Os alfa-bloqueadores não promovem a passagem de pedras urinárias
Um novo estudo acrescenta à evidência que os alfa-bloqueadores não aceleram a passagem de pedras ureterais em pacientes que apresentam cólicas renais em comparação com placebo, embora o tamanho da pedra possa importar.
“O uso de terapia médica expulsiva para a doença dos cálculos urinários no ambiente do departamento de emergência é comum, variando entre cerca de 15% e 55%”, escreve Andrew Meltzer, MD, professor associado de medicina de emergência da George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Washington, DC, e colegas. “Descobrimos que, comparado com placebo, o tratamento de 28 dias com tamsulosina não aumentou a taxa geral de passagem de pedras ou melhorou uma ampla gama de resultados secundários em pacientes que se apresentaram ao departamento de emergência com pedras ureterais sintomáticas com menos de 9 mm de diâmetro”, acrescentam eles. “As linhas uiduais que recomendam tamsulosina para cálculos ureterais podem precisar ser revisadas”
O estudo foi publicado online em 18 de junho na JAMA Internal Medicine.
O Estudo de Tamsulosina para Urolitíase no Departamento de Emergência (STONE) foi realizado em 2 fases. Os pesquisadores realizaram a primeira fase em um único local, de 2008 a 2009. Eles recrutaram 109 pacientes que apresentaram ao DE com cálculos urinários sintomáticos confirmados pelo uso de tomografia computadorizada (TC) com diâmetro inferior a 9 mm e localizados no ureter.
Na segunda fase, eles inscreveram pacientes de seis DE nos Estados Unidos entre 2013 e 2016.
A análise atual inclui dados de ambas as fases do estudo e inclui 497 pacientes avaliáveis. “Os pacientes elegíveis foram randomizados para tamsulosina na dose de 0,4 mg diários ou um placebo correspondente”, os pesquisadores observam.
A passagem da pedra foi determinada pelos pacientes que visualizaram a passagem da pedra ou capturaram a pedra uma vez que ela passou. A idade média da coorte foi de 40,6 anos, e o diâmetro médio do cálculo que levou aos sintomas de cólica renal foi de 3,8 mm.
Ao final do período de tratamento de 28 dias, a taxa de passagem do cálculo urinário, que foi o desfecho primário do estudo, foi de 49,6% entre os participantes designados para tamsulosina vs 47,3% para pacientes controle com placebo, uma diferença que não foi estatisticamente significativa (risco relativo , 1,05; intervalo de confiança 95% , 0,87 – 1,27; P = 0,60). Os pontos finais secundários incluindo o tempo para a passagem de pedras, retorno ao trabalho, uso analgésico, internação, necessidade de cirurgia incluindo litotripsia e visitas repetidas à DE também foram semelhantes entre os 2 grupos de tratamento.
Tabela. Resultados primários e secundários por grupo de tratamento até 28 dias
| Tamsulosina | Placebo | Risco relativo (IC 95%) | Placebo | |
| Passo de pedra relatado pelo paciente | 49.6% | 47.3% | 1.05 (0,87 – 1,27) | 0,60 |
| Pedra passada na tomografia computadorizada de acompanhamento | 83,6% | 77,6% | 1.08 (0,95 – 1,22) | 0,24 |
| Surgery for urinary stone | 6,5% | 6,9% | 0,95 (0,46 – 1,97) | 0.89 |
| Hospitalização resultante da pedra | 0,9% | 0,5% | 1,88 (0,17 – 20,34) | >0.99 |
| Volta ao trabalho | 99,0% | 98,2% | 1,00 (0,98 – 1,03) | 0,67 |
| Volta ao ED por causa da pedra | 2.2% | 2,4% | 0,93 (0,27 – 3,16) | >0,99 |
Eventos adversos
Os pesquisadores observam que as taxas de disfunção ejaculatória foram maiores, com 18,2%, em homens que receberam tamsulosina, em comparação com 7,4% para pacientes com placebo-controle. Caso contrário, não houve eventos adversos graves em nenhum dos grupos de tratamento.
“Um tratamento que promova a passagem de pedras urinárias sem a necessidade de cirurgia poderia reduzir tanto a morbidade do paciente quanto os custos de saúde associados a essa condição”, escrevem Meltzer e colegas.
“Nosso estudo, o maior ensaio clínico de terapia expulsiva médica nos Estados Unidos, não encontrou diferença na taxa geral de passagem de cálculos urinários de 28 dias entre os participantes que foram tratados com tamsulosina e aqueles que receberam placebo”, eles continuam.
“Embora a tamsulosina ainda possa desempenhar um papel na terapia médica expulsiva para cálculos maiores, as diretrizes que recomendam a tamsulosina para cálculos ureterais podem precisar ser revisadas.”
Resultados do ensaio prévio paralelo
Num editorial anexo, Philipp Dahm, MD, da Universidade de Minnesota, Minneapolis, e John Hollingsworth, MD, da Universidade de Michigan, Ann Arbor, salientam que os resultados do estudo atual são paralelos aos de um ensaio prévio multicêntrico e randomizado do Reino Unido, envolvendo mais de 1100 pacientes com cálculos ureterais sintomáticos, o ensaio Spontaneous Urinary Stone Passage Enabled by Drugs, ou SUSPEND. SUSPEND mostrou que a terapia médica expulsiva não foi mais eficaz em reduzir as taxas de intervenção para remoção de cálculos em 4 semanas do que placebo.
“Concordamos com Meltzer e colegas que as recomendações de diretrizes sobre terapia médica expulsiva devem ser revisadas”, eles escrevem.
No entanto, os editorialistas sugerem que a tamsulosina pode ajudar a promover a passagem de cálculos para pedras maiores de até 9 mm de tamanho. Hollingsworth foi o autor principal em uma revisão sistemática e meta-análise que mostrou que pacientes com cálculos ureterais maiores tratados com um bloqueador alfa tinham uma taxa 57% maior de passagem de cálculos em comparação com controles (RR, 1,57; IC 95%, 1,17 – 2,27).
Estes achados indicam que embora os alfa-bloqueadores possam não oferecer benefício em pacientes com pedras ureterais de até 5 mm de diâmetro, “dados emergentes sugerem benefício naqueles com pedras ureterais maiores que 5 mm de tamanho”, Dahm e Hollingsworth state.
No entanto, pesquisadores que apresentaram os resultados de um grande estudo observacional no Congresso da Associação Européia de Urologia (EAU) de 2018, no início deste ano, concluíram que a terapia médica expulsiva não teve benefício independentemente do tamanho do cálculo.
Os autores e os editorialistas não revelaram nenhuma relação financeira relevante.
JAMA Intern Med. Publicado online em 18 de junho de 2018. Texto completo
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