Complicações hematológicas na anorexia nervosa | RegTech

Discussão

Malnutrição secundária a distúrbios alimentares é, na ausência de outras complicações, uma desnutrição tipo marasmo onde mecanismos endócrinos, metabólicos e adaptativos funcionais se desenvolvem permitindo a sobrevivência, e até mesmo hábitos de vida aparentemente normais, apesar do peso corporal muito baixo e complicações orgânicas/aparatus.15 Alterações hematológicas nos distúrbios alimentares já foram descritas anteriormente;16 no entanto, sua prevalência ainda é controversa. Dados discordantes na literatura são possivelmente devido à heterogeneidade dos pacientes estudados, grau de desnutrição, complicações médicas, idade, etnia e assim por diante.1, 15, 16 Por estas razões e para a detecção precoce de complicações nestes pacientes, sugere-se um cuidadoso monitoramento clínico nutricional.

A revisão mais exaustiva publicada por Hütter et al.1 sublinha que a prevalência de distúrbios hematológicos pode estar presente em quase um terço do número total de pacientes: anemia e neutropenia são mais comuns, enquanto a trombocitopenia é quase rara. A revisão de Hütter compara vários estudos, de 1988 a 2005, mas apenas o de Miller et al.15, em 2005, coletou um grande número (214) de pacientes recrutados por anúncios, mas sem avaliar outras possíveis causas de anemia e neutropenia. Os estudos de Hütter e Miller relataram uma maior prevalência de anemia e neutropenia em uma população de jovens pacientes americanos e do norte da Europa com AN, em comparação com nossos resultados. Isto poderia estar relacionado a fatores ambientais e escolha alimentar.1, 15

Neste estudo, analisamos uma coorte de 318 pacientes não-críticos com AN. O estado do ferro confirmou que nenhum paciente apresentava defeito no armazenamento de ferro, enquanto 33% apresentavam níveis elevados de ferritina sérica, aparentemente não secundários a uma condição inflamatória. Nossa amostra foi homogênea também quanto à etnia: todos caucasianos e nascidos na região da Campânia, sul da Itália. A seleção de nossos pacientes, que excluiu todas as outras causas possíveis de anemia, pode representar um dos fatores que justificam a menor incidência de defeitos hematológicos observados em comparação aos descritos em outro trabalho.1

Não podemos excluir que os hábitos alimentares tradicionais mediterrânicos possam ter um papel protetor na redução da incidência de alterações hematológicas, embora a ingestão calórica nesses pacientes tenha sido realmente baixa. Observamos, entretanto, que as anormalidades hematológicas nesta amostra selecionada de pacientes com AN estavam estritamente relacionadas à duração da doença, como sugerido pela duração da amenorréia, e à entidade da desnutrição definida tanto pelo IMC quanto pela PA. A AF também poderia ser considerada como um marcador sensato do estado nutricional da massa livre de gordura em pacientes com AN, pois identifica a distribuição de água extra/intracelular de acordo com a observação anterior.17 Além disso, estudos recentes, também conduzidos por nosso grupo, identificaram a AF como um preditor prognóstico de sobrevida em desnutrição por câncer.18, 19, 20 Curiosamente, outros estudos sobre desordens hematológicas na AN em amostras menores de pacientes dos países do norte da Europa21, 22, 23, 24 e Estados Unidos25 mostraram uma prevalência aumentada de anemia, leucopenia e trombocitopenia. Em particular, Lambert et al.,24 apesar do pequeno tamanho da amostra (10 pacientes com AN), mostraram uma correlação entre massa gorda corporal total e depleção da medula óssea (atrofia serosa da medula óssea) avaliada por ressonância magnética e parâmetros sanguíneos periféricos (menor contagem de eritrócitos, leucócitos, neutrófilos e plaquetas). Ao contrário desses achados, Misra et al.25 foram incapazes de encontrar uma correlação entre o IMC em pacientes com AN e distúrbios hematológicos. Finalmente, Devuyst et al.23 descobriram que IMC baixo em pacientes com AN ou leucopenia mais grave tinha maior risco de desenvolver doenças infecciosas graves.

Este estudo concentrou-se apenas na anemia como uma possível complicação da AN. Entretanto, outros defeitos hematológicos relatados em nosso estudo, além da deficiência de micronutrientes ou aumento da degradação das células sanguíneas, foram possivelmente devidos a uma perturbação na função hematopoiética da medula óssea, como sugerido pelo outro estudo.1 Esses estudos encontraram diferentes padrões de medula óssea, desde hipoplasia até transformação gelatinosa.2, 26 Essas condições geralmente são completamente revertidas após uma reabilitação nutricional adequada com recuperação satisfatória do peso.1 Após a exclusão de outras causas de citopenia, era igualmente concebível a hipótese de que uma perturbação do microambiente provocasse uma alteração displásica da medula óssea.26 Essa alteração poderia ser caracterizada por um desequilíbrio subseqüente entre os agentes que colaboram com a fisiologia do nicho hematopoiético, onde as células-tronco hematopoiéticas são levadas à diferenciação por diversas interações com células não hematopoiéticas. Cada alteração neste frágil microambiente poderia interferir na diferenciação das células-tronco.2, 26, 27

Recentemente, Zhang e Wang28 relataram um aumento no fator pré-adipócito Pref-1, um membro da família de proteínas epidérmicas tipo fator de crescimento e regulador de diferenciação de adipócitos e osteoblastos em pacientes com AN.28 A conseqüência desta produção Pref-1 alterada foi uma geração defeituosa de osteoblastos na medula óssea. Como os osteoblastos estão estritamente relacionados à hematopoiese26, é possível especular que uma redução na sua geração, após o aumento da secreção Préf-1, poderia interferir na hematopoiese em sujeitos com AN. Além disso, foi sugerido o envolvimento da leptina no desenvolvimento da medula óssea hematopoiética através de agentes estimulantes da eritropoiética.27,28 O desequilíbrio da relação leptina/Pref-1 poderia resultar em outra perturbação do microambiente com conseqüente interferência na hematopoiese em pacientes com AN. No entanto, esta hipótese exigirá avaliação adicional.

Este estudo tem pelo menos três limitações. A exclusão de pacientes com baixos níveis de ferritina e baixo MCV ajudou a evitar a presença confusa de sujeitos com o traço talassêmico. Entretanto, pode contribuir para o sub-gravamento de pacientes anêmicos com AN. Embora os registros clínicos tenham sido analisados cuidadosamente, não podemos excluir que alguns pacientes tenham recebido medicação, o que poderia ter influenciado o estado do ferro. Finalmente, nossa amostra excluiu deliberadamente sujeitos do sexo masculino e, conseqüentemente, os resultados do estudo podem ser encaminhados apenas para sujeitos do sexo feminino.

Em conclusão, nosso estudo fornece informações úteis sobre a incidência de defeitos hematológicos em uma grande amostra de pacientes do sexo feminino caucasianas com AN que vivem no sul da Itália desde 1991 a 2012. Na ausência de outras complicações e emergências clínicas, as alterações hematológicas podem estar ligadas a uma hematopoiese defeituosa, possivelmente devido a alterações do microambiente da medula óssea. Essas alterações podem estar relacionadas ao grau e à duração da desnutrição.

Estas observações requerem investigação adicional com estudos de intervenção, particularmente para a avaliação de possíveis fatores ambientais e/ou nutricionais que possam ter afetado a incidência relativamente menor de comprometimento hematológico observada em nosso grupo de pacientes, ao contrário de outros pacientes europeus ou americanos com AN.