Quando e como substituir o arco aórtico para dissecção tipo A | RegTech
Técnica de substituição do arco aórtico
A operação clássica do arco aórtico consiste na substituição do arco com reimplantação dos vasos supra-aórticos. Métodos eficazes de proteção cerebral, miocárdica e visceral são necessários para se obter resultados aceitáveis em termos de mortalidade e morbidade hospitalar. O melhor método para proteger o cérebro tem demonstrado ser a perfusão cerebral seletiva anterógrada bilateral (ASCP) com hipotermia moderada de acordo com a técnica de Kazui (25). De fato, resultados muito favoráveis são relatados na literatura, indicando que a ASCP é o melhor método para proteger o cérebro, especialmente quando são necessárias reparações complexas e demoradas do arco (26).
A substituição total do arco na DAAA pode ser uma estratégia eficaz, especialmente quando, em casos complexos, o reimplante da artéria subclávia esquerda não é viável ou em casos de dilatação excessiva do arco distal. Nesses casos, a anastomose distal pode ser realizada após a artéria carótida esquerda, permitindo assim a zona de aterrissagem necessária para uma extensão endovascular posterior. Entretanto, a artéria subclávia esquerda deve ser ligada e um bypass carotídeo-subclávio realizado.
O procedimento ET (27) pode ser uma técnica alternativa para a substituição total do arco. Esta técnica, na qual um segmento de enxerto protético além da anastomose do arco distal flutua livremente dentro da aorta descendente, facilita o reparo intervalado dos aneurismas da aorta distal. A ET foi inicialmente estudada para facilitar a segunda etapa da operação, onde a aorta descendente seria substituída pelo acesso da toracotomia esquerda, permitindo uma anastomose término-terminal mais fácil durante essa fase. Com a crescente experiência com esta técnica, a indicação tem sido progressivamente expandida do arco e aneurisma da aorta descendente, para o tipo crônico A, tipo agudo B e finalmente para AAAD.
No entanto, em caso de dissecção aguda, a ET pode apresentar algumas dificuldades técnicas devido à pequena dimensão do lúmen verdadeiro. Além disso, se o lúmen falso for pressurizado, o enxerto flutuante pode ser comprimido posteriormente. Neste caso, as camadas dissecadas devem ser unidas durante a anastomose utilizando tiras de feltro de teflon, para evitar o rasgamento do tecido frágil. Além disso, o enxerto deve ser ligeiramente superdimensionado para que a ET pressione contra a aorta dissecada.
Em caso de canulação da artéria femoral para circulação extracorpórea, é essencial mudar a perfusão de retrógrada (artéria femoral) para anterógrada, evitando a dobra da ET. Ao longo dos anos, várias modificações de enxertos têm ocorrido. Os enxertos modernos com quatro ramos laterais, bem como os colares de costura para a anastomose distal, simplificaram o implante da endoprótese. Estes enxertos modernos incorporam marcadores radio-opacos na extremidade distal. Eles são úteis para identificar a zona de empréstimo proximal em caso de extensão endovascular como segundo estágio do procedimento.
Uma modificação recente da ET é a técnica ‘FET’, inicialmente desenvolvida por alguns autores japoneses (28-30). Esta técnica consiste principalmente no tratamento de lesões complexas da aorta torácica em um único estágio do procedimento, combinando tratamento endovascular com cirurgia convencional. O enxerto é composto por uma parte proximal constituída de prótese vascular e uma parte distal de endoprótese auto-expansível de nitinol. Durante a experiência inicial com esta técnica, as próteses utilizadas foram basicamente feitas sob medida. Posteriormente, a primeira prótese que foi disponibilizada comercialmente foi o enxerto E-VITA Jotec Hybrid (JOTEC GmbH, Hechingen, Alemanha) (31), e recentemente o enxerto Thoraflex Hybrid multibranqueado e stent distal (Vascutek, Renfrewshire, Escócia, Reino Unido) (32).
A técnica consiste no implante do segmento distal stented da prótese híbrida na aorta descendente através do arco aórtico aberto, enquanto o segmento proximal não-stented é utilizado para a substituição convencional da aorta ascendente. As indicações para o uso do TFE são aneurisma crônico da aorta ascendente, arco e aorta descendente, dissecção crônica envolvendo toda a aorta torácica, dissecção retrógrada da aorta tipo A após procedimento de TEVAR, ruptura do arco e também aneurismas crônicos envolvendo a parte distal do arco aórtico e a parte superior da aorta descendente. A técnica FET facilitou a substituição do arco em um único estágio e da aorta descendente em uma lesão complexa. Posteriormente a indicação foi estendida a pacientes selecionados com AAAD (33).
Em alguns pacientes com AAAD esta técnica pode resolver toda a patologia da aorta, especialmente nos casos de dissecção tipo I ou retrógrada limitada à aorta torácica descendente. Além disso, outra indicação viável para o uso do TFE é em pacientes com isquemia visceral secundária ao colapso da luz verdadeira na aorta toracoabdominal ou para obstrução dos vasos dos ramos devido a uma extensão da dissecção nas artérias viscerais com uma luz verdadeira estreita no ser comprimido pela falsa luz. Nesses casos, a parte da prótese com stented pode facilmente re-expandir a luz verdadeira comprimida na aorta descendente.
FET é sem dúvida um procedimento aórtico importante e requer um planejamento pré-operatório muito preciso. Por este motivo, a avaliação da anatomia da aorta é essencial. É preciso muito cuidado ao avaliar a extensão do retalho intimal, a relação entre a luz verdadeira e a falsa luz, a localização das lágrimas de entrada e reentrada e a origem dos vasos viscerais da falsa luz. De facto, em pacientes com artérias viscerais decorrentes da falsa luz que não comunicam com a verdadeira luz devido à presença de lágrimas de reentrada próximas, a má perfusão de órgãos pode ser uma complicação letal após o FET (34). Além disso, o superdimensionamento da endoprótese não é indicado em pacientes com dissecção da aorta, enquanto um superdimensionamento de 10-20% deve ser realizado em pacientes com aneurismas degenerativos. Além disso, se os pacientes não forem selecionados cuidadosamente, ou se a doença evoluir para a aorta a jusante, um procedimento de segundo estágio pode ser necessário mesmo com FET.
Um desenvolvimento recente para o tratamento do AAAD é a técnica de Lupiae. Embora originalmente estudada para o tratamento de patologias complexas da aorta toraco-abdominal, recentemente também tem sido utilizada para o tratamento da DAAAA. A prótese utilizada é o Vascutek Lupiae Graft (Vascutek Terumo, Renfrewshire, Escócia, Reino Unido), projetado para este procedimento. As principais características deste enxerto são a presença de um tronco bovino na extremidade proximal dividindo-se em três ramos para os vasos do pescoço e um quarto ramo oposto ao tronco bovino utilizado para retomar a perfusão anterógrada uma vez terminada a anastomose distal.
A técnica consiste em uma primeira etapa cirúrgica, na qual são substituídos a aorta ascendente e o arco aórtico, enquanto é realizado o redirecionamento dos vasos supra-aórticos na aorta ascendente proximal. Isto cria uma zona de aterragem de Dacron na zona Criado 0, que permite um procedimento TEVAR como segundo passo para excluir qualquer laceração intimal residual. O redirecionamento da origem dos vasos epiaórticos para mais perto da junção sinotubular permite a distância necessária entre o tronco bovino e a anastomose distal, normalmente posicionada para a Lupiae entre a origem da artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda, nunca inferior a 2,5 cm.
Fatores que poderiam reduzir os vazamentos internos incluem o comprimento e a posição da zona de aterrissagem proximal, juntamente com o reimplante sistemático da artéria subclávia esquerda. Além disso, a escolha de abordar o problema da falsa luz patente/parcialmente trombosada quando a aorta descendente ainda não está extremamente dilatada, provavelmente poderia reduzir as complicações relacionadas ao vazamento interno (35).
É bem sabido que a AAAD representa uma das patologias mais temidas e catastróficas na cirurgia cardiotorácica. Todos os recentes desenvolvimentos neste campo têm estimulado os cirurgiões cardiotorácicos a realizar um procedimento mais complexo e demorado, substituindo o arco aórtico com ou sem técnicas de abordagem em duas fases. Entretanto, em alguns casos, a substituição do arco aórtico deve ser considerada como parte de uma operação complexa que pode também incluir um procedimento de raiz aórtica, substituição radicular ou operação de troca valvar. Isto deve ser levado em consideração, especialmente devido ao tempo de isquemia miocárdica e circulação extracorpórea, a experiência e o conhecimento necessário para o cirurgião e a condição clínica do paciente na admissão.
A condição do paciente representa um dos fatores mais importantes no processo de tomada de decisão. Algumas vezes, mesmo que a anatomia da dissecção seja adequada para uma abordagem em vários estágios ou em um único estágio, a substituição total do arco pode não ser indicada, como em pacientes com idade avançada ou em condição clínica extremamente ruim. Por outro lado, pacientes jovens, aqueles com síndrome de Marfan e pacientes em condição estável, podem se beneficiar mais de um tratamento radical da aorta torácica, mesmo em termos de mortalidade hospitalar e, sobretudo, a longo prazo.