Aphallia: Relato de três casos e revisão de literatura | RegTech

Discussão

Afalia ou agenesia phallus é um distúrbio congênito que foi relatado menos de 100 casos até 2010 em todo o mundo (1, 8). Esta anomalia ocorre dentro de 4 semanas de desenvolvimento embrionário acompanhando outras anomalias (1, 9). A razão por detrás desta anomalia está associada à não formação de tubérculo genital ou ao seu comprometimento do desenvolvimento (6, 7). O tubérculo genital, tecido mesenquimatoso progenitor embrionário no homem e clitóris na mulher, é formado através do tecido mesenquimatoso em brotação debaixo da membrana cloacal, onde o comprometimento da reprodução mesenquimatosa resulta em afalia (6, 7). A mesoderme anterior e craniana (segmento cefálico) do seio urogenital desempenha o seu papel ao expressar a proteína morfogenética óssea 4 (BMP4) Fator na formação do tubérculo genital e finalmente na formação do falo. Anomalias congênitas acompanham grandes defeitos na blastogênese sob esse determinado limite de tempo (10).

Gerard-Blanluet reportou afalia com várias incapacidades mesodérmicas em 2011. Este bebê nasceu com ânus fechado, displasia de ambos os rins, agenesia completa do pulmão direito e desordem segmentar da costela (9). Em 1999, Gripp emitiu um relatório sobre um caso de Afalia com estenose anal, tetralogia do falo e distúrbios multiespinhais como agenesia sacro e sistema nervoso central (SNC) (11). Em nossos pacientes, a hidronefrose renal, rim multicístico e sacro curto também foram relatados. Bebês recém-nascidos com Afália têm Karyotype XY46. O gene SRY é o fator de transcrição determinante do sexo no cromossomo Y. Esta expressão genética leva ao desenvolvimento das gónadas à medida que o sexo masculino e o Hormônio Anti-Mulleriano é secretado do desenvolvimento das células de Sertoli do testículo, de modo que o sistema genital interno e externo está inclinado para o sexo masculino (10).

Além do gene SRY, o sistema genital externo se desenvolve como cauda a partir do septo, cujo desenvolvimento depende basicamente do androgênio (testosterona) e similar a outros órgãos do septo, a interação epitelial-mesenchimal desempenha o papel chave no seu desenvolvimento (12). Em 2011, Wang introduziu um caso de Afália com 46 cromossomas XY Karyotype, onde o teste PCR não revelou nenhum factor de azoospermia ou gene SRY (5). Urorectal Septum Malformation Sequence (URSMS) é uma síndrome rara cujo mecanismo patogénico reside no seu defeito relacionado com a divisão do septo urorrectal e segmento cloacal e ou a sua ligação à membrana cloacal. A membrana cloacal remanescente resulta no desenvolvimento anormal de orifícios perineais e fístula retouretral (13).

Esta síndrome é desordem mesodérmica relatada com várias anomalias incluindo estenose anal ou ânus fechado, displasia renal, agenesia pulmonar, falo tetralogia, desordens multi espinhais como agenesia sacro, desordens segmentares das costelas e do SNC (11). Além destes distúrbios, também tem sido relatada afalia em alguns casos (9, 14). O septo urorretal divide a área cloacal em duas partes completamente separadas do seio urogenital e do canal anorretal. Se o segmento caudal do septo urorretal não se desenvolve completamente, leva a fístulas reto-retais. Nos homens, esta ligação geralmente forma fístulas retouretrais (8). Afália com fístula retouretral tem sido relatada por maioria dos autores. Nos três casos mencionados foi relatada afália com fístula retouretral. O surto de desenvolvimento do septo urorretal é de 1 em cada 5000 nascimentos (10).

Em pacientes com afalia, a urina geralmente passa da parte frontal do reto. Esta anomalia geralmente acompanha o ânus anteposto, refluxo vesicoureteral e outros distúrbios (8). Examinando 50 pacientes, Skoog e Belman classificaram a agenesia do falo em três tipos como atresia pré-fítrica, pós-fítrica e uretral em relação à posição de abertura uretral (15). Devido ao sofrimento de vários distúrbios, muitos pacientes morrem poucos dias após o nascimento. Isto é visto em nível mais alto quando a abertura uretral está em partes mais altas do reto (12). No nosso relatório, o bebé cuja fístula se abriu para o recto morreu após 7 dias de nascimento. Até agora, várias doenças foram relatadas juntamente com a Afália. Assim, 54% dos casos acompanharam anomalias geniturinárias como agenesia renal ou renal cística, rim em ferradura, refluxo urinário e agenesia da próstata. Das outras anomalias, podemos apontar distúrbios sexuais e neurológicos, pâncreas anular, pé torto ou problemas cardíacos (4)

Aphallia tem sido relatada entre mães diabéticas (4, 11). Mas anormalidades do sistema urogenital são mais prevalentes entre as mães diabéticas controladas (11). Na maioria dos pacientes que sofrem afalia, agenesia renal e trato urinário trazem oligoidraminas fatais e, posteriormente, hiperplasia pulmonar (10). Benedetto et al relataram um caso de afalia em gêmeos monoamnióticos com escroto e duas gônadas normais e sem bexiga, trato urinário ou rins(11). As anomalias cloacais também estão relacionadas a anomalias do segmento anorretal relatadas em gêmeos monoamnióticos (14). Baixo volume amniótico foi observado em bebês com anomalia de desenvolvimento pulmonar (10, 14).

Em um dos casos relatados, a mãe fez um aborto e usou supositórios de gravidez. Talvez o papel da progesterona nesta anomalia durante a gestação requeira uma investigação mais aprofundada. Em uma das pacientes encaminhadas, além de problemas cardíacos, renais e esqueléticos, a hepatomegalia e a queda das orelhas são os sintomas comuns desta doença não mencionados até o momento em trabalhos. Também sobre o terceiro caso relatado, o escroto bífido não foi observado e ainda não foi apontado. Como diagnóstico diferencial, a afalia deve ser distinguida de anomalias como microfalos graves, epispadias ou hipospadias e amputação intra-uterina do pênis.

Nestes pacientes nos casos de sobrevivência em meses posteriores, a reconstrução genital é levada em consideração. Embora no passado, transgênero para feminino fosse mais preferido devido à facilidade de operação, hoje em dia por causa de futuros traumas psicológicos, esforços são feitos para reconstruir os genitais para o gênero masculino (15, 16). Nos casos em que vamos fazer transgênero, sugere-se fazer gonadectomia bilateral nos primeiros dias após o nascimento e na puberdade, sugere-se a terapia com estrogênio e vaginoplastia para mama e o desenvolvimento de outras características de gênero nas mulheres. A separação do sistema urinário do sistema digestivo tem que ser feita o mais rápido possível (4).

Se a criança vai ficar menino como os pais decidem, a falloplastia tem que ser realizada na hora da puberdade. Graças aos avanços da FIV, será possível ter uma criança para estes pacientes. Infelizmente, um dos nossos casos morreu três semanas após o nascimento, razão pela qual a insuficiência renal como casos similares se manifestou como oligoidraminos pós-natais. Em geral, com base em novas medidas de tratamento, se a insuficiência renal for devida à sua obstrução, estes pacientes nascerão em condições mais favoráveis e futuras medidas de tratamento serão dirigidas para manter os genitais externos (masculino) através de diagnóstico e cirurgia pré-natal oportunos e drenagem vesical oportuna (cirurgia fetal).