Inibição comportamental: Um preditor de ansiedade | RegTech

É geralmente acreditado que os distúrbios de ansiedade se desenvolvem através da interacção de factores biológicos, psicológicos e sociais. Uma predisposição genética para o aumento da sensibilidade à ansiedade, combinada com uma avaliação excessiva do medo e experiências de vida negativas, pode resultar em distúrbios clínicos de ansiedade que causam ao paciente um maior comprometimento com o passar do tempo. As pessoas podem sofrer de distúrbios de ansiedade durante anos antes de receber tratamento adequado, resultando em morbidez significativa para aqueles que sofrem desses distúrbios (além dos custos sociais e econômicos). Os transtornos de ansiedade têm uma prevalência vitalícia de aproximadamente 25% (1), e envolvem altas taxas de tentativas de suicídio, variando de 13% dos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada (2) a 17% em pacientes com transtorno de estresse pós-traumático (3). Com tamanha prevalência, o impacto econômico é substancial, com estimativas de custos anuais diretos e indiretos dos distúrbios de ansiedade nos Estados Unidos na faixa de 42 bilhões de dólares em 1990 (4) e 65 bilhões de dólares em 1994 (1). Este último valor inclui o custo dos médicos, internações, morbidade, mortalidade e outros custos relacionados (como a administração da previdência social). O desafio, portanto, é identificar pessoas que, em idade precoce, correm maior risco de desenvolver distúrbios de ansiedade para que lhes sejam oferecidas oportunidades de tratamento. Isto poderia facilitar o início de medidas potencialmente preventivas destinadas a impedir o desenvolvimento de um transtorno de ansiedade. A construção temperamental da inibição do comportamento (BI) pode ser um factor de risco precoce identificável para os distúrbios de ansiedade e é, portanto, útil para visar crianças em risco.

Em 1984, Kagan e colegas (5,6) descreveram o conceito de BI ao desconhecido no seu estudo de crianças pequenas. O estudo envolveu 117 crianças de 21 meses cujo comportamento com pessoas e objetos desconhecidos foi gravado em vídeo. Estas situações desconhecidas incluíram um encontro inicial com um examinador desconhecido, um encontro com um conjunto de brinquedos desconhecidos, interacção com uma desconhecida do sexo feminino, exposição a um robô grande e de aspecto estranho e separação da mãe da criança. Foram registados sinais comportamentais de BI. Estes sinais incluíam longas latências antes de interagir com adultos desconhecidos, afastamento de um objecto ou pessoa desconhecida, cessação de brincadeiras ou vocalização, agarrou-se à mãe e afligiu-se ou chorou. As crianças que consistentemente apresentavam sinais de BI ou de falta de inibição foram selecionadas para formar um grupo de 28 crianças extremamente inibidas e 30 crianças extremamente desinibidas. No estudo longitudinal que se seguiu (7), as crianças que tinham sido previamente classificadas como tendo BI ou estando muito desinibidas aos 21 meses de idade foram reavaliadas aos quatro anos de idade em várias “novas situações” para avaliar o comportamento e a variabilidade da frequência cardíaca. A amostra consistiu em 43 das 58 crianças originais vistas aos 21 meses de idade; dentro desta amostra, 22 foram anteriormente classificadas como inibidas comportamentais e 21 como desinibidas comportamentais. Aos quatro anos de idade, essas crianças inibidas tendiam a continuar sendo socialmente inibidas e apresentavam uma freqüência cardíaca mais alta e estável. Além disso, estas crianças eram mais relutantes em adivinhar os problemas difíceis. Das 22 crianças classificadas como inibidas comportamentalmente aos 21 meses de idade, 13 continuaram muito inibidas e nove tornaram-se menos inibidas aos quatro anos de idade. Das nove que se tornaram menos inibidas, cinco crianças mudaram muito, sugerindo um papel para aprender e desaprender a característica de BI do seu estilo interativo. Assim, a tendência à inibição do comportamento ou falta de inibição tendeu a ser moderadamente estável durante os anos pré-escolares.

Kagan et al (7) continuaram a seguir essas crianças e foram capazes de mostrar preservação desses comportamentos inibidos ou desinibidos até o sexto ano de vida. Eles relataram que as crianças com BI que foram expostas a situações inéditas exibiram maior excitação fisiológica, com acompanhando aumentos nos níveis de cortisol salivar, tensão muscular, freqüência cardíaca e dilatação pupilar. Sugeriram que o limiar de ativação dos sistemas límbico e hipotalâmico poderia ser tonicamente menor para crianças inibidas.

Aos sete anos e meio de idade, Hirshfeld et al (8) reavaliaram o grupo original de crianças (rotuladas como inibidas ou desinibidas aos 21 meses de idade). As crianças que foram consideradas consistentemente inibidas durante o acompanhamento aos quatro, cinco anos e meio e aos 7,5 anos de idade foram denominadas “estáveis inibidas”, enquanto as crianças que foram consideradas inicialmente inibidas aos 21 meses, mas que não foram inibidas em um ou mais dos acompanhamentos foram denominadas “instáveis inibidas” (8). A amostra consistiu de 41 das 58 crianças originais observadas aos 21 meses de idade. No total, 12 das 41 crianças foram classificadas como estáveis inibidas, 10 foram classificadas como instáveis inibidas, nove como estáveis desinibidas e 10 instáveis desinibidas. Curiosamente, as crianças inibidas estáveis tiveram taxas mais altas de distúrbios de ansiedade do que aquelas que não foram consistentemente inibidas; oito das 12 crianças inibidas estáveis tiveram um ou mais distúrbios de ansiedade em comparação com apenas uma das 10 crianças inibidas instáveis.

Além disso, os pais dessas crianças inibidas estáveis tiveram taxas mais altas de múltiplos distúrbios de ansiedade infantil (25% dos pais das crianças inibidas estáveis versus apenas 3.6% dos pais das crianças instáveis inibidas), bem como o transtorno de ansiedade contínua na idade adulta (35% dos pais das crianças estáveis inibidas versus 7,3% dos pais das outras crianças instáveis inibidas) (8).

Um estudo adicional de Biederman et al (10) examinou fatores de risco para transtornos de humor e ansiedade. O estudo descobriu que crianças inibidas tinham um risco aumentado de ter mais de um transtorno de ansiedade; além disso, elas tinham um risco aumentado de transtornos excessivamente ansiosos e fóbicos. Entre as crianças do BI neste estudo, 22,2% tinham dois ou mais distúrbios de ansiedade contra 0% em crianças saudáveis e controle desinibido. A taxa de incidência de transtorno superansioso foi de 27,8% para crianças inibidas e 0% para crianças de controle. As crianças com BI tinham uma taxa de 31,8% para transtornos fóbicos versus 5,3% para as crianças desinibidas.

Outras vezes, Biederman et al (11) relataram que o BI em crianças pequenas de pais com transtorno de pânico ou depressão maior estava associado a um risco aumentado de desenvolver transtorno de ansiedade social (17% em crianças com BI versus 5% em crianças não-inibidas).

Um estudo com gêmeos realizado por Robinson et al (14) examinando a hereditariedade do comportamento inibido e desinibido em pares de gêmeos do mesmo sexo observados aos 14, 20 e 24 meses de idade constatou que as influências genéticas foram responsáveis por aproximadamente metade da variância do comportamento em cada idade, com hereditabilidades variando de 0,51 a 0,64. O restante da variância foi atribuído a influências ambientais não compartilhadas.

Outras vezes a este ponto, Rosenbaum et al (15) colocaram a hipótese de que uma maior carga de ansiedade nos pais aumentaria o risco de distúrbios de ansiedade nas crianças do BI. A taxa de transtornos de ansiedade dos pais era significativamente maior quando as crianças tinham BI e ansiedade (taxa de 68,8% de pelo menos dois transtornos de ansiedade dos pais) em comparação com pais de crianças com BI apenas (taxa de 25% de pelo menos dois transtornos de ansiedade dos pais) ou pais de crianças sem BI ou ansiedade (taxa de 13% de pelo menos dois transtornos de ansiedade dos pais). Os autores sugeriram que a presença de carga parental para os transtornos de ansiedade poderia ajudar a identificar um subgrupo de crianças com BI com um risco ainda maior de desenvolver transtornos de ansiedade na infância.

Esta noção foi apoiada por um segundo estudo de Rosenbaum et al (16). O estudo descobriu que pais de crianças inibidas tinham um risco significativamente maior para dois ou mais distúrbios de ansiedade, distúrbios de ansiedade contínua (tanto na infância como na idade adulta), fobia social, e distúrbios evitadores e superansiosos na infância (Tabela 1) em comparação com parentes de primeiro grau de crianças de um grupo de comparação não-clínica.

Emoção expressa por via materna é outro factor que tem sido estudado numa tentativa de compreender o papel desempenhado pelo BI no desenvolvimento dos distúrbios de ansiedade. Hirshfeld et al (17) relataram que mães com distúrbios de pânico expressaram significativamente mais críticas às crianças do BI do que às crianças desinibidas. Em mães com transtorno de pânico, a taxa de críticas em crianças inibidas foi de 13 de 20 (65,0%) contra duas de 11 (18,2%) em crianças não desinibidas. Esta tendência à crítica não foi encontrada em mães não inibidas. Elas sugeriram que a ansiedade na mãe e a presença de comportamentos difíceis em seu filho podem contribuir para uma relação mãe-criança tensa e podem exacerbar os sintomas para ambos. Este modelo sustenta ironicamente uma noção expressa pela primeira vez por Thomas e Chess (18), que de certa forma foram os primeiros a desafiar a noção de crianças nascidas em branco. Thomas e Chess sugeriram que algumas crianças eram mais difíceis para os pais desde o nascimento, e que a má adaptação parental foi um fator muito importante no desenvolvimento da psicopatologia. Outro apoio para esta noção veio de Nachimas et al (19), que examinaram o efeito da relação de apego entre mãe e filho no que diz respeito à moderação da relação BI e cortisol salivar em resposta a situações novas. O estudo envolveu 77 bebês de 18 meses. As elevações do cortisol salivar só ocorreram em crianças pequenas que estavam em relações de apego inseguras, sugerindo ainda que o BI interage com o desenvolvimento de um distúrbio de ansiedade em parte através das conexões pai-filho.

Mick et al (20) tentaram investigar melhor a relação específica entre os distúrbios de ansiedade de adultos e o BI infantil através de uma análise de relatos retrospectivos do BI infantil entre alunos de graduação que relatavam um dos seguintes: ansiedade generalizada, ansiedade social, tanto generalizada como social, e ansiedade social mínima e generalizada. O BI infantil foi relatado usando os escores Retrospective Self-Report of Behavioural Inhibition (RSRI) (21). A avaliação do RSRI incluiu perguntas para avaliar os medos sociais e o medo geral. A pontuação média do RSRI para controles foi de 1,89. Seus achados mostraram que um histórico de BI infantil estava associado a sintomas de fobia social (média RSRI=2,57), mas não desordem generalizada de ansiedade (média RSRI=1,99). Além disso, os participantes que apresentaram sintomas tanto de transtorno de ansiedade generalizada quanto de fobia social (RSRI=2,67) não tinham mais probabilidade de relatar uma história de BI na infância do que aqueles com fobia social sozinhos. No entanto, o auto-relato inerente a esta metodologia deixou a especificidade para o desenvolvimento da fobia social versus transtorno de ansiedade generalizada um pouco em questão.

No entanto, o papel do BI especificamente no desenvolvimento da fobia social foi apoiado por Hayward et al (22). Em um estudo prospectivo de quatro anos com estudantes do ensino médio, Hayward et al descobriram que 22,3% das disciplinas com evitação social e medo desenvolveram fobia social, um risco mais de quatro vezes maior do que o de disciplinas sem qualquer característica de BI. Van Ameringen et al (23) reforçaram este ponto de vista quando examinaram o papel da inibição social e não social na predição de sintomas de distúrbios de ansiedade. Em seu estudo, os pacientes foram solicitados a completar a RSRI (21) e a Escala de Timidez Revisada (24). Descobriram que o medo social e não social é responsável pela relação entre o BI e a apresentação sintomática dos transtornos de ansiedade, apoiando ainda mais a noção da relação entre o BI e a fobia social. Esta ligação do BI com a fobia social foi ainda apoiada por Schwartz et al (9), que descobriram que os adolescentes classificados como cumprindo os critérios para o BI aos dois anos de idade (que tendem a ter uma preservação do BI no início da adolescência) eram mais propensos a sofrer de ansiedade social aos 13 anos de idade. Ou seja, 61% desses sujeitos classificados como BI aos 21 meses de idade tinham ansiedade social atual, contra 27% dos sujeitos não desinibidos. Quando o limiar foi aumentado para incluir a deficiência no funcionamento, 44% das adolescentes do sexo feminino que estavam inibidas aos 21 meses de idade estavam prejudicadas pela ansiedade social, contra apenas 6% naquelas que estavam desinibidas. Nos homens, os resultados não foram significativos.