Manejo da hipertensão em um gato geriátrico | RegTech

Uma gata persa de 16 anos de idade, com uma fêmea de colo, foi apresentada para paresia e dificuldade de locomoção (dia 1). Os donos também reclamaram que a urina do gato tinha um odor forte. Poliúria progressiva, polidipsia e perda de peso tinham ocorrido nos meses anteriores, apesar do apetite voraz do gato. A diarréia tinha sido notada intermitentemente e, recentemente, o gato tinha estado a salivar constantemente. O nível de actividade tinha permanecido normal para aumentar. O gato estava sempre confinado e não havia exposição conhecida a tóxicos, incluindo plantas e etilenoglicol.

O gato estava alerta e responsivo quando tocado; no entanto, com base em sinais visuais e auditivos, ela não parecia estar consciente do seu ambiente. Ela exibia reflexos de luz pupilar bilaterais minimamente responsivos, nenhuma resposta ameaçadora apreciável e pupilas severamente dilatadas. O gato agachou-se ao caminhar e estava geralmente fraco, mas aparentemente não com dores. Ela estava emaciada, pesando 2,5 kg, e exibia atrofia muscular severa, particularmente dos membros posteriores. A ventroflexão do pescoço não foi observada. A desidratação moderada (5% a 8%) foi estimada com base em tendas cutâneas e membranas mucosas rosadas e pegajosas. O tempo de enchimento capilar foi < 2 s. A temperatura rectal foi de 38,8°C e as extremidades sentiam-se quentes. Halitose leve, associada a gengivite bilateral grave e tártaro dentário, foi observada. A ausculta torácica revelou taquicardia (220 batimentos/min; faixa de referência, 120 a 140 batimentos/min) e sopro cardíaco apical apical bilateral grau III/VI. Nenhuma anormalidade de ritmo ou déficit de pulso foi apreciada. A palpação abdominal não provocou uma reação dolorosa; entretanto, pequenos rins nodulares foram apreciados bilateralmente. A glândula tireoide não era palpável. Possíveis diagnósticos diferenciais neste momento incluíam hipertireoidismo e insuficiência renal, com hipertensão secundária, cachexia e cegueira da retina. Diabetes melito e cardiomiopatia hipertrófica também foram considerados.

Outros exames diagnósticos incluíram contagem completa de células sanguíneas (hemograma), perfil bioquímico sérico, ensaio sérico T4 livre, urinálise, eletrocardiografia e exame fúndico. Radiografias e ecocardiografias para descartar cardiomiopatia hipertrófica e dilatação da aorta foram recusadas pelo proprietário. Os resultados dos exames iniciais (Tabela 1) revelaram um nível sérico elevado de T4 livre, sugestivo de hipertireoidismo felino; aumento da alanina-aminotransferase sérica (ALT); e hipocalemia e hipernatremia leves. As concentrações de uréia e creatinina estavam dentro da faixa de normalidade. A glicose sérica normal excluiu a diabetes mellitus. A micanálise interna mostrou vestígios de proteinúria e baixa gravidade específica, mas sem glucosúria ou gesso. Nenhum outro achado clínico significativo foi observado.

O eletrocardiograma revelou apenas taquicardia sinusal, sem evidências de aumento da câmara ou desvio do eixo esquerdo sugestivo de cardiomiopatia hipertrófica (1,2). O exame fúndico revelou lesões bilaterais da retina vermelha focal com leve tortuosidade vascular e substancial hiperreflectividade tapetal. O aparecimento dessas lesões foi consistente com hemorragia da retina e descolamento parcial devido à hipertensão arterial (3,4).

Com base nos sinais clínicos e resultados dos testes diagnósticos, foi feito o diagnóstico de hipertireoidismo e hipertensão arterial. Não foi possível descartar doença renal crônica simultânea; entretanto, outros testes diagnósticos foram recusados. Os proprietários optaram pela terapia médica para controlar o hipertireoidismo devido à idade do gato, seu questionável estado renal, e suas preocupações financeiras. Methimazole (Tapazole; Paladin Labs, Montreal, Quebec), 1 mg/kg de peso corporal (PB), q12h, PO, foi prescrito para controlar o hipertireoidismo e a solução de NaCl 0,9% deveria ser administrada em bolus de 100 ml, SC, em dias alternados, para otimizar a perfusão renal e facilitar a reidratação. O maleato de Enalapril (Enacard; Merial Canada, Baie D’urfe, Quebec), 0,5 mg/kg BW, q24h, PO, foi prescrito para seus efeitos anti-hipertensivos e potencialmente renoprotetores.

No dia 15, o gato apareceu clinicamente muito melhorado. Ela tinha ganho 0,25 kg, andava com menos dificuldade, parecia mais relaxada e muito mais brilhante, e tinha parado de salivar. A poliúria e a polidipsia não sofreram alterações. Taquicardia ainda era evidente, no entanto, a hidratação era boa e havia um reflexo de luz pupilar (PLR) normal e uma resposta ameaçadora no olho direito. A RCP no olho esquerdo era fraca, mas o gato facilmente rastreava os movimentos.

Testes hematológicos e bioquímicos e urinálise foram repetidos para avaliar os níveis de T4 e parâmetros renais; os resultados (Tabela 1) mostraram um nível de T4 livre de soro muito reduzido e uma uréia levemente aumentada, com todos os outros parâmetros dentro da faixa de normalidade, e a gravidade específica da urina inalterada. A dosagem de methimazole foi aumentada para 1,5 mg/kg PBI, q12h, PO. Os proprietários concordaram em continuar com as terapias com fluido SC e enalapril e repetir os exames de sangue em 2 wk.

Hertiroidismo felino, a endocrinopatia mais comum dos gatos (5), está associada ao desenvolvimento espontâneo de nódulos hiperfuncionais da tireóide. Como neste caso, os sinais clínicos são variáveis e generalizados. Inquietude, nervosismo, perda de peso, aumento do apetite, poliúria, polidipsia, vômitos, taquicardia e temperatura retal elevada são achados frequentes (2). O diagnóstico é baseado em sinais clínicos e num aumento dos níveis de T4 sem soro. A origem do aumento dos níveis de ALT em gatos hipertiróides é desconhecida (1).

A associação entre cardiomiopatia hipertrófica e hipertireoidismo não provou ser causal (1). Entretanto, o hipertireoidismo induz um aumento do número e da sensibilidade dos receptoresadrenérgicos miocárdicos β (2-4), resultando em um aumento da resposta às catecolaminas e subsequente taquicardia que pode contribuir para a hipertrofia e aumento da demanda miocárdica de oxigênio (3,4). A tiroxina também tem um efeito direto através de um sistema adenilato ciclo-cíclico adenosina monofosfato (cAMP), resultando em aumento do volume do AVC e do débito cardíaco (4). Gatos mais velhos, nos quais a aorta é menos distensível, são incapazes de acomodar a pressão adicional, e a hipertensão se desenvolve.

Não tratado, a hipertensão danifica inevitavelmente os capilares delicados dos órgãos terminais (olhos, rins, coração e cérebro) (3,4). A hipertensão arterial pode se manifestar como cegueira, poliúria, polidipsia, irregularidades cardíacas, convulsões, nistagmo (sinais neurológicos) e paresia dos membros posteriores (3). O descolamento da retina e a cegueira aguda, as queixas mais comuns para gatos hipertensos (2-4), são reconhecidas por hemorragias da retina, hiperreflexividade tapetal e tortuosidade vascular ao exame fúndico (3), como neste caso. O diagnóstico de hipertensão arterial em gatos pode ser estabelecido se a pressão arterial sistólica, medida indiretamente, exceder 170 mmHg (3,6). As faixas publicadas para gatos variam muito, e há um importante efeito de “pelagem branca” a ser considerado (6). Os registros de pressão arterial direta são irrealistas na prática, e o uso de ultrassonógrafos Doppler, dispositivos oscilométricos e fotopletismógrafos são bons instrumentos para avaliação indireta (3). Neste caso, não foi possível realizar medições objetivas de pressão arterial. O tratamento do hipertireoidismo pode ser tentado por meio de manejo médico, cirurgia ou radiação (1,5). Metimazol ou carbimazol (um pró-fármaco do methimazol) oferece controle do hipertireoidismo sozinho, inibindo a síntese de tiroxina (t4) e triiodotironina (t3) (5). Reações adversas incluem anorexia, vômitos, letargia, sangramento e icterícia (5). A dose mais baixa possível é recomendada a fim de minimizar os efeitos colaterais, como monitoramento mensal dos níveis de tiroxina e índices sanguíneos (5). Os parâmetros renais devem ser monitorados de perto, pois o hipertireoidismo aumenta a taxa de filtração glomerular e pode mascarar lesões renais (1,5). Este efeito pode explicar a concentração inicial normal de uréia neste gato, antes da terapia com methimazol.

O manejo dos efeitos hipertensivos devido ao aumento da sensibilidade do receptor β pode ser melhor alcançado com terapia específica com beta-bloqueador (5). A droga mais comumente recomendada para gatos é o atenelol (2,3,5,7), que diminui os efeitos neuromusculares e cardiovasculares do hipertireoidismo. O gato, neste caso, pode ter se beneficiado de um curto curso de atenolol até que o euthyroidismo tenha sido alcançado. Entretanto, a terapia com o bloqueador β pode ter comprometido ainda mais a perfusão renal.

Foi importante estabelecer a etiologia da hipertensão arterial neste caso, a fim de buscar uma terapia adequada. As 2 causas mais comuns de hipertensão arterial no gato são doença renal e hipertireoidismo (3). As causas menos comuns incluem hiperadrenocorticismo, feocromocitoma e anemia (2,3). O manejo deste gato foi desafiador devido a doença renal concorrente.

A patogênese da hipertensão renal dependente é considerada multifatorial, incluindo diminuição da capacidade de excretar sódio e atividade dos vasodilatadores (prostaglandinas) e aumento da secreção de renina, norepinefrina (ou resposta a ela), e débito cardíaco ou resistência periférica total (3,8). O aumento da secreção de renina (que induz o aumento da formação de angiotensina II) pode ser causado por danos isquêmicos aos rins e redução da pressão, ou diminuição dos níveis de cloreto de sódio na mácula densa (2,8). Um sistema renina-angiotensina-aldosterona hipertensão arterial hiperactiva causa uma combinação de excesso de volume e mecanismos vasoconstritores, e a hipertensão contínua pode acelerar as lesões renais (8). A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona pode estimular a produção de endotelina, um potente vasoconstritor encontrado nas células endoteliais vasculares e no músculo liso vascular (2). As futuras terapias podem ser direcionadas para combater a isquemia produzida por esta vasoconstrição.

Hipertensão em gatos nem sempre pode estar associada a mecanismos renino-dependentes (8,9), explicando o aparente fracasso dos tratamentos que visam inibir a produção de angiotensina II (7-9). A hipertensão primária em felinos pode ser responsável pela progressão para a insuficiência renal, ao invés do inverso (4). Os inibidores da enzima conversora da angiotensina, incluindo o enalapril, diminuem a pressão arterial e aumentam a perfusão renal e a taxa de filtração glomerular (4,9). O enalapril foi escolhido para o tratamento deste caso na suposição de que a doença renal era o principal contribuinte para a hipertensão arterial.

Amlodipina é um bloqueador do canal de cálcio que relaxa a musculatura lisa vascular sem o efeito depressivo miocárdico de muitos antagonistas do canal de cálcio (4). Em gatos, a amlodipina é de longa ação (24 h), segura e eficaz, e pode ser renoprotetora (9,10). É relatada como sendo a terapia mais eficaz para gatos hipertensos (2,6,7,9). Não foi utilizada neste caso porque a pressão arterial não pôde ser monitorizada com precisão. Tem havido relatos recentes de que bloqueadores dos canais de cálcio causam lesão renal e proteinúria em humanos e em cães diabéticos (10). Amlodipina e inibidores da enzima conversora de angiotensina podem ser usados de forma segura e eficaz em combinação (7), oferecendo vasodilatação das arteríolas aferentes e eferentes. Embora esta tivesse sido a melhor abordagem para o manejo da hipertensão envolvendo diversas etiologias, como neste caso, considerações financeiras, a praticidade da administração de múltiplos medicamentos orais e a incapacidade de medir objetivamente a pressão arterial de forma precisa foram fatores decisivos.