O músculo anconeus epitrochlearis pode proteger contra o desenvolvimento da síndrome do túnel cubital: um estudo preliminar
Discussão
Neuropatias de aprisionamento tipicamente ocorrem à medida que os nervos passam por baixo de estruturas ligamentares rígidas. Por exemplo, a neuropatia mediana ocorre mais comumente quando o nervo mediano passa sob o retináculo do flexor e entra no túnel do carpo. Para o nervo cutâneo lateral do fêmur em meralgia parestésica, o nervo fica preso à medida que passa sob o ligamento inguinal. Para o nervo ulnar, a compressão ocorre frequentemente quando o nervo passa por baixo do ligamento de Osborne e entra no túnel cubital. A compressão do nervo ulnar também pode ocorrer no pulso à medida que o nervo passa por baixo do ligamento carpal palmar para entrar no canal de Guyon. Um cenário muito mais raro envolve a compressão de um nervo por um músculo hipertrofiado secundário ao uso excessivo. Um exemplo desta forma de neuropatia de compressão é a neuropatia mediana secundária à compressão pelas 2 cabeças dos pronadores teres à medida que o nervo passa entre eles.
Uma variante anatômica sobre o cotovelo é a presença de um ancôneo epitroclarídeo. Este músculo vai desde o epicôndilo medial até ao processo olecrânio e substitui o ligamento de Osborne. A presença de um ancôneo epitroclaro foi previamente sugerida como fator de risco para a síndrome do túnel cubital. Hipotecamos, contudo, que ao substituir uma banda ligamentar rígida (ligamento de Osborne) por uma estrutura muscular mais clemente (anconeus epitrochlearis), a presença de um anconeus epitrochlearis pode realmente proteger contra o desenvolvimento da síndrome do túnel cubital. Além disso, nós colocamos a hipótese de que em casos de compressão do nervo ulnar de um ancônio epitrochlearis, a fonte provavelmente será o músculo hipertrofiado e, portanto, é mais provável que ocorra no braço dominante.
Nós revisamos retrospectivamente 168 descompressões consecutivas do nervo ulnar. Encontramos uma prevalência de 5,4% de epitroclerose ancestral entre os pacientes que foram submetidos à descompressão operatória. Nossos achados estão em linha com relatos anteriores de Gervasio et al. e St. John, que relataram prevalências de anconeus epitrochlearis de 3,2% (5 de 156 pacientes) e 1,9% (4 de 215 pacientes), respectivamente, entre pacientes submetidos à descompressão do nervo ulnar.7,18 Em uma coorte de controles históricos que consistiu de indivíduos assintomáticos, a prevalência de um anconeus epitrochlearis foi de 15,5%. Seria de se esperar que, se um ancôneo epitroclaro fosse um fator de risco para a síndrome do túnel cubital, ele estivesse presente com maior freqüência em pacientes com síndrome do túnel cubital: se fosse um fator neutro, ele ocorreria com freqüência semelhante; se fosse um fator protetor, ele ocorreria com menor freqüência em pacientes com síndrome do túnel cubital do que em indivíduos assintomáticos. Descobrimos que a epitroclarese ancestral estava presente significativamente menos frequentemente em pacientes com síndrome do túnel cubital do que em indivíduos assintomáticos. Hipotecamos que o mecanismo de proteção pode ser que esse músculo diminua a rigidez da entrada no túnel cubital.
Em pacientes com um ancônio epitrochlearis, verificamos que 88,9% desenvolveram síndrome do túnel cubital no braço dominante, enquanto a síndrome do túnel cubital ocorreu no braço dominante 50,9% do tempo em pacientes que não tinham um ancônio epitrochlearis. A síndrome do túnel cubital ocorreu significativamente mais freqüentemente no braço dominante em pacientes com um ancônio epitroclaro em comparação àqueles sem essa variante anatômica. Acreditamos que quando um ancôneo epitroclaro é a fonte de compressão do nervo ulnar, provavelmente ocorre por compressão direta de um músculo hipertrofiado. A hipertrofia do ancôneo epitrochlearis é mais provável que ocorra com uso repetitivo, o que muitas vezes ocorre no braço dominante. Mais dados são necessários para suportar completamente esta hipótese. Morgenstein et al. relataram anteriormente 4 casos de neuropatia ulnar secundária a uma epitroclerose do ancôneo hipertrofiado resultante de ocupações que exigiam extensão forçada repetitiva do cotovelo ou períodos prolongados de flexão do cotovelo.13 Li et al. relataram anteriormente uma série de 3 lançadores de beisebol que desenvolveram dor medial no cotovelo e síndrome do túnel cubital secundária a músculos hipertrofiados do ancôneo epitroclereo.12 Estes relatos suportam nosso mecanismo hipotético de neuropatia ulnar induzida pelo ancônio epitroclerese.
O ancônio epitroclerese é considerado por alguns como uma extensão anormal da porção medial do músculo tríceps, mas ao contrário do músculo tríceps é sempre interiorizado pelo nervo ulnar.8 O ancônio epitroclerese, quando presente, forma o teto do túnel cubital, substituindo o ligamento de Osborne. De fato, Testut sugeriu que o ligamento de Osborne é um remanescente fibroso do ancôneo epitrochlearis que permanece após a regressão do músculo.8 Nos casos em que um ancôneo epitrochlearis hipertrofiado é a fonte de compressão, a excisão completa do músculo e qualquer porção proeminente coexistente da cabeça medial do tríceps tem mostrado melhorar os sintomas de compressão do nervo ulnar.7,15
Aubluxação do nervo ulnar pode predispor ao desenvolvimento da síndrome do túnel cubital, exacerbando o movimento do nervo ulnar em relação ao septo fibroso intermuscular e ao ligamento de Osborne que constringe o nervo ulnar, embora este fenômeno não tenha sido claramente demonstrado. Dellon relatou anteriormente que em 18 cadáveres com um ancôneo epitroclaro presente, nenhum tinha subluxação do nervo ulnar.5 Ele descobriu ainda que a presença de um ancôneo epitroclaro estava associada com a cabeça medial do tríceps cobrindo o nervo ulnar. Ele usou esses achados para sugerir que a presença de um ancônio epitroclaro pode proteger o nervo ulnar da subluxação. No presente estudo, descobrimos que nenhum dos pacientes com um ancôneo epitroclaro tinha subluxação ipsilateral do nervo ulnar. Em comparação, 13,2% dos pacientes sem um anconeus epitrochlearis tinham subluxação do nervo ulnar. Esta diferença não atingiu significância estatística, mas com mais dados acreditamos que esta tendência pode ser confirmada. Se a subluxação do nervo ulnar predispõe, de facto, ao desenvolvimento da síndrome do túnel cubital, e o ancôneo epitroclaro impede a subluxação, este pode ser outro mecanismo pelo qual a presença de um ancôneo epitroclaro é protetor contra a síndrome do túnel cubital.
Observamos anecdotalmente que alguns cirurgiões usam a presença de um ancôneo epitroclaro como indicação para descompressão do nervo ulnar, ou pelo menos quando o diagnóstico está em questão a presença de um ancôneo epitroclaro irá incliná-los a favor da descompressão cirúrgica do nervo ulnar. Entretanto, nossos dados sugerem que a simples presença de um ancôneo epitroclaro não deve ser usada como indicação cirúrgica. Na verdade, um anconeus epitrochlearis pode ser protetor contra a neuropatia ulnar. Em casos específicos, o anconeus epitrochlearis pode ser um ponto de compressão do nervo ulnar. Entretanto, na maioria dos casos, e na ausência de neuropatia ulnar convincente, o nervo ulnar não deve ser explorado simplesmente porque um anconeus epitrochlearis está presente.
Dados bionomecânicos faltam para suportar as hipóteses apresentadas neste estudo. Estudos biomecânicos que examinam a pressão intraneural dentro do nervo ulnar quando um ancônio epitrochlearis está presente versus ausente, tanto estaticamente como em toda a faixa dinâmica de movimento, podem ajudar a apoiar ou refutar a hipótese de que um ancônio epitrochlearis reduz a pressão sobre o nervo ulnar quando este entra no túnel cubital. Além disso, estudos biomecânicos examinando a excursão do nervo ulnar em toda a amplitude de movimento quando um ancôneo epitrocllearis está presente versus ausente ajudarão a apoiar ou refutar a hipótese de que um ancôneo epitrocllearis reduz o risco de subluxação do nervo ulnar. Uma série maior de pacientes com neuropatia ulnar secundária a um ancôneo epitroclaro hipertrofiado é necessária para determinar a relação dessa lesão compressiva com o braço dominante e atividades que requerem extensão forçada repetitiva do cotovelo ou flexão prolongada do cotovelo.
Uma fraqueza particular do estudo atual é a natureza heterogênea da população de controle histórico. O grupo é heterogêneo de várias maneiras. Primeiro, há uma grande variação na prevalência relatada de um anconeus epitrochlearis, sugerindo uma população heterogênea ou inconsistências entre grupos no que foi considerado um anconeus epitrochlearis. Além disso, há heterogeneidade no método utilizado: estudos cadavéricos versus ressonância magnética. Em estudos cadavéricos, não se pode ter certeza de que os incluídos eram verdadeiramente assintomáticos sem qualquer grau de neuropatia ulnar. Portanto, embora os consideremos como controles assintomáticos, isto não pode ser garantido. Devido às limitações do grupo controle, o grupo não é diretamente comparável ao nosso grupo experimental, fazendo com que os achados deste estudo sejam preliminares que requerem maior exploração e suporte. No futuro, comparações mais diretas, como as obtidas com a RM em pacientes sintomáticos consecutivos e voluntários assintomáticos, podem ajudar a apoiar ou refutar esses achados. Além disso, tal estudo também pode nos permitir determinar se pacientes sintomáticos com um ancôneo epitroclaro têm de fato um músculo hipertrofiado no braço dominante.