O que é a artrite reumatóide?
1.1 Geral
Artrose reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crónica, de natureza auto-imune, caracterizada pelo envolvimento simétrico de múltiplas articulações e pela apresentação de uma variedade de sintomas gerais não específicos e manifestações extra-articulares. Deixada ao seu curso natural e na ausência de tratamento adequado, a doença pode causar, em estágios avançados, limitações físicas significativas, bem como um comprometimento acentuado da qualidade de vida.
AR tipicamente se manifesta com dor, inchaço e rigidez ou dificuldade de movimento em uma variedade de articulações pequenas e grandes. Os sintomas gerais, que por vezes precedem as manifestações articulares e tendem a persistir ao longo do curso do distúrbio, incluem principalmente fadiga, mal-estar, febre ligeira, falta de apetite e perda de peso corporal. Possíveis manifestações extra-articulares, que geralmente ocorrem quando a doença já está estabelecida, afetam principalmente a pele, vasos sanguíneos, coração, pulmões, olhos e sangue.
RA é muito mais comum em mulheres do que em homens e geralmente ocorre em adultos mais velhos, mas pode começar em qualquer fase da vida e pode afetar qualquer pessoa, independentemente de raça, sexo e ocupação.
O sintoma inicial mais comum é a rigidez articular matinal (especialmente nas articulações das mãos e pés), que ocorre após uma noite de descanso e envolve uma dificuldade marcada no movimento. A rigidez matinal pode ser acompanhada por fadiga, febre, perda de apetite e fraqueza muscular, por vezes aparecendo semanas ou meses antes da dor e sinais de inflamação articular, ou seja, inchaço, calor e vermelhidão nas articulações envolvidas.
O curso do distúrbio é altamente variável, com algumas pessoas a pararem espontaneamente a progressão das lesões, enquanto outras têm uma progressão para toda a vida. Mais comumente, porém, a desordem progride ao longo de muitos anos ou ao longo da vida, com períodos alternados de exacerbação sintomática – ou “crises sintomáticas” – geralmente durando de algumas semanas a alguns meses, e períodos de calma relativa ou completa.
Durante crises sintomáticas, as articulações afetadas estão inchadas, inchadas, quentes, dolorosas e difíceis de mover, especialmente após o descanso noturno. Na ausência de tratamento adequado, estes surtos tendem a tornar-se mais frequentes e duradouros, de modo que as articulações afectadas se tornam progressivamente menos móveis e desenvolvem-se deformidades esqueléticas características. Sem tratamento, a AR leva mais frequentemente a um comprometimento significativo da função e da qualidade de vida.
O tratamento da AR consiste em medidas gerais de estilo de vida, repouso e exercício, juntamente com terapia medicamentosa que pode envolver uma ampla gama de medicamentos, e em alguns casos, certas intervenções cirúrgicas podem ser indicadas. Infelizmente, ainda não há nenhum tratamento disponível para curar a doença. No entanto, em conjunto, todas as medidas terapêuticas actualmente disponíveis podem aliviar os sintomas e melhorar o prognóstico, o que tem um impacto muito positivo na qualidade de vida das pessoas afectadas.
Os melhores resultados terapêuticos são obtidos quando se faz o diagnóstico precoce e se estabelece o tratamento nas fases iniciais da doença. É também muito importante que a pessoa afetada siga rigorosamente as instruções dadas pelo médico nas visitas regulares de acompanhamento que são programadas precisamente com o objetivo de monitorar o curso da doença.
1.1.1 Doenças auto-imunes e inflamações
As doenças auto-imunes são um grande grupo de doenças em que, por razões ainda não bem compreendidas, o sistema imunitário, responsável pela defesa do corpo, reage contra tecidos do corpo que este identifica erroneamente como estranhos, como se representassem uma ameaça.
Dentre as várias doenças auto-imunes, algumas afectam uma estrutura corporal específica, enquanto outras são sistémicas, uma vez que as lesões que causam envolvem todo o corpo. A AR pertence a este último grupo, já que o alvo dos ataques auto-imunes é o tecido conjuntivo, que basicamente cumpre uma função de ligação e suporte e, portanto, está presente em praticamente todas as estruturas orgânicas. Por esta razão, a AR também pertence às chamadas doenças conjuntivas.
No entanto, na AR, as lesões afetam particularmente as articulações, embora lesões na pele, vasos sanguíneos, ossos, olhos e órgãos como pulmões e coração também sejam comuns.
Células defensivas e anticorpos. O sistema imunológico visa proteger o organismo de elementos ameaçadores, como microorganismos ou células tumorais. Os vários componentes do sistema imunitário incluem glóbulos brancos, ou leucócitos, que circulam no sangue e se distribuem pelos tecidos numa função de “vigilância” constante: se detectarem a presença de um elemento potencialmente perigoso, tentarão eliminá-lo por vários mecanismos.
Existem diferentes tipos de leucócitos, que actuam de formas diferentes. Alguns são especializados em detectar elementos estranhos suspeitos, outros são capazes de atacá-los diretamente, e ainda outros fazem proteínas específicas para neutralizá-los ou inativá-los. Estas proteínas são chamadas anticorpos.
Inflamação e auto-anticorpos. A inflamação é a reação defensiva fundamental que coloca o sistema imunológico em movimento diante de uma ameaça. Embora haja uma grande variedade de elementos e mecanismos envolvidos na reação inflamatória, o processo inflamatório pode ser resumido da seguinte forma: ao detectar um elemento estranho potencialmente nocivo, as células defensivas dão a ordem para que os vasos sanguíneos da área em questão se dilatem, favorecendo assim a chegada de um maior número de células e elementos defensivos; mas junto com esses elementos, também chega um maior fluxo de fluido, de modo que a área afetada incha, pressionando e excitando as terminações nervosas, gerando assim a sensação de dor. É por isso que a inflamação é normalmente manifestada por inchaço, vermelhidão, calor e dor na área afectada.
Em doenças auto-imunes, por razões ainda pouco claras, as células de defesa não só desencadeiam processos inflamatórios indesejados e muitas vezes persistentes, como também produzem anticorpos que reagem contra os próprios tecidos do corpo, sendo por isso conhecidos como auto-anticorpos. Estes auto-anticorpos, juntamente com processos inflamatórios repetidos e persistentes, causam as lesões características dos distúrbios auto-imunes.
Existem vários auto-anticorpos que são mais ou menos específicos da AR. Os mais importantes são o factor reumatóide (RF) e os anticorpos anticiclícos peptídeos citrinos (anti-CCP). A identificação e avaliação desses auto-anticorpos, que é realizada por exames de sangue específicos, é um dos aspectos mais importantes que os médicos consideram ao estabelecer o diagnóstico, monitorar o curso e até delinear o prognóstico da AR.
Nos últimos anos, houve um grande avanço na compreensão dos mecanismos e elementos envolvidos nos processos inflamatórios dos distúrbios auto-imunes. Em relação à AR, uma proteína conhecida como TNF demonstrou desempenhar um papel essencial no início e perpetuação da inflamação das articulações. Os medicamentos modernos chamados biológicos, que actuam contra esta proteína, começaram portanto a ser utilizados no tratamento da AR, levando a uma melhoria acentuada no prognóstico da doença.
1.1.2 Anatomia das articulações
Juntos são as estruturas em que os ossos estão ligados e que proporcionam tanto mobilidade como estabilidade aos vários segmentos esqueléticos. Existem vários tipos de juntas, algumas fixas e outras mais ou menos móveis. As articulações móveis, que são as afectadas na AR, consistem nas extremidades de dois ou mais ossos e outros componentes igualmente importantes como a cartilagem articular, a cápsula articular e a membrana sinovial.
Os elementos básicos da articulação são os ossos. A forma das extremidades ósseas varia em cada articulação, e é precisamente a sua correspondência, ou seja, o seu ajuste, que determina a mobilidade dos segmentos esqueléticos envolvidos. No entanto, as superfícies ósseas não estão em contacto directo entre si, mas estão cobertas por uma faixa de tecido elástico, a cartilagem articular, que evita o atrito e o desgaste. Em articulações grandes, como os joelhos e quadris, a cartilagem articular tem cerca de 3-4 mm de espessura, enquanto que nas articulações dos dedos é apenas uma fracção de milímetro.
A cápsula articular é um envelope em forma de saco que envolve toda a articulação. É constituída por duas membranas, uma externa, que é fibrosa e resistente, e uma interna, que é mais macia e é chamada de membrana sinovial. A membrana fibrosa está firmemente presa aos ossos que estão ligados na articulação e proporciona estabilidade à estrutura, e em algumas áreas as suas fibras formam faixas presas aos ossos, os ligamentos, que garantem a estabilidade.
A membrana sinovial alinha a superfície interna da cápsula articular e é responsável pela produção de um fluido viscoso, o fluido sinovial ou articular, que preenche a cavidade articular e age como um lubrificante para reduzir o atrito entre as estruturas articulares. Além disso, a membrana sinovial contém células imunes e, portanto, tem um papel proeminente na defesa da articulação e é o local de reações inflamatórias.
Figure 1. componentes principais de uma articulação móvel
1.1.3 Doenças reumáticas e “reumatismo”
As doenças reumáticas constituem um grande grupo de doenças que afectam genericamente o sistema locomotor ou músculo-esquelético – composto basicamente por ossos, músculos, tendões e articulações – e que não estão directa ou imediatamente relacionadas com o trauma, incluindo patologias auto-imunes que afectam o tecido conjuntivo.
Algumas doenças reumáticas podem se apresentar com artrite, ou seja, inflamação de uma ou mais articulações, como a AR. Outras, porém, podem afetar apenas os ossos, como no caso da osteoporose, ou podem ser devidas a um processo degenerativo, como no caso da osteoartrite, a doença reumática mais comum.
A especialidade que trata dessas doenças é conhecida como reumatologia, mas o termo “reumatismo” não tem um significado definido na medicina moderna. O termo, que vem do grego para “fluxo”, já foi usado no contexto da chamada “teoria do humor”, quando se pensava que as doenças reumáticas eram causadas pelo fluxo de um humor para as articulações, causando inflamação. Hoje, os especialistas preferem não usar este termo.
1.1.4 Lesão articular na artrite reumatóide
Lesão pontual na AR ocorre como resultado de artrite, ou seja, inflamação articular.
O início da desordem corresponde à inflamação da membrana sinovial que reveste o interior da cápsula articular: isto resulta em sinovite, caracterizada pela proliferação de vários tipos de células imunitárias e produção excessiva de líquido sinovial, todas elas causando as manifestações da inflamação articular.
Sem o tempo, a sinovite torna-se crônica: a membrana sinovial se espalha e um tecido cicatricial invasivo conhecido como pano se forma na espessura da membrana sinovial, que cresce dentro da articulação e afeta a cartilagem articular.
Se a doença não for detida, após algum tempo o pannus infiltra-se na cartilagem articular e afecta mesmo as extremidades ósseas da articulação, o que, associado à acção de mediadores químicos produzidos pelas células imunitárias, acaba por levar à erosão óssea e osteoporose (perda da densidade do tecido ósseo). Nesses estágios avançados da doença, lesões articulares levam à rigidez e deformidade articular.
1.1.5 Diferenças entre artrite reumatóide e osteoartrite
Artrose e AR são doenças reumáticas comuns, especialmente AR, e algumas de suas manifestações são semelhantes, o que pode levar a confusão e mal-entendidos. No entanto, a sua origem, evolução e tratamento são muito diferentes. As pessoas com AR devem estar conscientes dessas diferenças, pois isso as ajudará a evitar suposições, a entender melhor sua equipe de atendimento e, em última instância, a administrar melhor sua doença, já que as estratégias terapêuticas aplicadas são diferentes em cada desordem.
Causas. A AR é uma doença inflamatória que afeta principalmente a membrana sinovial, enquanto a osteoartrite é uma condição não-inflamatória, sendo um distúrbio degenerativo da cartilagem articular.
Fator de risco. Ambas as doenças partilham certos factores de risco, ou seja, circunstâncias que favorecem o aparecimento e a progressão da doença: sexo feminino (ambas as doenças são muito mais comuns nas mulheres do que nos homens), predisposição genética (que é particular e diferente em cada doença), menopausa e obesidade. No entanto, outros fatores de risco são bem diferentes. Assim, pensa-se agora que fumar, stress e infecções podem contribuir para o aparecimento e progressão da AR, enquanto que na osteoartrite, a ocupação e actividade profissional são importantes, bem como a actividade física intensa, uma vez que os movimentos repetitivos e a sobrecarga articular favorecem o desgaste da cartilagem articular.
Frequência. De acordo com dados epidemiológicos da Espanha, a AR afecta apenas 0,5% da população adulta, enquanto a osteoartrite é muito mais comum: estima-se que afecta cerca de 24% da população.
Lesões. Na AR, as lesões são causadas pela inflamação, e não só se desenvolvem nas articulações, mas muitas vezes afectam outros órgãos e tecidos, como os pulmões, o coração, a pele e os olhos. Na osteoartrose, por outro lado, as lesões só ocorrem nas articulações e não são de natureza inflamatória.
Joints afectados. Na AR, as articulações mais frequentemente lesionadas são as das extremidades (particularmente os dedos das mãos, dedos dos pés, tornozelos, joelhos, ombros e cotovelos), que normalmente são afectados simetricamente em ambos os lados do corpo. Na osteoartrite, porém, as articulações mais comumente afetadas são os joelhos e quadris, embora praticamente todas as articulações grandes e pequenas possam ser afetadas, e é incomum que as lesões sejam simétricas em ambos os lados do corpo.
Figure 3. A AR normalmente progride como crises sintomáticas, durante as quais as articulações afectadas estão inchadas, dolorosas e difíceis de mover, com algum grau de rigidez. A dor costuma durar todo o dia, embora tenha tendência a intensificar-se à noite e com o repouso. Quanto à rigidez, geralmente é generalizada, é mais intensa ao acordar e normalmente dura mais de meia hora. Além disso, sintomas gerais como febre ligeira, mal-estar, cansaço, falta de apetite e perda de peso corporal são comuns.
Na osteoartrite, por outro lado, o principal sintoma é a dor articular, que geralmente se intensifica com sobrecarga e movimento, enquanto melhora com o repouso. A rigidez articular também é comum, que se limita à articulação afetada, aparece após um período de inatividade, geralmente dura menos de meia hora e desaparece rapidamente com o exercício. Além disso, a osteoartrite não causa sintomas gerais.
Métodos de diagnóstico. Em ambos os distúrbios, um exame físico completo é realizado e testes radiológicos são encomendados. Contudo, um diagnóstico de AR requer testes sanguíneos e avaliação de certos parâmetros como a taxa de sedimentação eritrocitária (ESR), factor reumatóide e certos testes imunológicos.
Atualização
1.2 Quem é afectado pela artrite reumatóide?
A artrite reumatóide (AR) é uma doença relativamente comum. De acordo com estatísticas globais, afecta entre 0,3 e 1% da população, o que significa que existem actualmente entre 100 e 200 milhões de pessoas em todo o mundo que sofrem desta doença.
Em Espanha, de acordo com os inquéritos epidemiológicos mais actuais, a AR afecta aproximadamente 0,5% da população adulta, o que significa que existem, no total, mais de 200.000 pessoas afectadas. A cada ano, cerca de 10.000-20.000 novos casos são diagnosticados.
A frequência da AR varia não só entre países e regiões, mas também por sexo e idade. Assim, a desordem é três vezes mais comum nas mulheres do que nos homens e é muito mais comum nas pessoas mais velhas do que nos jovens adultos, sendo a idade de início mais comum entre os 40 e 60 anos de idade. Consistente com estes dados, estima-se que a AR afecta cerca de 5% das mulheres com mais de 55 anos de idade, entre as quais a doença é 5-10 vezes mais comum do que na população em geral. Apesar do exposto, deve-se ter em conta que a AR pode aparecer em qualquer período da vida, não excluindo a infância e a adolescência.
De notar que a AR é mais frequente naqueles que têm uma certa predisposição genética para sofrer da mesma, embora isto não signifique que as crianças e familiares de um paciente estejam necessariamente, e por esta razão, em alto risco de desenvolver a doença.
Também é mais comum em pessoas com uma proteína plasmática conhecida como fator reumatóide, aproximadamente 5% da população em geral. Portanto, a detecção do fator reumatóide faz parte dos testes que são ordenados para fazer o diagnóstico e monitorar o curso da doença.
Up
1.3 O que causa a artrite reumatóide?
As causas da AR ainda não são totalmente compreendidas. O que se sabe é que se trata de um distúrbio auto-imune e que estão envolvidas causas ou fatores genéticos, bem como causas ou fatores não genéticos.
Factores genéticos. Fatores genéticos aumentam o risco de desenvolver a doença. Pesquisas realizadas nos últimos anos sugerem que a AR é uma doença poligénica, o que significa que vários genes estão envolvidos na sua origem. Em particular, foi identificada a existência de certos alelos (ou seja, variações estruturais nos genes) que, através de mecanismos muito diversos e complexos, poderiam predispor para o desenvolvimento da AR.
A lista de alelos estudados é extensa, mas verificou-se que alguns deles desempenham um papel importante como marcadores da doença, o que significa que podem ser utilizados para estabelecer o risco de desenvolver AR, para fazer o diagnóstico da própria AR e até mesmo para delinear o prognóstico. É o caso do chamado “epitópo comum” (EC), cujos portadores têm um risco 2,5-4,5 vezes maior de desenvolver a doença e que está presente em 80% das pessoas já afectadas pela AR.
Estes achados genéticos podem explicar porque a AR é mais comum em alguns países e regiões, assim como em algumas famílias. Por exemplo, foi demonstrado que a chance de gêmeos idênticos (com os mesmos genes) carregando os alelos predisponentes para a AR realmente desenvolver a doença é de até 30%. Além disso, estima-se que, em conjunto, todos os factores genéticos são responsáveis por 60% da causa da AR.
História familiar da RA. Consistente com isto, uma história familiar de AR – o facto de os pais, avós, irmãos ou parentes próximos de uma pessoa terem tido ou terem tido AR – é considerado um factor de risco a ter em conta. Entretanto, deve-se ressaltar que fatores genéticos são apenas predisponentes, não determinantes, o que significa que uma pessoa que carrega uma característica genética que potencialmente favorece o desenvolvimento da AR não necessariamente desenvolverá a doença.
Factores não genéticos. Os factores não genéticos também são mal compreendidos. As mais relevantes são as infecções, hormonas femininas, tabagismo, stress, obesidade e dieta.
Infecções. Tem sido postulado que infecções por vários vírus ou bactérias podem desencadear a doença ou agravar o seu curso. Esta teoria baseia-se no facto de a AR se ter por vezes apresentado de forma semelhante aos surtos epidémicos, e também no facto de, nas últimas décadas, quando as medidas higiénicas para prevenir a infecção eram menos comuns, a doença ser mais comum, particularmente entre as pessoas que tinham recebido transfusões de sangue. Esta teoria não foi provada, embora seja provável que uma explicação mais consistente seja encontrada no futuro. Em qualquer caso, deve ficar claro que a AR não é uma doença contagiosa que é transmitida directamente de pessoa para pessoa.
Hormonas femininas. As hormonas femininas, particularmente os estrogénios, parecem ser protectoras contra a AR, uma vez que tanto o uso de contraceptivos como a gravidez diminuíram o risco de desenvolver a doença e reduzir ou retardar as suas manifestações, enquanto que o contrário é verdadeiro no período pós-parto e na menopausa, quando a actividade destas hormonas é reduzida.
Fumar e stress. Foi encontrada uma relação estatística clara entre o tabagismo e o stress, por um lado, e o risco de desenvolvimento de AR, especialmente em indivíduos geneticamente predispostos. Por exemplo, foi demonstrado que, em muitos pacientes, as primeiras manifestações e surtos sintomáticos de AR são precedidos por momentos de estresse e/ou aumento do fumo.
Obesidade e dieta. A RA tem demonstrado ser mais comum em indivíduos obesos. Não foi demonstrado que uma dieta específica tenha um efeito no risco ou prognóstico da AR, embora seja provável que as dietas ricas em peixes oleosos ajudem a reduzir a intensidade da inflamação das articulações e que uma dieta geralmente saudável seja benéfica na prevenção da AR.
Outros possíveis factores causais. Os cientistas estão atualmente investigando outros possíveis fatores causais, tanto genéticos quanto não genéticos, como mudanças espontâneas ou mutações em genes que regulam a produção das muitas moléculas envolvidas nos processos inflamatórios. É provável que os resultados desta pesquisa expliquem porque nenhum dos factores acima mencionados tem uma influência decisiva sobre o aparecimento e progressão da AR.