Atrial Bigeminy com taquicardia supraventricular recorrente | RegTech
Discussão
O ECG de superfície mostra uma taquicardia estreita e complexa com uma relação AV 1:1. As possibilidades diagnósticas incluem (1) taquicardia atrial (AT), (2) uma forma atípica de taquicardia nodal reentrante atrioventricular (AVNRT), e (3) taquicardia reentrante ortodrómica (ORT), possivelmente utilizando uma AP para-hisiana. A AVNRT foi excluída por definição porque a AVNRT típica tem VA muito curta1. Na superfície, as alterações do ECG no intervalo RR precederam as alterações no intervalo PP, o que foi confirmado pelos registros intracardíacos (Fig. 1), tornando a taquicardia atrial improvável. Nesta base, o único diagnóstico possível foi ORT.
Treinamento do ápice ventricular direito foi realizado durante taquicardia sustentada a um CL 20 ms menor que a taquicardia. Ao cessar a estimulação, a resposta em V-A-V foi reproduzida, excluindo-se assim uma taquicardia atrial.1 Um único estímulo ventricular extra ventricular entregue no momento de sua refratariedade durante a taquicardia avançou o eletrograma atrial seguinte em 40 ms, demonstrando ativação retrógrada sobre uma via acessória. De interesse, o bloqueio de ramo direito e ramo esquerdo observado durante a taquicardia não prolongou o tempo VA, o que é consistente com a localização septal da via acessória.2 Finalmente, complexos ventriculares prematuros entregues durante Sua refratariedade interromperam reprodutivamente a taquicardia sem condução para os átrios (Fig. 2A), confirmando o diagnóstico de taquicardia reentrante ortodrómica utilizando uma via acessória oculta.
A: interrupção da taquicardia com PVC único entregue durante Sua refratariedade. Gravações conforme Figura 1B; além disso, é fornecido um registro do ápice ventricular direito (AVE). Um único batimento ventricular prematuro é entregue no ventrículo direito durante Sua refratariedade, que interrompe a taquicardia sem atividade atrial retrógrada no registro da ARH. Seus 3-4 e 5-6 apresentam uma atividade fragmentada que está em continuidade com os ventriculogramas durante a taquicardia. Esta fragmentação desaparece após o último ventriculograma da taquicardia e reaparece na seguinte batida sinusal. B: Estímulos extras ventriculares únicos no comprimento do ciclo de condução básico (CL) 600 ms e um estímulo extra a 320 ms. No drive básico, a ativação atrial retrógrada ocorre inicialmente em His 5-6, precedido pelo eletrograma fracionado de baixa amplitude. Um intervalo de acoplamento mais curto demonstra um aumento súbito no intervalo VA, com uma seqüência diferente de ativação atrial retrógrada. Seu 3-4 exibe um padrão V-H-A e a atividade fracionada desapareceu. C: Terminação espontânea da taquicardia. Novamente, a atividade fragmentada encontrada no final dos eletrogramas está faltando após o último ventriculograma da taquicardia.
O mapeamento endoscópico foi realizado para identificar a ativação atrial mais precoce. O potencial fracionado contínuo de baixa amplitude seguindo o eletrograma ventricular local foi registrado próximo ao feixe de His durante o ritmo sinusal e taquicardia, mas não seguindo uma APB isolada. Durante a taquicardia, ela precedeu cada eletrograma atrial retrógrado (Fig. 1B). Ele foi observado consistentemente antes de cada BPA. O elemento chave para provar que esta atividade fracionada era devida a um PA foi demonstrar que ele não tinha uma relação de tempo fixa com A ou com V.
APBs com condução ventricular foram observados como bigeminy se o eletrograma ventricular local na localização de His não fosse seguido pelo potencial fracionado. Por outro lado, quando a BPA iniciou a taquicardia, o eletrograma ventricular local na localização de His foi consistentemente seguido pelo potencial fracionado. Esta observação sugeriu o papel obrigatório do potencial fracionado no início da taquicardia pela BPA. Durante o ritmo sinusal, o bloqueio intermitente espontâneo na condução de impulso para os átrios ocorreu após essa atividade fracionada, demonstrando que não se tratava de um eletrograma atrial local (Fig. 1B). Eletrograma atrial retrógrado nunca foi observado sem que o fracionamento anterior demonstrasse que este sinal estava ligado aos átrios. Na entrega de estímulos extras ventriculares únicos acoplados a 400 ms ao trem de estimulação ventricular de 600 ms, foi observada a condução não-reprodutiva para os átrios, no mínimo em His 5-6 e consistentemente precedida pela atividade fracionada de baixa amplitude. Entretanto, em um intervalo de acoplamento de 360 ms, o PA bloqueado e a condução ocorreu sobre o sistema normal de condução AV, levando a um aumento súbito no intervalo VH (de 136 a 312 ms), com os átrios sendo ativados retrogradamente sobre o nó AV (Fig. 2B). Da mesma forma, quando um batimento ventricular prematuro terminou a taquicardia sem avançar para os átrios, a atividade fracionada estava caracteristicamente ausente (Fig. 2A). Estas observações demonstraram que esta atividade também estava ligada ao ventrículo, mas distinta do eletrograma ventricular. Estes achados favorecem a conclusão de que o potencial fracionado foi de fato um registro do potencial AP.
Para estabilidade e maior segurança durante a ablação, abordamos o caminho a partir do acesso venoso subclávio esquerdo.3 Os primeiros retrógrados A e o potencial da via localizavam-se anteroseptalmente no lado ventricular do anel tricúspide. A ablação por radiofrequência usando 25 W durante 3 minutos levou ao desaparecimento do potencial AP em poucos segundos. O ritmo sinusal sustentado, sem batimentos de eco atriais, foi seguido. A estimulação atrial de ruptura foi incapaz de induzir taquicardia.