Pediatric Appendicitis

Epidemiology:

Apendicite é a condição cirúrgica aguda mais comum em crianças. Aproximadamente 70.000 crianças são afetadas a cada ano nos Estados Unidos. A incidência máxima de apendicite em crianças é entre 12-18 anos de idade. Os rapazes são afectados com mais frequência do que as raparigas. A mortalidade é baixa, mas a morbidade é alta em associação com a apendicite perfurada. A perfuração está presente em 20-35% das crianças com freqüência crescente em crianças menores, aproximando-se de 100% em bebês.

Patofisiologia:

Pensa-se que a apendicite seja devida à obstrução do lúmen apendicular com fecalites, corpos estranhos ingeridos, parasitas, tumores e/ou hiperplasia linfóide. Esta obstrução eventualmente leva ao aumento da pressão intraluminal que causa congestão linfática e venosa, comprometimento da perfusão arterial e finalmente isquemia e necrose do apêndice levando à perfuração.

Apresentação típica:

A criança inicialmente apresenta mal-estar e anorexia que pode progredir rapidamente para dor abdominal e vômito. A dor abdominal é inicialmente não relacionada com a actividade, cólicas e periumbilical no local devido à inflamação visceral. Ao longo de 12-24 horas, a dor torna-se somática, localizando-se no quadrante inferior direito do abdómen. A dor somática geralmente piora com o movimento e é acompanhada por anorexia. As náuseas e vómitos costumam acompanhar a dor abdominal. A febre é geralmente de grau baixo com taquicardia leve. Menos de 50% das crianças terão uma apresentação clássica de apendicite, apesar de terem apendicite. Se o diagnóstico for adiado para além das 48 horas, a taxa de perfuração ultrapassa os 65%. Após a perfuração, a criança normalmente tem menos dor abdominal e sintomas agudos, mas eventualmente desenvolve sinais de sepse e/ou obstrução intestinal pequena.

Exame físico:

Primeiro faça a criança ficar quieta, relaxada e distraída. Observe a criança para sinais de fadiga ou sonolência. Depois, afaste-se suavemente da área de dor. Percorra o abdómen. Uma pequena dose de narcóticos para tornar a criança mais confortável, sem alterar o exame.
McBurney’s Point: Tendência à palpação a 1/3 de distância entre o umbigo e a coluna ilíaca superior anterior direita.
Sinal de renovação: Dor no quadrante inferior direito com palpação no quadrante inferior esquerdo é um sinal de dor referida pela apendicite, pois a inervação do intestino não se localiza bem
Sinal de Soas: Dor no quadrante inferior direito com rotação externa da coxa direita indica apendicite ou abscesso do psoas e pode indicar que o apêndice é retrocecal na localização, pois o músculo iliopsoas é retroperitoneal
Sinal debturator: Dor no quadrante inferior direito com rotação interna da coxa direita flexionada indica irritação do músculo obturador interno que é outro indicador de apendicite.
Estes sinais podem não estar presentes em crianças.

Radiografia/Labs:

Um hemograma pode inicialmente mostrar uma contagem normal de leucócitos mas eventualmente progredirá para leucocitose com um deslocamento para a esquerda. A urinálise é anormal em 10-25% com leucócitos e ou hemácias sem bactérias. Cerca de 40% das apendicites pediátricas podem ser diagnosticadas após exames físicos e laboratoriais sem mais exames.
Ultrasom é frequentemente a primeira linha na avaliação de apendicite e tem uma sensibilidade de 85% e especificidade de 94%. O apêndice geralmente tem uma aparência alvo, tem um diâmetro > 6mm e é não compressível. Um apêndice normal deve ser visualizado a fim de excluir a apendicite por ultra-som. A TAC é mais precisa com 95% de sensibilidade e especificidade, mas não é usada normalmente em crianças devido à exposição à radiação. Seu uso é limitado a pacientes nos quais o diagnóstico não é feito por exame clínico/labs ou US. A TC pode ser mais útil em crianças obesas e em crianças suspeitas de perfuração de longa duração, nas quais se suspeita da presença de um abcesso. Um apêndice distendido, de parede espessa, estrias inflamatórias da gordura mesentérica circundante e/ou um abscesso são sinais de apendicite ou ruptura do apêndice.
Os cirurgiões pediátricos têm uma precisão de cerca de 95% usando exames, exames laboratoriais e observação seletiva com repetição de exames e exames laboratoriais.

Diagnóstico diferencial:

O diagnóstico diferencial de apendicite em crianças inclui intussuscepção, diverticulum de Meckel, gastroenterite, constipação intestinal, adenite mesentérica, pielonefrite, nefrolitíase, doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica, tiflites.

Tratamento:

Tratamento tradicional da apendicite não perfurada consiste em apendicectomia e antibióticos perioperatórios que cobrem a pele e a flora cólica, como a Cefoxitina ou a Piperacilina/Tazobactam. Há dados iniciais que sugerem que muitos pacientes podem ser tratados com sucesso apenas com antibióticos, embora isso não seja considerado tratamento padrão neste momento.
No caso de peritonite franca, a exploração cirúrgica e a irrigação agressiva devem ser realizadas. No caso de apendicite perfurada com cavidade de abscesso madura, drenagem IV e antibióticos intravenosos com ou sem apendicectomia tardia é debatida, mas comumente empregada.

Apendicectomiaaparoscópica (LA):

Posicionamento de porta trans-umbilical, duas portas adicionais de 3-5 mm são normalmente colocadas no abdômen inferior. A apendicectomia de porta única através de uma entrada umbilical também tem sido descrita. O paciente é rodado ligeiramente para elevar o lado direito. O apêndice é identificado seguindo as taeniae do ceco até a sua base. O apêndice é agarrado. Uma janela na base do mesentério é criada. A artéria apendiceal e a base do apêndice são ligadas e divididas. Várias estratégias podem ser usadas, incluindo cautério, endo-loops, harmônicas, etc. O apêndice é então colocado num saco de espécimen e removido através da ferida da porta umbilical. A hemostasia é então confirmada.
Pós-operatório, é oferecida aos pacientes uma dieta se o apêndice não foi perfurado juntamente com medicamentos para dor perioperatórios. Em casos de apendicite perfurada, a American Pediatric Surgical Association recomenda um mínimo de cinco dias de antibióticos intravenosos. A permanência hospitalar média em crianças submetidas à apendicectomia laparoscópica é de 1,6 dias.

Apendicectomia laparoscópica versus apêndice aberto (AO):

As vantagens da apendicectomia laparoscópica são uma permanência hospitalar mais curta (AE: 1,6 dias, AO: 2,0 dias), locais de incisão menos conspícuos, e uma chance de realizar a laparoscopia diagnóstica caso o paciente não tenha apendicite.
Não há diferenças significativas relatadas nas complicações pós-operatórias entre apendicectomia aberta e laparoscópica, incluindo taxas semelhantes de abscesso intra-abdominal, abscesso de pontos, infecção da ferida e obstrução do intestino delgado.