PEM Pearls: 5 Dicas para Desmistificar a Amoxicilina em Infecções Pediátricas

Amoxicilina é um antibiótico derivado da penicilina contra bactérias gram positivas e gram negativas sensíveis. Tem uma cobertura razoável para a maioria das infecções respiratórias superiores e é usado como profilaxia para asplenia e endocardite bacteriana. Este posto visa desmistificar o tratamento da amoxicilina para infecções pediátricas comuns.

Bactérias Susceptíveis

Amoxicilina recomendações de dosagem e pontas

Indicações para amoxicilina de alta dose

S. pneumoniae têm resistência intermediária a alta aos antibióticos de penicilina. A amoxicilina “alta dose” ajuda a superar essa resistência, e deve ser usada em infecções comumente vistas com S. pneumoniae, incluindo as 3 seguintes condições:

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* Existe controvérsia quanto à dosagem de BID ou TID para o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. Uma simulação teórica de modelagem em computador sugere que a dosagem de TID pode ser superior (hipótese de 90% versus 65% de cura para TID em comparação com a dosagem de BID baseada em farmacocinética).1 Não existem estudos in vivo controlados aleatoriamente sobre amoxicilina em altas doses comparando os 2 regimes de dosagem. A UpToDate recomenda BID ou TID com a seguinte declaração: “Embora existam dados prospectivos e comparativos que apoiam a eficácia da dose dupla diária de amoxicilina para o tratamento da otite média aguda, dados semelhantes não estão disponíveis para pneumonia pneumocócica documentada em crianças. A menos que o agente etiológico seja identificado como um S. pneumoniae isolado com uma concentração inibitória mínima (MIC) de <2 mcg/mL, a divisão da dose diária total de 90 a 100 mg/kg de amoxicilina em três doses pode ser justificada”. As diretrizes do IDSA 2011 recomendam 90 mg/kg/dia dividido em 2 doses diárias ou 45 mg/kg/dia dividido em 3 doses diárias.2 Dito isto, a American Academy of Pediatrics (AAP) Red Book de 2018 recomenda: “A amoxicilina oral na dose de 45 mg/kg/dia ou 90 mg/kg/dia em 3 porções igualmente divididas é provavelmente eficaz em crianças ambulatórias com pneumonia causada por pneumococos susceptíveis e relativamente resistentes (MICs de 2,0 μg/mL), respectivamente”. E o Algoritmo CAP da Seção de Medicina de Emergência de 2017 da AAP recomenda a TID, mas afirma que a BID é uma alternativa razoável, baseada em padrões locais de resistência e MICs.

• Dose máxima recomendada para suspensão: 1000 mg/dose duas vezes ao dia (max 2000 mg/dia)
• Dose máxima recomendada para o comprimido: 875 ou 1000 mg/dose
• Amoxicilina líquida está disponível em muitas concentrações. Prescreva concentrações mais altas para minimizar os volumes. Uma concentração comum é 400 mg/5 mL.

Para mais informações sobre recomendações relativas à observação, vigilância e prescrição de antibióticos de rede de segurança: American Academy of Pediatrics’ AOM management guidelines

Indicações para prescrever amoxicilin-clavulanate ao invés de amoxicilina sozinha

Amoxicilin-clavulanate (Augmentin) é o antibiótico de escolha quando o tratamento AOM falha ou recidiva apesar da amoxicilina. O clavulanato inibe irreversivelmente a beta-lactamase bacteriana, aumentando a eficácia da amoxicilina. O componente amoxicilina permanece em “alta” dose (80-90 mg/kg/dia).3

indicações para prescrição de amoxicilina-clavulanato incluem:

1. AOM tratado com amoxicilina nos últimos 30 dias: O risco de resistência à beta-lactamase ou de AOM devido a Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis não tipáveis (que produzem beta-lactamase) aumenta.
2. AOM recorrente: Define-se como ter ≥3 episódios de AOM num período de 6 meses, ou ≥4 episódios em 12 meses.4 O Haemophilus influenza não tipável é comum em episódios recorrentes.
3. AOM com conjuntivite purulenta concomitante: Tipicamente visto com Haemophilus influenza não tipável

Prescrição de amoxicilina-clavulanato:

• Dose de amoxicilina-clavulanato: 80-90 mg/kg/dia, dividido em 2 doses diárias
• Duração:
  • < 2 anos de idade = 10 dias
  • ≥ 2 anos de idade = 5-7 dias

Tratamento para a faringite estreptoforme

Uma séria sequela de faringite estreptoforme é doença cardíaca reumática. Crianças diagnosticadas ou suspeitas de estreptococercose são tratadas com amoxicilina para prevenir tal complicação.

Tradicionalmente, a dosagem de amoxicilina para a faringite do grupo A era duas vezes por dia. Entretanto, evidências recentes favorecem uma vez ao dia a amoxicilina em pacientes com 3 anos ou mais.5

• Dose de amoxicilina: 50 mg/kg uma vez ao dia (máx 1000 mg/dose/dia) para a idade ≥3 anos
• Duração: 10 dias

Tratamento para pneumonia pediátrica adquirida na comunidade

A etiologia da pneumonia pediátrica adquirida na comunidade (PAC) varia de acordo com a faixa etária.

O tratamento de primeira linha é com amoxicilina de alta dose durante 7 dias. Se o paciente não melhorar 48 horas após iniciar a amoxicilina, considere o alargamento da cobertura para incluir pneumonia atípica, S. pneumo resistente à penicilina, ou S. aureus. Substitua a amoxicilina por um macrolídeo, como a azitromicina.

• Dosagem de azitromicina: 10 mg/kg/dose PO no dia 1 (max 500 mg/dose), depois 5 mg/kg/dose PO diariamente nos dias 2-5 (max 250 mg/dose)
• Duração: 5 dias

Passar também em consideração outras etiologias, como por exemplo:

• Pneumonia viral
• Pneumonia por aspiração
• Asma
• Pneumonia por aspiração corporal
• Complicações da pneumonia (derrame pleural, empiema, e pneumonia necrosante)

Profilaxia para infecções bacterianas

Amoxicilina é usada como profilaxia contra infecções bacterianas em crianças de maior risco. Exemplos incluem:

• Profilaxia cardíaca para uma criança com válvulas cardíacas protéticas, doença cardíaca congênita, ou história de endocardite infecciosa anterior
• Profilaxia de infecção do trato urinário para crianças >2 meses de idade com hidronefrose ou refluxo vesiculoureteral
• Profilaxia para crianças com problemas funcionais (e.por exemplo, secundária a doença falciforme) ou anatómica (por exemplo, remoção do baço) asplenia

Consulte um especialista para a dosagem e duração conforme necessário.

Efeitos adversos com erupções cutâneas

Amoxicilina é notória por causar erupções cutâneas. A amoxicilina pode continuar a ser usada em doentes com reacções de baixo risco, tais como erupções cutâneas causadas por mononucleose infecciosa concorrente, ou por reacções de hipersensibilidade retardada sem características de alergia imediata. Se a erupção cutânea for causada por uma reacção imediata mediada por IgE, as penicilinas devem ser evitadas. Se houver alguma questão sobre se o historial ou exame tem características de uma alergia imediata, recomenda-se que a família evite as penicilinas até que estas possam ser vistas por um especialista em alergias.

Factores de baixo risco que são tranquilizadores contra uma resposta imediata de hipersensibilidade são:

• Skin-apenas manifestações (sem mucosa ou sintomas sistémicos)
• Rashaculopapular em vez de erupção urinária

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• Uma erupção cutânea que ocorreu dias após o curso dos antibióticos

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• Não requereu esteróides sistémicos para controlar os sintomas

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Infecção por mononucleose infecciosa corrente

Patientes com mononucleose infecciosa secundária a Epstein-O vírus Barr que toma amoxicilina frequentemente desenvolve uma comichão, erupção eritematosa em superfícies extensoras e pontos de pressão. A erupção cutânea geralmente se resolve em 1-2 semanas após a descontinuação da amoxicilina. Esta erupção associada à amoxicilina na mononucleose infecciosa NÃO é considerada uma verdadeira alergia a medicamentos, embora o seu mecanismo não seja bem compreendido.

Reacção de hipersensibilidade retardada

Os doentes podem desenvolver uma erupção cutânea após mais de uma dose de amoxicilina, ou mesmo várias horas após a última dose. Os pacientes com uma reacção de hipersensibilidade “retardada” NÃO apresentam o risco de anafilaxia com risco de vida (não mediada por IgE). No entanto, se houver uma questão de alergia grave à penicilina, o encaminhamento a um especialista em alergia para reexposição supervisionada é o melhor curso de ação.

Para alergia não séria (ou seja, não anafilática) às penicilinas, cefdinir é recomendado para AOM e CAP.

• Dose de Cefdinir: 7 mg/kg/dose PO BID (max 600 mg/dia)
• Duração: O mesmo que para a amoxicilina

Reacção imediata mediada por IgE

Patientes com uma reacção de hipersensibilidade “imediata” mediada por IgE à amoxicilina correm o risco de desenvolver anafilaxia potencialmente fatal com reexposição. Os doentes podem não desenvolver sintomas com a primeira dose (à medida que se desenvolve a sensibilização alérgica), mas podem apresentar sintomas dentro de uma hora após a última dose.

Se o doente tivesse uma alergia grave à anafilaxia, recomenda-se a azitromicina em vez de um antibiótico beta-lactâmico tanto para AOM como para CAP.

• Dose de azitromicina: 10 mg/kg/dose PO no dia 1 (max 500 mg/dose), depois 5 mg/kg/dose PO diariamente nos dias 2-5 (max 250 mg/dose)
• Duração: 5 dias

Pontos de dose em casa

Amoxicilina é usada para tratar uma variedade de condições em pediatria, mais comumente pneumonia adquirida na comunidade, otite média aguda e faringite estreptocócica.

• CAP e AOM: É prescrita uma dose elevada de amoxicilina (para superar a resistência bacteriana) 80-90 mg/kg/dia dividida em 2 doses
• Faringite por Strep do Grupo A: 50 mg/kg/dia, uma vez por dia (para prevenir a febre reumática)
• Amoxicilina-clavulanato: Utilizar se AOM tratado nos últimos 30 dias, AOM com conjuntivite purulenta, 3+ episódios de AOM em 6 meses, ou 4+ episódios de AOM em 12 meses
• Aconselhamento: Educar os pais/guardiões sobre potenciais efeitos adversos com amoxicilina:
  • Rashes (devido a reacções de hipersensibilidade mediadas por IgE ou retardadas ou à co-infecção do vírus Ebstein-Barr)
  • Se houver sinais de anafilaxia, levar imediatamente a uma DE.

Imagem em miniatura: © Nicholas Larento, #19510647

*Atualizado em 5 de setembro de 2019

1. Andrews M, Condren M. Uma vez por dia amoxicilina para faringite. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

2. Amoxicilina em dose alta: Raciocínio para uso em otites falhas no tratamento de meios. Saúde infantil pediátrica. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Otite média aguda recorrente: Quais são as Opções de Tratamento e Prevenção? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Doenças Infecciosas Clínicas. Outubro 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Amoxicilina de alta dose: Raciocínio para uso em otites falhas no tratamento de meios. Saúde infantil pediátrica. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

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4. Andrews M, Condren M. Uma vez-diariamente amoxicilina para faringite. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Doenças Infecciosas Clínicas. Outubro 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

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1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and Monte Carlo simulation: selecting the best antimicrobial dose to treat an infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Doenças Infecciosas Clínicas. Outubro 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

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5. Andrews M, Condren M. Uma vez-diariamente amoxicilina para faringite. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and Monte Carlo simulation: selecting the best antimicrobial dose to treat an infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Doenças Infecciosas Clínicas. Outubro 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Amoxicilina de alta dose: Raciocínio para uso em otites falhas no tratamento de meios. Saúde infantil pediátrica. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Otite média aguda recorrente: Quais são as Opções de Tratamento e Prevenção? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Uma vez-diariamente amoxicilina para faringite. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

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