Perda maciça de sangue; hemorragia

Descrição do problema

Perda maciça de sangue pode levar a lesões de órgãos e possivelmente a morte e, portanto, é uma emergência médica que requer diagnóstico e tratamento imediatos.

Existem diferentes definições para perda maciça de sangue. Por exemplo, perda de pelo menos um volume de sangue (aproximadamente 10 unidades de hemácias em um paciente de 70 kg) nas primeiras 12 horas é uma definição. Alguns consideram que é a perda de 50% do volume total de sangue dentro de 1-3 horas. A definição de perda maciça de sangue dependerá em certa medida dos fatos específicos de um determinado paciente. Por exemplo, uma perda de sangue menor (por exemplo, 1 litro) pode ser considerada massiva ou clinicamente muito significativa em um paciente que recusa produtos sanguíneos indicados medicamente (por exemplo, Testemunha de Jeová).

Um deve tentar simultaneamente: 1) identificar a fonte do sangramento e controlá-lo o mais rápido possível, e 2) preparar e transfundir o paciente como apropriado para manter a estabilidade hemodinâmica e evitar lesões de órgãos.

Administração de emergência

O tratamento da perda maciça de sangue é MUITO trabalhoso. Certifique-se de chamar e obter ajuda adequada, pois às vezes são necessários pelo menos 3 ou 4 clínicos (ou seja, médicos, enfermeiros, nível médio) e técnicos para realizar todas as atividades listadas abaixo. Note que essas atividades precisam ser feitas na maioria dos casos em paralelo, NÃO em série.

A) Identifique a fonte do sangramento e controle-o o mais rápido possível. Em muitos casos isto envolverá o pedido urgente de ajuda de outros clínicos, por exemplo, um cirurgião no caso de provável sangramento cirúrgico ou um gastroenterologista no caso de um sangramento gastrointestinal importante. Esta identificação da fonte do sangramento tem de ser feita ao mesmo tempo que se está a preparar e a ressuscitar o paciente (#2). Lembre-se que durante a hemorragia aguda (sem administração de líquidos) não é provável que o hematócrito/hemoglobina diminua.

B) A preparação para transfusão de sangue/resuscitação de fluidos inclui o seguinte:

• Certifique-se de que há um acesso intra-arterial adequado (as IVs periféricas de grande diâmetro podem ser melhores em alguns casos do que os cateteres venosos centrais de pequeno diâmetro).

• Inserir um cateter intra-arterial se ainda não estiver disponível. Lembre-se que você pode retirar sangue venoso de muitos cateteres intravenosos para determinação de hemoglobina/hematócrito, lactato de cálcio e outros ensaios até que um cateter arterial esteja disponível.

• Certifique-se de que pelo menos um aquecedor de fluidos está ligado a produtos de sangue quente e outros fluidos. Dependendo da instituição e da magnitude do sangramento, pode ser prudente configurar um Infusor Rápido de Nível Um ou Belmont. Idealmente o aquecimento convectivo também deve ser usado.

• Chame os Serviços de Banco de Sangue/Transfusão e informe-os de que você está cuidando de um paciente com hemorragia massiva e os enviará amostras e pedidos de sangue.>

• Se o paciente tiver perda aguda de sangue com risco de vida e sangue cruzado não estiver imediatamente disponível, peça ao Banco de Sangue para enviar sangue de emergência (tipo O) ou sangue de tipo específico (mas não cruzado). Solicite a compatibilidade cruzada para um número apropriado de produtos sanguíneos. Em alguns casos, serão 6 unidades de hemácias, 4 unidades de FFP, e 1 ferese ou multipack de plaquetas. No entanto, o número solicitado dependerá de muitos fatores. Por exemplo, se o paciente tem trombocitopenia conhecida, então pode ser prudente solicitar mais plaquetas. Ou se houver uma grande fonte cirúrgica de hemorragia (por exemplo, lesão da aorta), então pode ser prudente pedir mais (por exemplo, 10 unidades) hemácias. Ou se for sabido que o paciente tem uma deficiência de fator principal, então pode ser prudente solicitar mais FFP e/ou crioprecipitado. Ultimamente há interesse da comunidade traumática em favor de uma relação 1:1 FFP para hemácias durante transfusão massiva, mas o benefício dessa estratégia ainda não foi comprovado.

• Enviar para fora dos laboratórios de estatística (hemograma, quimioterapia, PT, PTT, fibrinogênio), pois mudanças nesses valores ao longo do tempo podem ser úteis. Entretanto, reconhece-se que em muitos casos a transfusão é empírica, pois as decisões precisam ser tomadas antes que todos os resultados laboratoriais apropriados estejam disponíveis. Deve-se reconhecer que nos estágios iniciais pode ser útil obter análises frequentes (por exemplo, a cada 30-60 minutos) durante as primeiras1 a 2 horas.

C) Em alguns casos pode ser apropriado intubar a traqueia do paciente com um ETT (por exemplo, se o paciente for muito instável e for directamente para o bloco operatório). No entanto, a laringoscopia/intubação em e por si só pode ser prejudicial se forem administrados medicamentos sedativos/hipnóticos, uma vez que muitos destes medicamentos diminuem o débito cardíaco e a pressão arterial. Considere o uso de cetamina se a entubação for necessária neste contexto. Além disso, a entubação será geralmente seguida pelo uso de ventilação com pressão positiva, que diminuirá o retorno venoso e pode diminuir o débito cardíaco e a pressão sanguínea. Portanto, em alguns casos pode ser preferível não entubar o paciente, a menos que seja considerado necessário. Na maioria dos casos deve ser inserido um cateter urinário de Foley.

D) Na maioria dos casos de sangramento maciço será útil obter análises frequentes dos gases sanguíneos arteriais (ABG) (por exemplo, a cada 30 minutos durante as primeiras 2 horas). A maioria destes pacientes desenvolverá uma acidose metabólica, e a acidemia pode requerer correção com aumento da ventilação por minuto e/ou administração de bicarbonato de sódio. Entretanto, a administração de bicarbonato de sódio é controversa, pois há algumas evidências de que a acidemia pode ser benéfica para o paciente nesse cenário. Alguns clínicos não corrigem a acidemia a menos que o pH seja inferior a aproximadamente 7,2. A avaliação do potássio e do cálcio ionizado do ABG também é importante, pois a administração de hemácias mais velhas pode resultar em hipercalemia e a administração de hemácias citratadas pode diminuir os níveis de cálcio ionizado. Durante a administração rápida de FFP (por exemplo, 500 ml durante 30 minutos) o cálcio ionizado diminuirá significativamente e deve ser medido e suplementado conforme apropriado.

A administração de Fator VIIa recombinante pode ser considerada quando apropriado. Entretanto, seu uso não deve substituir a administração rotineira de hemácias e componentes (FFP, plaquetas, crio).

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Diagnóstico

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Configurações especiais para profissionais de enfermagem e profissionais de saúde aliados.

Como descrito acima, devido à natureza trabalhosa do diagnóstico e tratamento de hemorragias maciças, enfermeiros e profissionais de saúde aliados (por exemplo técnicos) desempenham um papel importante nesta emergência médica. A sua importância não pode ser sobrestimada. Para isso, é útil que os hospitais, incluindo as salas de cirurgia e as UTIs, desenvolvam diretrizes sobre o diagnóstico e tratamento de sangramento maciço.

Qual é a evidência?

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