Os cirurgiões entram em peso: Acomodação vs. LIOs multifocais

CEDARS Debates é um recurso mensal em Notícias de Cirurgia Ocular. CEDARS – Sociedade de Córnea, Doença Externa e Cirurgia Refractiva – é um grupo de especialistas em córnea, catarata e cirurgia refractiva, aqui para discutir alguns dos últimos tópicos quentes em oftalmologia.

Este mês, Mitchell A. Jackson, MD, e Quentin B. Allen, MD, discutem os prós e os contras do uso de LIOs acomodados vs. LIOs multifocais para cirurgia de catarata. Há um interesse cada vez maior na correção presbitópica após a cirurgia de catarata, e muitos pacientes esperam estar livres de óculos tanto quanto possível após a cirurgia. Como as expectativas dos pacientes aumentam, também aumenta a necessidade de uma LIO eficaz e confiável para satisfazer essa demanda. Tanto as LIO acomodatícias como as multifocais estão em uso há vários anos e ganharam aceitação generalizada. Os cirurgiões continuam a variar quanto à LIO que preferem. Qual IOL é verdadeiramente superior, e como é que estes cirurgiões decidem qual IOL seleccionar? Esperamos que goste desta discussão.

Kenneth A. Beckman, MD, FACS
OSN CEDARS Debates Editor

A melhor acomodar as altas expectativas dos seus pacientes de catarata

Mitchell A. Jackson

Temos a sorte de ter várias opções na arena de correção de presbiopia IOL para oferecer aos nossos pacientes de catarata. Estes designs de lentes fundamentalmente diferentes dão-nos a oportunidade de adaptar o implante às necessidades e ao estilo de vida de cada paciente, especialmente quando perseguimos o ideal de um resultado emmetropico. Mas ser capaz de recomendar a melhor escolha para cada paciente também requer um conhecimento profundo dos pontos fortes e fracos destas tecnologias de lentes, para que possamos gerir as expectativas dos pacientes de forma adequada. Tendo tido uma vasta experiência com designs de lentes multifocais e acomodadoras, descobri que esta última proporciona a gama e qualidade de visão que mais pacientes meus esperam alcançar após a cirurgia, com menos queixas normalmente associadas a LIO multifocais.

Existe apenas uma LIO acomodadora aprovada pela Administração de Alimentos e Drogas dos EUA disponível para os cirurgiões americanos, a Óptica Avançada da Crystalens (AO) (Bausch + Lomb). Ao contrário do desenho multifocal, esta lente é livre de aberrações e tem uma potência uniforme de centro a ponta, produzindo uma gama de visão mais natural através da acomodação física no olho (movimento para a frente). O design óptico também permite que a lente utilize 100% da luz disponível, independentemente do tamanho da pupila ou da centragem da lente para uma maior sensibilidade ao contraste.

I implantou mais de 2.000 destas lentes até à data, e a minha experiência com a AO Crystalens espelha os resultados de estudos clínicos em que os pacientes alcançaram uma visão intermédia superior e uma excelente visão à distância imediatamente após a sua utilização, com menos neuroadaptação à óptica necessária do que com as lentes multifocais. Estes estudos também documentaram uma melhor qualidade de visão ao longo do tempo, com pacientes relatando melhores resultados 7 anos após a cirurgia do que com 1 ano.

Embora alguns pacientes ainda possam precisar de óculos para melhorar a visão próxima, descobri que aqueles com estilos de vida ativos farão a troca para obter a qualidade de visão intermediária e à distância que a AO Crystalens fornece. A maioria das tarefas de visão ao perto hoje em dia envolve laptops, iPads, tablets e smartphones, todos os quais podem ser vistos claramente após a implantação do AO da Crystalens. Também estou confiante que eles terão problemas mínimos de distúrbios visuais, tais como brilho ou halos, associados à condução nocturna e outras actividades de rotina.

Além disso, ao contrário dos multifocais, o AO Crystalens pode ser implantado em pacientes com patologia córnea ou retiniana conhecida sem induzir quaisquer aberrações adicionais. Não há como prever se alguém pode desenvolver patologia corneana e/ou retiniana no futuro; se já tem uma LIO multifocal no lugar, seria tarde demais. Especialmente em pacientes com cataratas de cirurgia pós-refractiva, a óptica AO dos Cristais não induz aberrações adicionais, tais como os problemas de visão “cerosos” relatados com os multifocais implantados neste cenário. Na minha apresentação do pódio da Sociedade Europeia de Cirurgiões de Cataratas e Refracção de 2012 em Milão, mostrei que em pacientes com kappas angulares superiores a 0,4 mm (facilmente medidos em aparelhos como o Marco OPD III ou o iTrace da Tracey Technologies), aqueles com implantes multifocais de IOL tinham taxas muito mais elevadas de queixas visuais no pós-operatório. Desde esse estudo, reservo meu uso de LIO multifocal para pacientes que fazem condução noturna limitada e têm kappas angulares de 0,4 mm ou menos.

A plataforma Crystalens foi recentemente expandida com um desenho tórico, o Trulign toric IOL. Esta lente representa outra inovação porque é a primeira e única LIO aprovada para a correcção simultânea do astigmatismo e de uma maior amplitude de visão. A maioria das LIO tóricas só corrige o astigmatismo, mas esta é a única nos Estados Unidos que pode fazer a reivindicação de melhorar a visão próxima, intermediária e à distância não corrigida (com base na rotulagem da FDA). O Trulign compartilha as vantagens do Crystalens, sem aberrações e de centro a centro, e oferece ao cirurgião uma centração eficaz e uma estabilidade rotacional inigualável, com 96,1% das lentes exibindo menos de 5° de rotação aos 6 meses de pós-operatório no estudo da FDA. No ambiente actual da cirurgia refractiva da catarata, atingir o factor “uau” para um paciente no dia 1 é mais facilmente alcançável com o Trulign se um paciente tiver astigmatismo e uma córnea que não pode tolerar a colocação de incisões relaxantes de membros, por exemplo.

Conjuntamente, esta família de IOLs únicas permite-me corrigir a presbiopia e/ou astigmatismo nos meus pacientes com cataratas sem comprometer a qualidade de visão. Como com qualquer LIO premium, uma cuidadosa seleção de pacientes e uma discussão aberta sobre expectativas e resultados são fundamentais para o sucesso com o AO ou Trulign da Crystalens. No entanto, estas lentes tornaram-se uma pedra angular da minha prática de LIO premium.

Jackson MA. Efeito do ângulo kappa nos cálculos de LIO pós cirurgia refractiva. Trabalho apresentado em: Encontro da Sociedade Europeia de Cataratas e Cirurgiões Refrativos; 2012; Milão.
Kandarel R, Colvard M. 7 anos de resultados com o Crystalens At-45. Artigo apresentado em: Reunião da American Society of Cataract and Refractive Surgery; 2013; San Francisco.

Para mais informações:

Mitchell A. Jackson, MD, pode ser contactado em Jacksoneye, 300 N. Milwaukee Avenue, Suite L, Lake Villa, IL 60046; 847-356-0700; fax: 847-589-0609; email: [email protected].
Disclosure: Jackson está no gabinete de colunas da AMO e é consultor da Bausch + Lomb.

Multifocal IOLs best global presbyopic lens choice

Quentin B. Allen

Com o advento do laser femtosegundo para cirurgia de cataratas e a excitação sobre esta nova tecnologia, a ênfase na tecnologia de lentes de correção de presbiopia levou a discussão sobre os méritos e o uso de novas plataformas laser. No entanto, a decisão sobre qual sistema visual presbiópico os pacientes optam por utilizar para o resto da vida – monovisão, multifocalidade, lentes acomodadoras ou distância monofocal – ainda é a que mais afetará a sua realidade diária à medida que navegam pelo seu mundo a cada dia. Portanto, a solução presbitópica ideal continua sendo uma importante consideração diária para os cirurgiões praticantes de cataratas e seus pacientes. Eu diria firmemente que as LIO multifocais continuam sendo a melhor escolha geral para os nossos pacientes que desejam tanto reduzir a necessidade de correção dos óculos quanto evitar o flagelo da correção da presbiopia cirúrgica.

Lentes multifocais permitem aos nossos pacientes manter a soma visual binocular tanto à distância quanto perto, sem sacrificar a percepção de profundidade. A maioria dos pacientes implantados com uma LIO multifocal desfruta de excelente acuidade próxima e não necessita de óculos de leitura para a maioria das situações. Os pacientes implantados com uma lente acomodativa com um alvo de distância bilateral necessitarão tipicamente de uma adição de leitura de baixa potência. Quando uma estratégia de mini-monovisão é empregada usando lentes acomodáveis, a capacidade de leitura funcional binocular é melhorada, enquanto a acuidade de distância e binocularidade são sacrificadas. Na minha experiência, a utilização de qualquer estratégia de monovisão aumenta o risco de necessidade de melhorar a visão a laser, uma vez que a necessidade de apontar com precisão refractiva no olho à distância deixa uma margem de erro mínima. Com lentes multifocais, uma “falha” refractiva suave num olho é normalmente bem tolerada se o segundo olho tiver atingido o alvo refractor. Isto não se aplica à monovisão.

As lentes acomodadas têm uma falha inerente na previsão da posição eficaz da lente devido ao desenho táctil. A óptica da lente pode ser ligeiramente mais posterior ou anterior do que o previsto, devido a problemas de tamanho capsular. Na minha experiência, a previsibilidade refractiva com lentes acomodáveis tem sido menos consistente do que com lentes monofocais ou multifocais. Esta é também uma das razões pelas quais alguns cirurgiões defendem a colocação de um anel de tensão capsular quando se utilizam lentes de adaptação para expandir o fórnix capsular, bem como para atrasar ou prevenir a contracção capsular.

A contração capsular em uma LIO monofocal geralmente não altera significativamente a posição da ótica. Entretanto, mesmo em uma LIO monofocal, algum movimento óptico pós-operatório pode ocorrer, tanto anterior quanto posterior, especialmente se o comprometimento zonular estiver presente. Essas forças podem ter ainda mais impacto em uma lente acomodadora, e o laser YAG precoce pode ser útil na abordagem dessas preocupações.

O uso de lentes acomodadoras envolve cuidadoso planejamento cirúrgico, avaliação do estado capsular e zonular, e limpeza meticulosa do epitélio capsular anterior para reduzir a fibrose capsular e contração pós-operatória.

O desejo de independência dos óculos continua sendo o principal motivo pelo qual os pacientes indagam sobre a correção da presbiopia. Eu apresentei um estudo em 2011 no encontro da Sociedade Americana de Catarata e Cirurgia Refractiva que avaliou a dependência dos óculos e a satisfação do paciente entre pacientes implantados com lentes multifocais e pacientes com estratégias de acomodação e monovisão. O grupo com a maior taxa de independência de óculos foi o grupo das lentes multifocais. A satisfação dos pacientes foi muito maior no grupo das lentes multifocais em comparação com o grupo das lentes acomodatícias, também. Este resultado confirmou o que a minha experiência anedótica tinha sido.

Baseado nestas considerações, a minha lente “go-to” para correcção da presbiopia é uma lente multifocal. Claro que, com base nas necessidades do paciente, na quantidade de condução nocturna, no tipo de personalidade, nas considerações anatómicas como o tamanho da pupila e outros factores, vou escolher que tipo de lente multifocal e, em alguns pacientes, até implantar uma lente acomodativa. Acredito que existe um lugar para cada uma dessas tecnologias, e nós como cirurgiões temos a sorte de ter opções para personalizar para cada paciente.

Para mais informações:

Quentin B. Allen, MD, pode ser contatado no Florida Vision Institute, 1050 SE Monterey Road, Suite 104, Stuart, FL 34994; email: [email protected].
Disclosure: Allen é consultor e/ou no bureau de palestrantes para Alcon, Bausch + Lomb e Allergan.

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