio de Johnson, começou o lançamento da ART para pessoas com HIV (PWH). Esta terapia acabaria por transformar o HIV/SIDA de uma doença da qual a esmagadora maioria das pessoas morreria, numa condição crónica para grande parte desta população de pacientes.
Liderado por pesquisadores como Ho, as terapias de coquetel anti-HIV ART de 3 drogas viram as taxas de mortalidade caírem precipitadamente e se tornaram uma mudança de jogo para PWH, incluindo Johnson que está vivo hoje.
“A terapia antiretroviral não tem sido nada menos que revolucionária”, declarou Melanie Thompson, MD, principal investigadora do AIDS Research Consortium of Atlanta (ARCA).
“Tornou-se uma doença crônica desde que seja diagnosticada e devidamente tratada”, acrescentou Pedro Cahn, MD, diretor científico da Fundación Huésped, professor de Doenças Infecciosas da Faculdade de Medicina da Universidade de Buenos Aires.
“Agora, com uma população idosa de PWH, a conversa mudou de uma de manter as pessoas vivas para agora potencialmente tratá-las para condições relacionadas à idade. Portanto, é apropriado que quase 30 anos após o anúncio de Johnson, e quase 25 anos após a introdução do ART, que em 6 de novembro de 2020 um painel de especialistas da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) lançou uma atualização da orientação de cuidados primários da organização em 2013.
“Os avanços na terapia anti-retroviral (ART) tornaram possível que pessoas com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) vivessem uma expectativa de vida quase que esperada, sem progredir na AIDS ou transmitir o HIV para parceiros sexuais ou bebês. Há, portanto, uma ênfase crescente na manutenção da saúde ao longo da vida”, escreveram os autores no guia.
Este guia, Primary Care Guidance for Persons With Human Immunodeficiency Virus (Orientação de Cuidados Primários para Pessoas com Vírus da Imunodeficiência Humana): 2020 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, que foi publicado na revista da organização, Clinical Infectious Diseases, é um recurso para fornecer cuidados primários baseados em evidências para pessoas com HIV.
Thompson fez parte do painel da HIV Medical Association (HIVMA) que desenvolveu a orientação da IDSA e o autor principal do artigo subseqüente. Ela tem um histórico histórico de HIV, incluindo ser a principal investigadora do AIDS Research Consortium of Atlanta, através do qual realizou mais de 400 estudos sobre HIV, DSTs e hepatite viral; membro do Grupo de Trabalho de Pesquisa Terapêutica de Pesquisa do National Institutes of Health Office of AIDS; e do Conselho de Administração da HIVMA.
O painel HIVMA realizou uma revisão da literatura para identificar contribuições para o campo durante 6 anos a partir da data da orientação de 2013 até dezembro de 2019. O painel acrescentou pequenas exceções, incluindo os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC)/Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACI), que saíram em janeiro deste ano, e comentários sobre o coronavírus 2019 (COVID-19) que incluíram apresentações revisadas por pares em conferências científicas recentes.
O trabalho do painel levou a uma orientação abrangente, que é dividida em 9 seções e abrange todas as idades, desde crianças até adultos idosos, e inclui seções para mulheres cisgêneros e homens transgêneros. Também inclui uma seção sobre COVID-19 e PWH.
“Além de lidar com o HIV, e o manejo de antiretrovirais, temos que ter certeza de que as pessoas com HIV recebam cuidados holísticos”, explicou Thompson. “Nossa orientação realmente começa aí”.
Aging Adults
Uma das seções únicas dentro da orientação é a que diz respeito aos adultos mais velhos.
A orientação observa que aproximadamente 50% da população global com HIV tem cerca de 50 anos de idade e que essa coorte de PWH está agora em maior risco de comorbidades relacionadas à idade.
“Sabemos que quando as pessoas têm acesso à terapia anti-retroviral, podem ter acesso contínuo, e podem manter o HIV suprimido, podem viver uma vida quase normal”. Thompson disse.
Assim, a orientação dos cuidados primários cobre áreas que incluem dislipidemia, diabetes, densidade mineral óssea, hipogonadismo, vitamina D e distúrbios neurocognitivos.
A dicotomia dos cuidados com HIV
Sadly, uma das distinções da PWH é a dicotomia entre aqueles com acesso aos cuidados e aqueles que não têm. Thompson fala sobre os desafios da continuidade dos cuidados entre os 2 coortes. Em um grupo, a PWH tem acesso à assistência, ART, e é a população que está envelhecendo e lidando com questões relacionadas à idade como comorbidades, fragilidade e declínio neurocognitivo.
O segundo grupo, no entanto, não está colhendo os benefícios. Nesta coorte, é impressionante como a falta de cuidado leva a uma diferença acentuada nos seus resultados. Este segundo grupo está lidando com desigualdades sociais e constitui um grupo socioeconômico muito mais jovem e muito diferente.
“Ending the HIV epidemic, contudo, provou ser um desafio nos Estados Unidos, com apenas 59.8% dos que estão conscientes de que o seu diagnóstico de HIV está alcançando supressão viral, e taxas ainda mais baixas entre afro-americanos, hispânicos/latinos, mulheres transgêneros, pessoas de 13 a 24 anos, pessoas que injetam drogas (PWID), e aqueles que vivem no Sul”, escreveram os autores.
E embora muitos no público encarem o HIV e a AIDS como uma condição crônica hoje, ainda há motivos de preocupação. De acordo com a Kaiser Family Foundation, aproximadamente 13.000 americanos morrem anualmente,
“O outro mundo onde vivo na Geórgia, ainda há pessoas morrendo de AIDS”, disse Thompson. “Não é como se tivéssemos conquistado o HIV… Temos pessoas hospitalizadas com as velhas infecções e malignidades da AIDS que quase foram eliminadas pelas terapias anti-retrovirais”. Se você olhar para as populações que continuam sendo as mais afetadas, elas são impulsionadas por fatores como racismo estrutural, estigma, discriminação e falta de acesso aos serviços sociais”.
A orientação da atenção primária procura abordar aqueles que são marginalizados e inclui seções para mulheres cisgêneros e homens transgêneros.
Thompson também explica que era importante pensar em como obter esse acesso à PWH e pensar na continuidade dos cuidados para eles.
“Começamos nossa orientação com uma seção sobre cuidados porque realmente temos que otimizar nossas estratégias de engajamento em cuidados para ajudar as pessoas e alcançar as populações que têm menos recursos”, disse Thompson. “Recomendamos que as clínicas adaptem seus serviços às pessoas que têm menos recursos”.
“Ela disse que isso pode incluir pessoas que podem não ter um carro para dirigir até a clínica ou a capacidade de ir à clínica durante um dia da semana, de modo a oferecer passeios quando possível e horas noturnas ou de fim de semana na clínica.
A orientação também recomenda serviços de cuidados que são acolhedores para ajudar a PWH a continuar seus cuidados. Isto pode incluir sinalização cultural e linguística apropriada, recomendada por Thompson.
E enquanto eles gostariam de ver uma abordagem multidisciplinar ao cuidado do paciente, o guia recomenda um único prestador de cuidados para que possa ser construída uma relação entre o clínico e a PWH.
A Próxima Geração de ART
Como em todas as terapias, as empresas farmacêuticas estão refinando seus agentes ART existentes ou desenvolvendo novos agentes para tratar de potenciais problemas de saúde.
“Estamos vendo agentes mais novos e de longa ação em ensaios clínicos”, afirmou Thompson. “Isso pode simplificar a terapia e ajudar nas questões de aderência”.
Uma área dentro do ART que está sendo estudada é a polifarmácia. Por exemplo, os estudos GEMINI da ViiV Healthcare analisaram o dolutegravir plus lamivudine (Dovato) na possível redução de um regime de 3 drogas para 2. Dovato foi aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) na primavera de 2019.
Cahn foi um dos principais investigadores do programa de estudos GEMINI. Descobertas a longo prazo durante 3 anos demonstraram que o dolutegravir mais lamivudina continuou a oferecer uma eficácia não-inferior, uma alta barreira genética à resistência e um perfil de segurança comparável versus um regime de 3 drogas de dolutegravir mais dois inibidores de transcriptase reversa de nucleósidos (NRTIs), tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC), em adultos com HIV, de acordo com os resultados da fase 3 dos estudos GEMINI 1 e 2 apresentados virtualmente em HIV Glasgow 2020.
“Dolutegravir plus lamivudine continua a demonstrar uma eficácia não-inferior a longo prazo em comparação ao dolutegravir plus TDF/FTC com benefícios além da supressão viral”, disse Cahn. “Embora as taxas gerais de eventos adversos fossem semelhantes em todos os braços do estudo, vimos menos eventos adversos relacionados a drogas com dolutegravir mais lamivudina. Clínicos que queriam provas de que um regime de 2 drogas baseado em dolutegravir funciona a longo prazo em adultos ingênuos com HIV agora têm provas de que funciona”
Cahn usa o exemplo de uma pessoa jovem que é diagnosticada hoje e pode estar olhando para décadas de ART. Ele diz que é melhor ter essa PWH em uma terapia dupla para começar.
“Nós demonstramos a última prova de conceito que precisávamos”, disse Cahn como uma das importantes conclusões dos estudos da GEMINI. “A dupla terapia pode ser tão boa quanto a tripla terapia”. O padrão ouro para tratar pacientes com HIV era de 3 drogas…agora demonstramos que você pode fazer o trabalho com 2″
Os Ganhos e os Desafios que Permanecem
Thompson acredita que é importante dar o tom certo para entender até onde chegou o tratamento do HIV, mas que ainda há aqueles que ficaram para trás.
“É realmente importante equilibrar estes fantásticos avanços que fizemos com o fato de que é totalmente inaceitável que muitos de nossa população não vão se beneficiar”, declarou Thompson.
Embora os desafios, incluindo a adesão, os determinantes sociais e uma população de PWH agora envelhecida, permaneçam, a esperança é que a nova orientação da atenção primária ao HIVMA e a continuação dos desenvolvimentos da ART trabalhem no sentido de abordar estas questões existentes e um maior número de pessoas sendo tratadas com sucesso em sua atenção continuada.