O sistema de sling Miniarc® no tratamento da incontinência urinária feminina de esforço

NEUROUROLOGY

O sistema de sling Miniarc® no tratamento da incontinência urinária feminina de esforço

Annett Gauruder-Burmester; Gralf Popken

Departamento de Uroginecologia, Centro Pélvico Alemão (AGB), Berlim, e Departamento de Urologia, Helios Klinikum Berlin Buch (GP), Berlim, Alemanha

Correspondência

ABSTRACT

AIMS: Avaliar a exequibilidade técnica de um novo procedimento de funda mini-invasivo (MiniArc®) e apresentar resultados a curto prazo no tratamento da incontinência urinária feminina.
MATERIAL E MÉTODOS: Um total de 97 mulheres com incontinência urinária mista ou de esforço (IUE) foram tratadas com a colocação do novo sling de incisão única. O prolapso de órgãos pélvicos foi classificado usando o sistema POP-Q (sistema de quantificação de prolapso de órgãos pélvicos). O trabalho pré-operatório incluiu avaliação urodinâmica, teste de estresse para tosse e ultra-som introdutório. No pós-operatório, foi realizada ultra-sonografia introdutória para determinar a urina residual e verificar a posição da fita adesiva. A qualidade de vida foi medida usando o questionário King’s Health Questionnaire. Um diário de anulações e uma contagem de almofadas serviram para verificar as queixas subjetivas dos pacientes.
RESULTADOS: O procedimento de “sling” de incisão única MiniArc® foi a intervenção inicial em 37 (38,2%) pacientes e a segunda intervenção em 60 (61,7%) pacientes com incontinência recorrente. O teste de estresse para tosse foi negativo em 79 (83,1%) mulheres 6 semanas após o procedimento do sling e em 74 (77,8%) aos 12 meses. A urgência de novo ocorreu em 32 (36,8%) mulheres. A qualidade de vida foi significativamente melhorada no seguimento de 12 meses em 65 (69,1%) pacientes (p < 0,001). O número de pastilhas diminuiu significativamente de 2,2 para 0,6 (p < 0,001) após o procedimento. Um paciente desenvolveu um hematoma e a perfuração da bexiga ocorreu em outro paciente.
CONCLUSÕES: Os nossos resultados clínicos a curto prazo sugerem que o MiniArc® é um procedimento seguro e eficaz de funda minimamente invasivo no tratamento da IUE feminina. Ensaios comparativos controlados aleatórios e resultados a longo prazo ainda são necessários para definir o papel do novo sistema de funda em comparação com as técnicas estabelecidas de fita médiumuretral para o tratamento da incontinência.

Palavras-chave: incontinência de esforço, urinária; sling suburetral; procedimentos minimamente invasivos; qualidade de vida

INTRODUÇÃO

Como a população está envelhecendo, a comunidade médica está cada vez mais desafiada com o problema da incontinência urinária. Mais mulheres (prevalência de 31% a 63%) são afetadas do que homens (1). A incontinência urinária pode restringir severamente as pacientes em suas atividades diárias e em sua vida social. Os custos em termos de gastos com a saúde são um peso para o Sistema Nacional de Saúde.

Avanços médicos na prevenção, diagnóstico e tratamento da incontinência urinária significam uma melhor qualidade de vida para um grande número de mulheres.

Abrir a colposuspensão e os procedimentos convencionais com fita adesiva são considerados as intervenções mais eficazes para o tratamento da incontinência urinária feminina de esforço (IUE) até o momento. Bons resultados a longo prazo têm sido relatados para ambas as intervenções (2). O procedimento TVT (fita adesiva vaginal sem tensão) é a técnica mais utilizada em todo o mundo para a colocação de fita adesiva. A operação foi descrita pela primeira vez por Ulmsten et al. em 1996 e visa restaurar a continência através da colocação de uma malha de polipropileno monofilamento sob auretra média (3). Várias complicações têm sido relatadas em associação com o procedimento TVT, incluindo perfuração da bexiga, disfunção de esvaziamento, hematoma retropúbico e lesões nas estruturas da pélvis verdadeira. Uma segunda geração de fitas foi aplicada usando a abordagem transobturatória, que foi desenvolvida por Delorme (4) e De Leval (5). Esta abordagem evita o espaço retropúbico, reduzindo assim o risco de lesão vesical e intestinal inadvertida. Além disso, não são induzidas aderências no espaço retropúbico, o que poderia ser importante para a viabilidade de futuras intervenções. As fitas transobturadoras foram desde então estabelecidas como o segundo procedimento de fita, além do TVT (6,7).

O novo procedimento de funda de incisão única MiniArc® é comparativamente menos invasivo e é utilizado para reduzir complicações como perfuração vesical, lesão de estruturas na pélvis verdadeira e dor pós-operatória na região dos músculos adutores. O MiniArc® mini-sling é um dispositivo médico aprovado, fabricado pela American Medical Systems. Os dados sobre o resultado do procedimento da mini-campeã ainda são escassos. Tasinen et al. (8) relataram resultados muito pobres um ano após a cirurgia usando um sling de colágeno mini-invasivo para tratar a incontinência urinária neurogênica. Neuman relatou uma taxa de falha de 7% em um estudo com 100 mulheres que foram submetidas à inserção do TVT-SECUR (9) em 13 hospitais. Desde então as fitas transobturadoras se estabeleceram e não são inferiores ao TVT (10).

O objetivo do nosso estudo foi avaliar a viabilidade técnica de um novo sling mini-invasivo (MiniArc®) e apresentar resultados a curto prazo no tratamento da incontinência urinária feminina.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudamos 97 mulheres com incontinência urinária mista ou de esforço com base em queixas subjetivas relatadas (diário de anulações, contagem de almofadas) e trabalho objetivo por meio de avaliação urodinâmica e exame físico e de imagem, que incluiu: a) tonometria – impulso prematuro a menos de 200 mL de enchimento vesical, b) capacidade vesical – reduzida a menos de 350 mL, c) complacência – reduzida a um aumento da pressão vesical de mais de 2.6 cm H20 por 100 mL de enchimento vesical (11), d) perfil em repouso – uretra de baixa pressão definida como pressão uretral < 10 cm H20, e) perfil durante o esforço, f) teste de estresse da tosse, g) exame pélvico, POP-Q (sistema de quantificação de prolapso de órgãos pélvicos) (10), e h) ultra-som introital (12,13). Os pacientes foram operados entre janeiro de 2007 e julho de 2008. As mulheres com incontinência urinária de esforço pura foram submetidas a tratamento conservador prévio com biofeedback, eletroestimulação e cloridrato de duloxetina entre janeiro de 2007 e julho de 2008 (Tabelas-1 e 2).

Das 97 pacientes, 79 (81,4%) tinham IUE pura, 18 (18,6%) incontinência urinária mista. Todas as pacientes com incontinência mista tinham urgência sensorial (primeira urgência prematura sem contração do detrusor). Insuficiência uretral comprovada urodinamicamente e teste de estresse positivo para tosse estavam presentes em todos os casos. Os achados tonométricos não foram notáveis em todas as pacientes sem urgência sensorial.

Quatro (4,2%) mulheres tiveram cistocele (AaBa > +1) baseado no sistema POP-Q, mas, com base nos seus sintomas, apenas necessitaram de inserção de sling.

Desde que era nossa intenção não selecionar pacientes quanto à constituição, cirurgia prévia, doença concomitante e achados urodinâmicos, um desenho retrospectivo pareceu ser a abordagem mais adequada.

A funda MiniArc® investigada em nosso estudo tinha 8 cm de comprimento e possui pontas auto-fixantes para ancoragem no músculo e membrana interna do obturador (Figura-1 e 2).

Todos os pacientes foram exaustivamente informados sobre o novo procedimento pela mesma pessoa. A fita transobturadora foi oferecida como uma abordagem alternativa, e foi enfatizado que ainda falta experiência de longo prazo com o MiniArc? Foram apresentados desenhos aos pacientes para ilustrar as duas abordagens. Os pacientes não foram influenciados e puderam escolher livremente o método que preferiam.

Todos os pacientes foram operados no Centro Pélvico Alemão em Berlim. Dois operadores experientes realizaram todos os procedimentos de funda incluídos na análise. Cada um deles tinha realizado previamente o novo procedimento em 10 pacientes não incluídos no estudo para se familiarizarem com a técnica. As mulheres incluídas no estudo foram submetidas a uma inserção isolada de funda minimamente invasiva sem reparação adicional de prolapso, de modo a excluir outros factores que pudessem ter impacto no resultado. Pacientes com incontinência urinária mista foram inicialmente tratadas para o componente urge usando eletroestimulação e/ou medicação anticolinérgica (Tabela-3).

Todas as intervenções cirúrgicas foram realizadas na posição de litotomia sob anestesia geral (máscara laríngea). Foi colocado um cateter de Foley e os pacientes receberam profilaxia antibiótica intra-operatória com um único disparo (cefalosporina). A vagina foi incisada aproximadamente 1,5 – 2 cm abaixo do orifício uretral externo. Em seguida, o tecido parauretral foi dissecado com uma tesoura, criando um túnel até o ramo inferior do osso púbico. O sling foi então avançado para o músculo obturador interno e membrana obturadora abaixo do ramo inferior do osso púbico com uma agulha. O posicionamento livre de tensão do sling foi assegurado pela inserção de um cabo de pinça entre a fita e a uretra. O ângulo de inserção foi de 45 graus na direção do tendão do músculo adutor longo (Figura-3). A incisão vaginal foi fechada com suturas de vicryl.

Abrir o procedimento, o cateter foi removido e a paciente teve de anular espontaneamente nas quatro horas seguintes. A internação hospitalar foi de dois dias. A avaliação pós-operatória compreendeu a avaliação subjetiva dos pacientes (diário de anulações, contagem de pílulas) e o questionário de qualidade de vida. A avaliação clínica incluiu um exame pélvico, um teste de esforço para tosse e ultra-som introdutório para medir o volume residual de urina pós-micção e determinar a posição do sling.

Exames de acompanhamento foram realizados diretamente no pós-operatório, assim como 6 semanas e 12 meses após a inserção da fita adesiva.

Falha terapêutica foi definida como IUE persistente que prejudicou a qualidade de vida do paciente e foi confirmada pelos achados clínicos.

Uma contagem de cápsulas e um diário de anulações serviram para verificar objetivamente a continência restaurada.

RESULTADOS

Trinta e sete (38,2%) pacientes foram submetidos ao procedimento MiniArc® como uma intervenção primária, 60 (61,7%) para incontinência urinária recorrente. Os resultados diferiram entre estes dois grupos (Tabela-4).

Uma uretra de baixa pressão foi diagnosticada em 23 pacientes (24,2%) e foi encontrada uma correlação significativa (p < 0,001) com o resultado. Treze dos 23 pacientes (56,5%) deste subgrupo foram fracassos terapêuticos com IUE persistente.

As complicações intra e pós-operatórias na população do estudo estão resumidas em (Tabela-5).

Disfunção do vácuo pós-operatório foi definida como um volume residual de urina maior que 100 mL e foi tratada por administração de alfa-bloqueador e cateterismo.

Os pacientes que desenvolveram infecção vesical receberam cefalosporina por uma semana.

Os sintomas de novo impulso foram tratados por medicação anticolinérgica em 20 (20,6%) pacientes e por fisioterapia em 12 (12,4%).

O componente de impulso pré-operatório presente em 18 (18.6%) pacientes persistiram após o tratamento conservador e o procedimento de sling em cinco (27,8%) casos.

O teste de tosse foi negativo em 79 (83,1%) mulheres no seguimento de 6 semanas e em 74 (77,8%) mulheres no seguimento de 12 meses. O teste foi positivo em 16 (16,8%) mulheres com 6 semanas e em 20 (21,3%) mulheres com 12 meses.

No seguimento de 12 meses, 77,8% (n = 66) das mulheres relataram ser continentes enquanto 21,3% (n = 20) relataram perda persistente de urina durante atividade física. Estes resultados também foram refletidos nos questionários de qualidade de vida auto-relatados.

A melhora significativa na qualidade de vida foi observada para 66 (68,0%) pacientes no seguimento de 6 semanas (p < 0,001) enquanto 22 (22,7%) tiveram uma qualidade de vida inalterada, e 9 (9,4%) reportaram deterioração em comparação com sua situação antes da intervenção. No seguimento de 12 meses, houve melhora persistente para 65 (69, 10%) pacientes (p < 0,001), qualidade de vida inalterada para 17 (17,5%) e deterioração para 15 (15,5%) mulheres. O número de pensos utilizados diminuiu significativamente de 2,2 antes para 0,6 (p < 0,001) após o procedimento de “sling”.

Os pacientes que relataram deterioração após a intervenção utilizaram mais pensos que no pré-operatório, tiveram maior perda involuntária de urina (baseada nas entradas do diário de anulações), e desenvolveram novo impulso (frequência de anulações > 10/dia).

Ultrasom foi realizado para avaliar a posição da fita adesiva pós-operatória. A fita estava na área dauretra média em 82 (84,5%) mulheres, sob a uretra distal em 9 (9,3%) mulheres e próximo ao colo vesical em 6 (6,2%) pacientes. Não houve correlação entre a posição da fita e a urgência de novo. Também não houve correlação entre a posição da fita no ultra-som e subjetivamente relatou deterioração da incontinência após a cirurgia. A duração média da cirurgia foi de 6 ± 3,5 minutos e a perda média de sangue foi de 10 ± 25 mL.

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos com o sistema de “sling” MiniArc® no tratamento da incontinência urinária feminina são representativos do resultado a curto prazo deste novo procedimento de “sling” minimamente invasivo. As taxas de sucesso a longo prazo (5-10 anos) relatadas na literatura são de 78 % (14) a 90% (14) para a colposuspensão e 81% para o TVT (15). O resultado relatado para as fitas transobturadoras é comparável com o do procedimento TVT (16). Um novo método deve ser semelhante ou superior às terapias estabelecidas e/ou ser mais seguro e tecnicamente mais fácil de manusear.

Encontramos apenas uma hemorragia intra-operatória, que não requereu transfusão de sangue, e uma perfuração da bexiga, que foi mais provavelmente devido à formação de cicatrizes, pois este paciente já havia sido submetido a múltiplas operações prévias. No total, a nova funda foi fácil de inserir e a duração do procedimento foi muito curta em comparação com as técnicas existentes. Quando o procedimento é realizado adequadamente, o risco de lesão da bexiga, intestino ou uretra é insignificante. Como a agulha é muito fina e pode ser inserida em ângulos diferentes, o avanço adequado requer uma aderência estrita às estruturas anatômicas, razão pela qual os médicos requerem um curso de treinamento antes de realizar o procedimento em pacientes. Tal como nas fitas transobturadoras, o espaço retropúbico é evitado, o que é uma vantagem se os pacientes necessitarem de cirurgia futura. Como todas as intervenções foram realizadas no ambiente de um workshop, optamos pela anestesia padronizada com máscara laríngea. O procedimento da funda MiniArc® também pode ser realizado com anestesia local e analgesia. Outras vantagens sobre a fita transobturadora são que não há risco de lesão do nervo obturador ou dor muscular adutora. Os sintomas pós-procedimento da bexiga hiperactiva são muito provavelmente atribuíveis à ancoragem da cinta. Ao contrário dos TVTs, a ponta auto-fixante da funda MiniArc® não permite muita correcção após a sua colocação. É por isso que a funda MiniArc® deve ser colocada a uma distância de 0,5 cm dauretra média (ou seja, a distância entre a fita e a uretra), sem que haja mais tensão intra-operatória após a colocação.

A alta taxa de novo impulso deve-se provavelmente ao modo de ancoragem da nova fita, que tem pontas auto-fixantes. Como resultado, a integração sem tensão do tecido é um desafio e depende de inúmeros fatores, tais como propriedades do tecido, técnica de inserção, posição da fita e retração. Apesar da técnica padronizada utilizada em nosso estudo, não foi possível eliminar de novo impulso.

Nos pacientes incluídos em nosso estudo, o novo impulso foi tratado com uma combinação de medicação anticolinérgica e fisioterapia. Nossos achados não permitem tirar conclusões finais sobre se a taxa bastante alta de novo impulso poderia ser reduzida pela mudança da técnica de inserção. As taxas de cura de 83,1,0% após seis semanas e 77,8% após 12 meses são boas, mas não comparáveis com as taxas obtidas com os procedimentos de fita adesiva estabelecidos. O pior resultado pode ser atribuído à grande proporção de pacientes com incontinência recorrente em nossa população e à inclusão de 13 (13,6%) pacientes com uretra de baixa pressão. A incontinência recorrente é provavelmente atribuível à formação de cicatrizes ou mesmo à integração rígida da fita adesiva, sugerindo que a fita adesiva não fornece suporte dinâmico adequado da uretra. Outro possível fator contribuinte é o dano neurogênico. Sabe-se também que os procedimentos com fita adesiva estabelecidos têm resultados piores em pacientes com uretra de baixa pressão (17-20), o resultado foi pior em mulheres com cirurgia de incontinência anterior em comparação com as mulheres que se submeteram ao procedimento MiniArc® como uma intervenção primária. Não incluímos um grupo de controlo porque queríamos que cada paciente pudesse optar por qualquer um dos tratamentos convencionais após uma informação completa sobre o novo procedimento com a funda. Foi também por isso que escolhemos um desenho retrospectivo.

A funda MiniArc® pode ser colocada com o mínimo de lesões nos tecidos e é fácil de usar. No entanto, o desenho do instrumento deixa o cirurgião com pouco controlo sobre o posicionamento da fita e as lesões não podem ser excluídas. A nossa experiência preliminar sugere que a nova fita parece estar associada a menos complicações em termos de lesões de órgãos e hemorragias em comparação com os procedimentos estabelecidos para o tratamento da incontinência urinária.

As indicações para a inserção do MiniArc® serão definidas pela sua mínima invasividade e pelas menores taxas de complicações.

Outros estudos são necessários para determinar se a nova fita é benéfica em mulheres com incontinência urinária recorrente ou com uma uretra de baixa pressão. Estudos futuros também devem elucidar as causas da alta taxa de novo impulso. Estudos prospectivos randomizados comparativos controlados e acompanhamento a longo prazo são necessários para definir o lugar relativo do novo sistema de “sling” em comparação com outras técnicas de fita adesiva de médiauretração usadas para cirurgia anti-incontinência.

Os pacientes que relataram deterioração após a intervenção usaram mais pastilhas do que no pré-operatório, tiveram maior perda involuntária de urina (baseado nas entradas do diário de anulação), e desenvolveram de novo impulso (frequência de anulação > 10/dia).

Trinta e sete (38,2%) pacientes foram submetidos ao procedimento MiniArc® como uma intervenção primária, 60 (61,7%) para incontinência urinária recorrente. Entretanto, houve diferenças no resultado entre estes dois grupos.

CONFLITO DE INTERESSES

Nenhuma declarada.

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20. AWMF online. Belastungsinkontinenz der Frau.Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe.Leitlinien-Register Nr.015/005. Entwicklungsstufe 2. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/015-005.htm.

Correspondência para:
Dr. Annett Gauruder-Burmester
Centro Pélvico Alemão Berlim
Urogynecology
Friedrichstraβe 134
10117 Berlim, Alemanha
Fax: + 004930 4208-7714
E-mail: [email protected]

Aceito após revisão:
27 de fevereiro de 2009

COMENTÁRIO EDITORIAL

A evolução da cirurgia anti-incontinência evoluiu da colposuspensão retropúbica para o TVT retropúbico, depois para o TVT trans-obturador e agora, possivelmente, para as mini fundas sub uretrais. A razão de fundo para estas alterações é o desejo de manter e melhorar ainda mais os resultados terapêuticos, reduzindo ao mesmo tempo as complicações relacionadas com a cirurgia. Dado que as operações actuais para o tratamento da incontinência urinária feminina de esforço estão longe de ser perfeitas em termos de cura e complicações relacionadas, e que a indústria está a avançar mais rapidamente do que os ensaios clínicos, é necessário tomar decisões pessoais relativamente ao procedimento exacto para as suas pacientes sem dados suficientes em que se possa confiar. Assim, deve-se estar relutante em endossar qualquer técnica cirúrgica recém lançada, a menos que sejam fornecidos dados apropriados para apoiar a eficácia e a segurança. Além disso, pode ser enganador acreditar que a mini-camada é um procedimento muito simples de realizar – não é. Extremamente importante é o treinamento adequado com cerca de 20 operações de treinamento – e como para qualquer outro procedimento cirúrgico novo, é essencial um entendimento teórico meticuloso da fisiopatologia, terapia e gerenciamento e redução de complicações. A manutenção das habilidades também é crucial, e isto pode ser conseguido fazendo 20 operações anuais.

Por enquanto não há indicações bem estruturadas aceitas para diferentes operações para subgrupos de pacientes com incontinência urinária feminina. Alguns cirurgiões acreditam que o TVT retropúbico é melhor para as pacientes com CDI, o trans-obturator para as obesas e os mini-campeões para as idosas e débeis. Isto não é apoiado pelos dados relatados, nem pela eficácia e segurança a longo prazo destas operações. Estudos prospectivos multicêntricos são essenciais para fornecer à comunidade uroginecológica mundial esses dados relatados.

Dr. M. Neuman
Pesquisa e Desenvolvimento em Uroginecologia
Shaare Zedek Medical Center
Tel-Aviv, Israel
E-mail: [email protected]

COMENTÁRIO EDITORIAL

A introdução do sling intravaginal (IVS) em 1996 revolucionou o tratamento cirúrgico da incontinência urinária feminina de esforço (IUE) (1). Posteriormente o sling suburetral mínimo invasivo substituiu a colposuspensão como padrão de ouro cirúrgico para a IUE (2). Nos últimos anos, vários slings com pequenas e grandes modificações foram introduzidos. A primeira grande modificação foi o sling transobturatório com taxas reduzidas de perfuração da bexiga (3,4). Ultimamente seguiram-se os mini-slings. No entanto, precisamos desta modificação adicional ao existente e ao que é possível melhorar?

Com as mini fundas, as incisões externas podem ser eliminadas, só é necessária uma única incisão vaginal. A malha tornou-se mais curta e não é necessária uma malha lateral ao obturador. Assim, o trauma tecidual pode ser reduzido e talvez também a dor pós-operatória. O tempo do procedimento pode eventualmente ser encurtado e menos anestesia é necessária. É postulado, que os minilings são mais minimamente invasivos que os slings retropúbicos e transobturatórios.

No entanto, para um novo tratamento cirúrgico de uma doença sem risco de vida como a SIU, a questão mais importante é mostrar melhores resultados, menores taxas de complicações e uma maior qualidade de vida pós-operatória e satisfação dos pacientes como as opções de tratamento estabelecidas.

A primeira mini-ling, a TVT-secure, mostrou uma curva de aprendizado íngreme, mas com alguns desafios de implante e uma alta variabilidade na eficácia (5,6).

No artigo de Gauruder-Burmester e Popken foram publicados os resultados após o implante da mais nova mini-ling, a MiniArc, com um acompanhamento até 12 meses de pós-operatório. A nova funda parece ser muito segura, mas a taxa de cura não é melhor do que o padrão de ouro estabelecido. Além disso, os autores relatam uma alta taxa de desnovo-urgência. No entanto, sua causa permanece pouco clara.

No total, os resultados parecem promissores, mas precisamos de mais dados, especialmente dados de longo prazo, para uma avaliação final. Assim, estudos comparativos randomizados controlados prospectivos com longo acompanhamento e avaliação da qualidade de vida e da dor pós-operatória são necessários para determinar sua verdadeira eficácia.

1. Ulmsten U, Petros P: Slingplastia Intravaginal (IVS): procedimento cirúrgico ambulatorial para tratamento da incontinência urinária feminina. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.

2. Schröder A, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, Hampel C, Neisius A, Tubaro A, Thüroff JW: Guidelines on Urinary Incontinence. Em Aus G (ed), Eau Guidelines. Arnheim, European Association of Urology, 2009, 28-34.

3. Delorme E: Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.

5. Meschia M, Barbacini P, Ambrogi V, Pifarotti P, Ricci L, Spreafico L: TVT-secur: um procedimento minimamente invasivo para o tratamento da incontinência urinária de esforço primário. Dados de um ano de um estudo prospectivo multicêntrico. Int Urogynecol J Pavimento Pélvico Dysfunct. 2009; 20: 313-7.

6. Martan A, Svabík K, Masata J, Koleska T, El-Haddad R, Pavlikova M: Experiência inicial com uma fita vaginal curta e sem tensão (o sistema de segurança da fita vaginal sem tensão). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 143: 121-5.