O fluxo anterógrado através de oclusões de vasos incompletos pode ser distinguido do fluxo colateral retrógrado usando a angiografia tomográfica computadorizada em 4 dimensões

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As características da linha de base entre pacientes com evidência de fluxo anterógrado na ATC 4-dimensional e aqueles com oclusões completas foram semelhantes quanto à idade (média± desvio padrão: 76,3±4,8 vs 70,7±13,7 anos; P=0,189), apresentando escore NIHSS (mediana : 13 vs 16 ; P=0,09) e tempo desde o início dos sintomas até a imagem (média, 193±138 vs 179±141 minutos; P=0,765). O tempo desde a imagem da TCMG até a recanalização angiográfica (TICI ≥2b) foi significativamente menor para pacientes com fluxo anterógrado (média, 108±47 vs 146±44 minutos; P=0,047). Os pacientes com fluxo anterógrado tinham uma probabilidade significativamente maior de alcançar a recanalização precoce após trombólise intravenosa (P=0,037). Não houve correlação estatisticamente significativa entre fluxo anterógrado e recanalização final do vaso (TICI ≥2b; P=0,41).

Na análise multivariada, apenas o SSNI na apresentação emergiu como preditor significativo de resultado favorável (P=0,0029). Tanto o fluxo anterógrado na ATC 4-dimensional (odds ratio (OR), 5,13; IC 95%, 0,78-33,85; P=0,089) quanto a recanalização final TICI ≥2b (OR, 6,38; IC 95%, 0,74-54,88; P=0,091) mostraram uma tendência de melhora do resultado sem atingir significância.

Discussão

O presente estudo mostra que a ATC tridimensional obtida a partir de um conjunto de dados da TC de perfusão volumétrica pode ser usada para diferenciar o fluxo anterógrado através do trombo intravascular (Figura 1) do fluxo colateral retrógrado (Figura 2) com alta sensibilidade e especificidade e concordância substancial entre os interatores (Tabela 2). Para nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que aplica a ATC em 4 dimensões para análise não invasiva de oclusões incompletas dos vasos em pacientes com acidente vascular cerebral agudo. O exame da TCMG é uma opção de imagem de acidente vascular cerebral agudo cada vez mais aplicada, permitindo a detecção de lesões isquêmicas e patologia vascular mesmo em condições críticas. A ATC 4-dimensional pode ser facilmente obtida a partir da TC de perfusão volumétrica sem a necessidade de contraste adicional ou exposição à radiação; a reconstrução da imagem e a carga leva mais 175 segundos. Assim, a metodologia apresentada pode ser facilmente reproduzida em centros já realizando TC de perfusão.

Compared to 4-dimensional CTA, spCTA convencional seemed less wellsuit for the assessment of incomplete oclusions, yielding an overall lower sensitivity (40% vs 100% for 4-dimensional CTA) and more falsepositive results (6 vs 1; Table 2). A distinção entre oclusões completas e incompletas na ATCV depende de achados indiretos, como o comprimento do defeito de preenchimento e a distribuição relativa do material de contraste no leito vascular distal ao local da oclusão. Nossos resultados indicam que esses achados, embora certamente úteis, muitas vezes podem não permitir uma distinção precisa das oclusões completas e incompletas dos vasos. Curiosamente, pacientes com fluxo anterógrado podem apresentar forte opacificação do leito vascular distal, o que, na ATCS, pode ser atribuído apenas ao fluxo colateral (Figura 1). Nossos achados sugerem que tanto o fluxo colateral quanto o fluxo anterógrado contribuem para a opacificação do leito vascular distal nesses pacientes e que o grau relativo de contribuição pode não ser fácil de avaliar. Assim, a aplicação de esquemas de graduação angiográfica como a escala TICI à ATC monofásica ou outras imagens angiográficas estáticas tem um certo risco de julgar mal a força do fluxo colateral devido à presença de oclusões incompletas. Curiosamente, os investigadores anteriores utilizaram o grau de fluxo colateral na ATCs para prever o resultado do paciente e a resposta à terapia endovascular.12-15 Seria interessante saber quantos dos pacientes com boas colaterais na ATCs têm fluxo anterógrado e se isso pode contribuir para o aparecimento da ATCs de um leito vascular distal densamente opacificado. Embora a avaliação do estado vascular e colaterais com a ATC seja certamente uma característica desejável em estudos de AVC, esta limitação deve ser mantida em mente ao aplicar escalas como TICI neste cenário. Ao comparar a ATC 4-dimensional e a ATCS, deve-se ter em mente que a ATCS oferece cobertura dos vasos cervicais e dos vasos intracranianos completos. Por esta razão, no cenário clínico da AICT 4-dimensional do AVC agudo deve complementar, e não substituir a AICTs.9

Em nossa população, 11 pacientes (19,3%) apresentaram evidência de fluxo anterógrado na AICT 4-dimensional e 10 pacientes (17,5%) tiveram o sinal do esboço do coágulo ou recanalização precoce na angiografia. Essas proporções estão bem de acordo com os valores previamente relatados8 , confirmando que o fluxo anterógrado através de oclusões incompletas ocorre em um número substancial de pacientes com AVC. A presença de fluxo anterógrado pode ter importantes implementações clínicas e prognósticas. O fluxo anterógrado detectado pela angiografia anteriormente tem sido associado a uma maior chance de recanalização dos vasos após trombólise intra-arterial.6,8 Além disso, a evidência ultrassonográfica Doppler de fluxo residual através do trombo tem sido associada a maiores taxas de recanalização após trombólise intravenosa.16 Até o momento, relativamente poucos outros preditores de recanalização bem sucedida após trombólise intravenosa têm sido estabelecidos, incluindo maior local de oclusão distal,4,17 ausência de diabetes mellitus,3 e, recentemente, menor comprimento do coágulo.18 Se a resposta à trombólise pudesse ser melhor prevista, então a seleção de pacientes para estratégias de recanalização mais agressivas, incluindo trombólise intra-arterial e trombectomia mecânica, poderia ser melhorada.

Recanalização precoce após trombólise intravenosa em ponte (n=46) foi significativamente mais provável e, de fato, só ocorreu em pacientes com evidência de fluxo anterógrado na ATC 4-dimensional (3 em 8; 37,5%) versus aqueles sem fluxo anterógrado (0 em 38). Assim, nossos resultados suportam a hipótese de que oclusões incompletas dos vasos respondem mais favoravelmente à trombólise intravenosa, embora nossa amostra de pacientes com recanalização precoce seja pequena (n=3). Na verdade, esta taxa surpreendentemente baixa de recanalização precoce (6,5%) suporta relatos recentes mostrando baixas taxas de reabertura precoce dos vasos após trombólise intravenosa em uma amostra maior de pacientes.4 Estudos anteriores sobre este assunto relataram taxas de recanalização completa entre 17% e 46%,3,19 embora a recanalização tenha sido frequentemente avaliada em momentos posteriores. A nossa taxa de recanalização precoce comparativamente baixa pode ser parcialmente explicada por algumas das limitações do presente estudo. Devido ao desenho retrospectivo, há o risco de um considerável viés de seleção. Todos os pacientes incluídos foram selecionados para terapia intra-arterial, o que provavelmente resulta em um aumento geral da freqüência de maior gravidade de AVC e mais oclusões proximais quando comparados com uma população de AVC agudo menos selecionada. Foram excluídos os pacientes sem reconstrução da ATC 4-dimensional thinslice disponível e aqueles com oclusões da artéria carótida interna cervical. Os pacientes receberam uma gama de diferentes opções de tratamento, incluindo apenas trombectomia mecânica e trombólise intravenosa combinada e trombectomia mecânica com diferentes dispositivos. O uso do ativador do plasminogênio tecidual recombinante intravenoso após o exame de MMCT e antes do acesso endovascular, embora permitir a análise da recanalização precoce seja uma limitação adicional do nosso estudo, pois a presença do sinal do contorno do coágulo na ASD pode ser afetada pela trombólise. Curiosamente, entretanto, nenhum dos pacientes que apresentaram uma oclusão completa na ATC 4-dimensional tinha o sinal do contorno do coágulo na ASD.

Ultimamente, o objetivo da imagem do acidente vascular cerebral agudo é orientar as decisões de tratamento para melhorar o resultado do paciente. O presente estudo mostrou tendências para melhorar o resultado, dependendo da recanalização final e da presença de fluxo anterógrado sem atingir significância. Considerando que a recanalização precoce é um importante preditor de desfecho4, consideramos possível que uma amostra maior de pacientes com fluxo anterógrado possa revelá-lo como preditor de desfecho favorável. Devido à multiplicidade de modalidades de tratamento utilizadas, aos critérios de seleção e ao desenho retrospectivo do estudo, o resultado clínico em nosso estudo não pode ser facilmente comparado com estudos prévios de terapia endovascular do AVC. Em geral, o desfecho do paciente esteve aproximadamente de acordo com os resultados relatados no estudo de acidente vascular encefálico de Penumbra pivotal20 , que foi o dispositivo mais comumente utilizado em nosso estudo. Entretanto, em comparação com uma meta-análise mais recente de pacientes tratados com um conceito bridging que relatou bons resultados em 43% a 55%,21 observamos uma proporção um pouco desanimadora de bons resultados clínicos (28%) com uma taxa de recanalização final parcial ou completa (TICI ≥2b) de 65%. Uma avaliação adicional da eficácia clínica da terapia endovascular do AVC contará com estudos prospectivos randomizados e foi além do escopo da presente investigação devido às limitações mencionadas.

Assim, o objetivo principal desta investigação foi avaliar a acurácia da ATC 4-dimensional no estudo de oclusões incompletas. Para investigar melhor a significância prognóstica das oclusões incompletas e sua resposta à trombólise intravenosa e intra-arterial, seria desejável uma população de estudo mais homogênea. Seria especialmente interessante determinar se o fluxo anterógrado na ATC 4-dimensional tem implicações prognósticas em uma coorte de pacientes tratados unicamente com trombólise intravenosa. Entretanto, como as imagens de AVC avançadas (incluindo a ATC 4-dimensional) são freqüentemente realizadas para triagem de pacientes em opções de tratamento endovascular mais agressivas, este projeto de estudo pode ser mais difícil de ser realizado. Ainda assim, o presente estudo fornece evidências de uma maior taxa de resposta à trombólise e de um tempo mais curto para a recanalização em pacientes com fluxo anterógrado. Estas informações devem ser valiosas para estratificar os pacientes em direção a uma abordagem de tratamento personalizada. No entanto, são necessários mais estudos para avaliar se uma melhor taxa de resposta à trombólise intravenosa pode reduzir a necessidade de terapias mais agressivas nesses pacientes, ou se um melhor sucesso técnico e resultado processual pode tornar os pacientes com fluxo anterógrado candidatos a intervenção ideal.6-8 Como ainda não foram estabelecidas evidências claras para o uso clínico rotineiro da terapia endovascular (principalmente com a recente interrupção do tratamento intervencionista do acidente vascular cerebral III), o fluxo anterógrado deve ser ainda mais avaliado, pois pode contribuir para melhorar a seleção dos pacientes.

Conclusões

Em resumo, o presente estudo mostra que a ATC 4-dimensional pode ser usada para diferenciar o fluxo anterógrado através de oclusões incompletas dos vasos do fluxo colateral retrógrado com alta sensibilidade e especificidade. A precisão diagnóstica é melhorada em comparação com a ATC monofásica, o que muitas vezes pode não permitir distinção adequada entre as duas condições. Os pacientes com fluxo anterógrado podem ter uma chance maior de recanalização precoce dos vasos após trombólise intravenosa. O potencial do fluxo anterógrado na ATC 4-dimensional para servir como um biomarcador de imagem que prediz a resposta à terapia e o resultado do paciente deve ser mais bem avaliado, especialmente considerando que a ATC 4-dimensional pode ser facilmente reconstruída a partir de exames de TC de perfusão volumétrica sem contraste adicional ou exposição à radiação.

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Footnotes