Tratamento da apendicite com abscesso ou massa | RegTech
DISCUSSÃO
Em pacientes com apendicite aguda, a proporção de casos associados com abscesso ou tumor no apêndice periapical tem sido relatada como sendo de aproximadamente 2% a 7%. Quando a cirurgia de emergência é realizada em tais pacientes, a incidência de complicações é relatada como sendo de até 26%. Se a cirurgia for realizada sob a condição de que a inflamação devida à apendicite se tenha espalhado pelas áreas adjacentes, a inflamação pode ter se espalhado por uma área ampla. Além disso, devido ao edema e à vulnerabilidade do intestino delgado e do intestino grosso adjacentes, fístulas secundárias, etc., podem ter se desenvolvido. Além disso, em cirurgias de emergência, a abordagem do apêndice é difícil devido aos tecidos inflamados, e a cirurgia pode ser tecnicamente difícil devido à deformação das estruturas anatômicas e da localização. Para tais casos, em vez de se concluir a cirurgia após uma simples apendicectomia, não são raros os casos que requerem uma iliocectomia simultânea em áreas com inflamação e aderência ou uma colectomia direita. Além disso, nos casos com possibilidade de tumores, as lesões não podem ser avaliadas com precisão devido à inflamação no apêndice periapical; assim, uma ressecção em bloco e uma linfadenectomia prolongada podem não ser suficientes . No entanto, as vantagens da realização da cirurgia de emergência são que não são necessários acompanhamentos e testes frequentes em comparação com as gestões conservadoras e que não é necessária a re-hospitalização após um certo tempo para a cirurgia planejada.
Não obstante, em numerosos estudos recentes, em apendicite associada a abscesso e/ou massa, após gestões conservadoras, foram relatadas altas taxas de sucesso de 76% a 97% e baixa incidência de complicações; assim, a realização de tratamentos não cirúrgicos, como tratamentos antibióticos e drenagem percutânea guiada por ultra-som, durante o período inicial se mostrou eficaz e segura . Brown et al. realizaram estudos sobre a incidência de complicações após tratamentos não cirúrgicos em pacientes com abscesso no apêndice periapático, e os resultados mostraram que a incidência de complicações em pacientes submetidos a tratamentos conservadores foi de 15%, e foi de 58% no grupo que foi submetido a tratamentos cirúrgicos, o que foi muito elevado. Em nosso estudo, entre o total de 76 pacientes, foram realizadas gestões conservadoras em 48 pacientes (63,2%), e em 44 desses pacientes (91,7%), os sintomas puderam ser melhorados com sucesso pelo tratamento conservador precoce. Os quatro pacientes restantes (5,3%) necessitaram de cirurgia devido à formação de fístulas entéricas após drenagem percutânea guiada por ultra-som. Da mesma forma, entre o grupo que foi submetido a cirurgia intervalada após gestões conservadoras e o grupo que foi submetido a cirurgia de emergência, os resultados do tratamento, como a freqüência de uma enterectomia, tempo de operação, complicações, período pós-cirúrgico de internação, etc., não foram estatisticamente diferentes. Portanto, em nosso estudo, semelhante aos resultados de outros estudos anteriores, foi confirmado que o manejo conservador precoce da apendicite associada a um abscesso ou massa era seguro. A incidência de complicações pós-cirúrgicas entre os dois grupos não foi diferente. No entanto, no grupo da cirurgia de emergência, um paciente com cirrose hepática (criança B) com ascite incontrolável morreu de insuficiência hepática associada à sepse 18 dias após a cirurgia, o que poderia ser considerado como um achado sugerindo a possibilidade do desenvolvimento de complicações graves devido à propagação da inflamação durante a cirurgia de emergência.
A necessidade de cirurgia intervalada após a melhora dos sintomas através do tratamento conservador inicial da apendicite associada a um abscesso ou massa ainda é controversa. A taxa de recidiva após tratamentos não cirúrgicos tem sido relatada como variando de 5% a 37%. Em estudos mostrando taxas relativamente altas de recidiva, foi sugerida a cirurgia intervalar para remover o risco de recidiva. Entretanto, em um estudo prospectivo aleatório realizado por Kumar e Jain , a taxa de recorrência de apendicite no grupo que foi submetido apenas à observação sem cirurgia após tratamento conservador foi de 10%, sendo o período total de hospitalização o mais curto. Além disso, em estudos recentes, foram relatadas baixas taxas de recidiva, sendo as recidivas mais prevalentes nos 2 anos seguintes ao desenvolvimento dos sintomas iniciais, após os quais as taxas de recidiva diminuíram. Assim, mesmo para o tratamento conservador, a taxa de recorrência de apendicite não é alta, e a incidência de complicações tem se mostrado de aproximadamente 12-23% em pacientes que foram submetidos a cirurgia intervalada após a redução das áreas inflamadas; assim, a observação intensiva de acompanhamento sem cirurgia intervalada pode ser útil. Além disso, relatórios indicam que se a recorrência da apendicite for detectada precocemente pela observação de acompanhamento intensivo por um certo tempo após o tratamento conservador e for tratada cirurgicamente, ela pode ser tratada com segurança . Em nosso estudo, em 22 pacientes de 48 pacientes (36,8%), apenas a observação de acompanhamento foi realizada sem cirurgia de intervalo. Apendicite recidiva em 3 desses 22 pacientes (13,6%), e uma apendicectomia simples foi realizada. Quando foram comparados o grupo de recorrência cirúrgica e o grupo de cirurgia intervalada, o método cirúrgico, o tempo de operação, as complicações e o período de internação pós-cirúrgica não foram estatisticamente diferentes. Isto confirmou que com observação intensiva de acompanhamento após o tratamento conservador, a recidiva da apendicite pôde ser detectada precocemente e os tratamentos cirúrgicos puderam ser administrados com segurança. Realizamos inúmeras cirurgias de emergência e de intervalo após o tratamento conservador durante a fase inicial de nosso estudo; no entanto, com o acúmulo de experiência clínica com baixos índices de recorrência, em direção à fase tardia do período de pesquisa, foi realizada observação de acompanhamento contínuo sem cirurgia em muitos casos. Assim, as freqüências de drenagem percutânea guiada por ultra-som para os dois grupos foram significativamente diferentes (76% vs. 36%, P = 0,005). Particularmente, entre 3 pacientes do grupo de observação de acompanhamento ambulatorial submetidos à cirurgia por recorrência, a drenagem percutânea guiada por ultra-som foi realizada em 2 pacientes.
Em pacientes com abscesso no periapêndice, pelos resultados de exames patológicos após tratamentos cirúrgicos, aproximadamente 12% foram diagnosticados como tendo diferentes doenças, como doença de Crohn, tumores, etc.; assim, foi proposto que a cirurgia intervalada seja necessária em todos os pacientes. No entanto, pensa-se que para pacientes com histórico familiar de câncer e pacientes do grupo de alto risco com mais de 40 anos, tal doença poderia ser detectada imediatamente após a fase de inflamação aguda ou durante o período de observação de acompanhamento por colonoscopia regular, enema de bário, ultra-sonografia ou tomografia computadorizada, e através disso, protocolos de tratamento mais adequados poderiam ser estabelecidos. Em nosso estudo, durante o período de observação ambulatorial, foi realizado um enema de bário em 18 pacientes, e a colonoscopia em 3 pacientes. Entre os 18 pacientes que sofreram um enema de bário, suspeitou-se de lesão tumoral no apêndice em 1 paciente e de diverticulose no intestino grosso direito em 1 paciente. Uma lesão tumoral foi suspeitada por exame colonoscópico em 1 paciente; assim, foi realizada cirurgia intervalada. Testes patofistológicos em 2 pacientes que foram submetidos à cirurgia intervalada por lesões tumorais suspeitas mostraram cistos mucosos benignos.
Nosso estudo confirmou que a apendicite associada a um abscesso ou massa poderia ser tratada de forma segura e eficaz, inicialmente usando gestos conservadores. Além disso, também confirmou que mesmo nos casos que envolviam apenas observação ambulatorial de acompanhamento sem intervenção cirúrgica intervalada após gestões conservadoras, a taxa de recorrência não era alta, a recorrência de apendicite era detectada precocemente e os tratamentos cirúrgicos podiam ser realizados com segurança. Portanto, como tratamento para apendicite associada a um abscesso ou massa, a decisão de realizar a cirurgia de emergência inicial ou de realizar as gestões conservadoras, e se são realizadas as gestões conservadoras, de realizar a cirurgia intervalada após um determinado período ou de realizar apenas a observação de acompanhamento ambulatorial depende da avaliação geral do cirurgião das características clínicas dos indivíduos.