Novas Diretrizes para a Localização Endoscópica da Artéria Etmoidal Anterior: Estudo Cadavérico

DISCUSSÃO

A artéria etmoidal anterior é um marco fundamental para a fovea ethmoidalis e a base da fossa craniana anterior. Ela separa o recesso frontal anteriormente da célula etmoidal anterior posteriormente no teto anterior da fossa nasal. O limite superior do recesso frontal desce posteriormente em um ângulo de 15° e se torna mais horizontal na junção com a fovea ethmoidalis. Logo atrás da junção, a artéria etmoidal anterior atravessa a parede orbital medial até a junção da lâmina lateral da lâmina cribrosa com a placa cribriforme.

Na frontoetmoidectomia endoscópica, a localização da artéria etmoidal anterior é um passo importante antes que se possa continuar a dissecção com precisão, segurança e confiança. A alternativa é identificar o recesso frontal ou óstio do seio frontal, o que pode ser difícil, mesmo com o auxílio de uma sonda sinusal. A localização endoscópica da artéria etmoidal anterior, que serve de ponto de referência para a base do crânio e teto etmoidal, tem sido defendida por Kennedy. 2

A técnica de localização da artéria etmoidal anterior inicialmente descrita por Stammberger 3 faz uso do limite superior da parede anterior da bulla etmoidalis, que atua como ponteiro superior à junção da parede posterior do recesso frontal com o teto da célula etmoidal anterior. A artéria é 1 a 2 mm posterior a esta junção da base do crânio. Entretanto, a posição da artéria etmoidal anterior no canal etmoidal é vários milímetros mais alta que o nível da placa cribriforme. Como a artéria passa do canal etmoidal para a fossa olfativa intracrania, ela passa por uma junção formada pela lâmina lateral e pela placa cribriforme. Esta junção óssea potencialmente frágil é susceptível a traumas, o que pode resultar em fuga de líquido cefalorraquidiano. Os danos na artéria etmoidal causam hemorragia profusa e podem também resultar em uma emergência ocular cirúrgica quando um hematoma orbital se forma rapidamente como resultado da retração da artéria lacerada para a órbita. Por essas razões, a exploração cirúrgica da artéria etmoidal anterior é realizada com grande cautela e, na prática, pode ser necessário realizar dissecção limitada para salvar a artéria etmoidal anterior de danos e para evitar complicações maiores.

Atlas de anatomia e estudo cadavérico como o de Becker 4 usando cortes de cabeça cadavérica são materiais de referência úteis que demonstram visualmente a relação da artéria etmoidal anterior com o recesso frontal e as células aéreas etmoidais anteriores. Todas essas representações visuais têm a deficiência de não poderem ser aplicadas diretamente na dissecção endoscópica, especialmente porque a morfologia das células etmóides anteriores normais ou doentes que intervêm pode ser variável.

Ohnishi e Yanagisawa 5 mostraram a anatomia endoscópica da artéria etmoidal anterior com base no aspecto endoscópico da base do crânio anterior após frontoetmoidectomia, mas quantos casos foram recolhidos e como a artéria foi abordada e exposta com segurança não estavam claros. Um estudo clássico da anatomia das artérias etmoidais por Kirchner et al. 6 foi baseado na dissecção cadavérica da base do crânio através de uma abordagem craniana à órbita; os seus achados foram principalmente úteis para a ligadura transorbital da artéria etmoidal e não foram aplicáveis na cirurgia endoscópica dos seios nasais. Em contraste, o nosso estudo descreve uma técnica simples que envolve uma régua adequada e o alinhamento da haste endoscópica com pontos de referência simples para localizar endoscopicamente a artéria etmoidal anterior. Esta técnica é potencialmente útil no contexto clínico.

Este estudo mostrou que a artéria etmoidal anterior está a uma distância média de 21 mm da axila anterior turbinada de ambos os lados e que a diferença entre os sexos é insignificante. A distância mais curta medida entre esses dois locais foi de 17mm do lado direito e 18mm do lado esquerdo, embora a distância mediana tenha sido de 20mm de cada lado. Além disso, a posição da artéria pode ser confirmada pela sua distância da borda superomedial da narina (entre a crura medial e lateral), que foi, em média, de 62 a 64mm. Essa distância média foi de 61mm do lado direito e 63mm do lado esquerdo, nas fêmeas, e os valores médios foram de 64mm e 65mm, respectivamente, nos machos. Assim, a variação intersexo para esta distância média foi de até 4mm. A variação interindividual nesta distância foi de até 18mm. Esta distância não foi inferior a 60mm, apesar da única exceção, em uma cadáver fêmea de 90 anos. Em geral, a relação da distância medida entre a artéria etmoidal anterior e a axila do turbinado médio e a distância medida entre a artéria e a borda da narina foi de aproximadamente 1 a 3,

A maior variação interindividual possível ocorreu na medida da distância entre a artéria e a borda da narina (até 18mm); a medida da distância entre a artéria e a axila do turbinado anterior mostrou menor variação (até 8mm). A variação intra-individual para esta última distância entre os dois lados foi inferior a 2mm, com duas exceções (cadáveres 13 e 19), que mostraram uma diferença de 3mm. Portanto, a medida da distância entre a artéria e a axila anterior turbinada deve ser mais útil no ambiente clínico. Essas variações de medida, por menores que sejam, continuam sendo importantes, e grande cautela ainda deve ser exercida na dissecção da região frontoetmoidal. O reconhecimento visual das estruturas endoscópicas deve continuar sendo o padrão na determinação de como proceder durante a cirurgia endoscópica dos seios.

No decorrer dessas dissecções cadavéricas, verificou-se que a artéria etmoidal anterior, a axila anterior turbinada e a borda superomedial da fossa nasal estavam em linha reta. Esta descoberta foi extremamente útil na busca endoscópica da artéria etmoidal anterior, pois melhorou a orientação da frontoetmoidectomia. A relação linear entre essas três estruturas ajuda a apontar para a posição da artéria etmoidal anterior.

Se a haste do endoscópio estivesse encostada à borda superior da narina, mas bem abaixo da borda superior da axila anterior turbinada, seria altamente provável que a ponta do endoscópio estivesse apontada para outras estruturas, como a artéria etmoidal posterior atrás da artéria etmoidal anterior. A relação linear é particularmente útil quando a artéria etmoidal atravessa o canal etmoidal dentro do teto etmoidal de forma imperceptível, não mostrando deiscência, ou dentro de um mesentério, ou, de fato, sem uma crista óssea elevada identificável. Entretanto, também deve ser enfatizado que as dissecções neste estudo foram realizadas exclusivamente na população chinesa e a extrapolação destes dados para outros grupos étnicos não deve ser presumida.

A experiência deste e de outros estudos mostrou que a artéria etmoidal anterior pode variar em tamanho ou estar completamente ausente (embora este último caso não tenha sido apresentado nesta série). Além disso, pode ser impossível identificar a artéria etmoidal anterior ao cruzar imperceptivelmente a base do crânio dentro do osso. Nestas circunstâncias, as dissecções devem ser realizadas com muito cuidado para evitar tentativas perigosas e fúteis de identificação da artéria. Em vez disso, outros pontos de referência regionais, como o óstio do seio frontal, devem ser utilizados para orientar a dissecção endoscópica. A identificação do óstio do seio frontal é facilitada pelo uso de um nasoendoscópio rígido de 45°, que proporciona uma melhor visão do recesso frontal do que as versões de 30° ou 70°. Sob visão endoscópica directa, são introduzidos instrumentos angulados como curetas curvas ou pinças Girafa para remover restos de células nasi uncinadas, emoidais ou de agger nasi, que podem dobrar-se para cima, seguir a concavidade do recesso frontal e obscurecer o óstio. Este princípio, que foi apelidado de “des-captura do ovo”, foi aplicado com sucesso durante alguns anos na Faculdade de Medicina da Universidade de Graz (Áustria). A chave do princípio é localizar as bordas destas placas ósseas obstrutivas (ou “casca do ovo”) no recesso frontal (ou o “portador do ovo”). Na prática, o sangramento intra-operatório e a difícil orientação anatômica podem tornar esta dissecção desafiadora, mesmo com endoscópios e fórceps devidamente angulados. Entretanto, se a artéria etmoidal anterior puder ser identificada primeiro, como sugerido pelos métodos propostos neste estudo, a identificação e remoção das placas ósseas que obscurecem o óstio do seio frontal pode ser melhorada, uma vez que esses remanescentes ficam anteriores à artéria.