O Intervalo de Crease Biceps para Diagnóstico de Rupturas Distal Completas do Tendão Biceps | RegTech
Discussão
Tendo em vista a alta freqüência de referências cirúrgicas tardias para rupturas distais completas do tendão bíceps, desenvolvemos o teste BCI para medir e quantificar objetivamente a distância entre dois pontos de referência anatômicos relevantes e definidos: a prega antecubital do cotovelo e a cúspide de descida distal do músculo bíceps (Fig. 1). Hipóteses de aumento da distância entre esses pontos poderiam identificar claramente a retração proximal do tendão distal do bíceps associada a uma ruptura completa. A utilização dessa medida válida e confiável em combinação com a história completa do paciente e o exame clínico poderia aumentar a confiança do clínico em fazer um encaminhamento cirúrgico rápido sem a necessidade de um atraso na confirmação por imagem. O objetivo principal do nosso estudo foi avaliar a validade diagnóstica e a confiabilidade do teste BCI em uma amostra de pacientes com ruptura distal do tendão do bíceps.
Como todas as técnicas de exame físico, o teste BCI requer um certo grau de prática para identificar os pontos de referência. Embora o aspecto da prega antecubital tenha variado um pouco entre os indivíduos, constatamos que esse ponto de referência permaneceu notavelmente consistente entre os braços de um mesmo indivíduo. Se um indivíduo tinha várias linhas na prega antecubital, selecionamos a prega que mais se distinguia quando o cotovelo era movido para uma posição flexionada. A identificação da cúspide de descida distal do músculo bíceps pode ser mais difícil em pacientes obesos ou em pacientes mais velhos com massa muscular diminuída. Nossos resultados mostraram que o tamanho do braço, medido como circunferência do bíceps, não afetou a medida do BCI em indivíduos normais. Entretanto, não analisamos especificamente o efeito do índice de massa corporal ou da composição da gordura corporal sobre a confiabilidade das medidas de BCI ou sobre a precisão diagnóstica do teste de BCI. A medição do BCI nos braços lesionados que estão inchados e edemaciados não pareceu ser problemática. Em nossa experiência, a cúspide de descida distal ainda é aparente à palpação (Fig. 1, Passo 3). Oito pacientes em nosso estudo apresentaram menos de 5 dias de pós-lesão (ou seja, ainda edematosos). O teste de intervalo de dobras bíceps nesses pacientes resultou em seis verdadeiros positivos e dois verdadeiros negativos (100% de sensibilidade e especificidade), sugerindo confiabilidade em uma população com lesão aguda.
A correlação positiva que observamos entre o ICB normal e a idade do paciente não é surpreendente dados os estudos publicados sobre os efeitos do envelhecimento no sistema neuromuscular. Em vários estudos, foi observada sarcopenia (redução do número e tamanho das fibras musculares com atrofia específica das fibras do tipo II) naqueles que se aproximavam da sexta década de vida. Portanto, é possível que a atrofia muscular relacionada à idade possa resultar em uma retração proximal fisiológica normal da cúspide do ventre do músculo bíceps. O significado clínico dessas alterações relacionadas à idade ainda não foi determinado. Suspeitamos que será mínimo, já que em nosso grupo controle de 80 homens sem lesões, apenas dois (idade média de 50 anos) tiveram um valor de ICB superior a 6,0 cm (nosso limiar diagnóstico de dois desvios padrão acima do valor médio de ICN-B de 4,8 cm). Quatro dos 29 homens lesionados (idade média de 49 anos) tinham um ICB superior a 6,0 cm no braço não afetado. Entretanto, quando comparamos os braços não afetados de todos os pacientes lesionados com os do grupo controle, não houve diferença (p < 0,05).
Calcando a correlação entre ICB e idade em mente, pensamos que medir o ICB de ambos os braços era uma parte essencial do teste de ICB. Como a N-BCR entre os braços não se correlacionou com a idade em indivíduos em controle, acreditamos que o componente BCR do teste BCI pode nos permitir controlar para alterações fisiológicas normais e simétricas no músculo bíceps que podem resultar em medidas de BCI em ambos os braços excedendo nosso limiar diagnóstico de 6,0 cm. Nos quatro pacientes em que o BCI dos braços lesionados e não lesionados excedeu 6,0 cm, o BCR ainda excedeu o valor diagnóstico de 1,2. O diagnóstico por imagem e/ou cirurgia confirmou posteriormente uma ruptura completa do tendão distal do bíceps do lado lesionado nos quatro pacientes. Esses resultados sugerem utilidade na retenção do BCR como um indicador secundário de ruptura completa ao aplicar o teste de BCI, particularmente nos casos em que a medida de BCI do braço não afetado de um paciente é maior que 6,0 cm.
Aplicamos o teste de BCI a uma série prospectiva de 29 pacientes lesionados com idade média de 47 anos (variação, 26-63 anos), o que está de acordo com os dados demográficos publicados para rupturas do tendão distal do bíceps. Com base na classificação das lesões agudas de ruptura distal do tendão do bíceps em menos de 10 dias, nossa amostra representou uma mistura adequada de apresentações agudas (19 de 29) e crônicas (10 de 29) sobre as quais avaliar a eficácia diagnóstica de nosso teste (Tabela 3). Embora tenhamos sido capazes de demonstrar a confiabilidade entre as medidas de BCI em uma população normal, apenas o autor sênior (AE) aplicou o teste de BCI em pacientes lesionados. Pesquisas adicionais seriam benéficas para o estabelecimento da confiabilidade entre os interatores em uma população lesada e da confiabilidade intra-observador nos grupos lesados e controle.
Quando utilizamos os valores de N-BCI e N-BCR do grupo controle para estabelecer limiares diagnósticos para o teste de BCI, nosso objetivo foi minimizar o número de resultados falso-negativos, pois uma falha no diagnóstico de ruptura completa do tendão distal do bíceps pode comprometer consideravelmente os resultados cirúrgicos. Entretanto, como um teste BCI positivo seria indicativo da necessidade de reparo cirúrgico, também quisemos limitar o número de falso-positivos. Acreditávamos que o estabelecimento de um limiar de dois desvios padrão acima dos valores normais equilibrava adequadamente esses objetivos. Nossos resultados iniciais pareciam fundamentar esse limiar, pois a aplicação do teste de BCI em nossa amostra lesada (usando resultados combinados do BCI e BCR como indicadores diagnósticos de ruptura completa) resultou em apenas um resultado falso-negativo e um falso-positivo, independentemente do tempo decorrido desde a lesão (Tabela 6). Uma análise posterior confirmou que a variação dos limiares diagnósticos a partir dos nossos níveis predeterminados de dois desvios padrão acima dos valores normais não melhorou a taxa de resultados falso-positivos e falso-negativos. Para efeitos de determinação dos valores preditivos positivos e negativos, foi disponibilizado um tamanho de amostra relativamente pequeno (n = 29). O pequeno número de resultados negativos confirmados (n = 5) limitou nossa capacidade de fornecer um valor de especificidade confiável para estabelecer a eficácia do teste em distinguir as rupturas parciais das completas.
Em uma revisão da literatura, fomos capazes de identificar três testes clínicos previamente descritos para rupturas distais do tendão do bíceps. O teste de compressão do bíceps foi aplicado a 26 presumíveis rupturas do tendão distal do bíceps em 2005. A não obtenção da supinação do antebraço por aperto firme do músculo bíceps lesado foi considerada um teste positivo para ruptura completa do tendão do bíceps ou da barriga do músculo. A sensibilidade do teste de compressão do bíceps foi relatada como 96%, a mesma do nosso resultado do teste BCI combinado (Tabela 6). Entretanto, ao contrário das medidas anatômicas do nosso teste de BCI, o teste de aperto do bíceps requer uma interpretação predominantemente subjetiva do movimento do antebraço. A quantidade de supinação eliciada na manobra de aperto do bíceps, mesmo em um braço normal, é pequena e não quantificada objetivamente. A percepção do clínico da presença da supinação em um braço lesionado pode ser ainda mais difícil, particularmente se a lesão for aguda e o paciente estiver vigiando. Os autores do teste de aperto do bíceps também não relataram a confiabilidade entre os interstícios em seus achados .
Um teste de início de flexão positiva foi descrito como a incapacidade de flexionar um peso de 10 libras a partir de uma posição de extensão completa do cotovelo e supinação do punho, embora não diferencie especificamente entre rasgos completos e rasgos parciais de alto grau . Também consideramos este teste algo impraticável, porque a padronização da força aplicada requer a presença de um peso de 10 libras no ambiente clínico, e os pacientes com apresentações agudas podem achar isso difícil de realizar, independentemente da extensão da laceração. Não foram relatados dados referentes à confiabilidade entre os participantes do teste de início de flexão.
Mais recentemente, e desde a conclusão de nosso estudo, o teste de gancho do bíceps foi relatado como tendo 100% de sensibilidade e especificidade na avaliação de 45 pacientes que apresentaram ruptura completa do tendão distal do bíceps. Este teste interpreta a integridade do tendão distal do bíceps com invaginação profunda do dedo do examinador sob a borda lateral do tendão do bíceps. O procedimento exige que o examinador distinga entre estruturas normais e potencialmente presentes, como a fibrose laceral e o tendão braquialis, exigindo uma sofisticação do exame anatômico que pode ser difícil para alguns clínicos, principalmente se houver uma grande quantidade de tecido adiposo ou cicatricial na fossa antecubital. Este exame também requer que o paciente lesionado mantenha ativamente a flexão de 90° e a supinação completa do antebraço, enquanto o examinador puxa vigorosamente o tendão do bíceps depois de enganchá-lo com um dedo. Ambos os aspectos do exame podem ser impraticáveis e difíceis em um paciente com lesão aguda. Os pesquisadores não apresentaram dados de confiabilidade entre os examinadores para esta técnica.
A confiabilidade entre os examinadores da medida do BCI (0,79) e a alta sensibilidade do nosso teste (96%) sugerem que o teste BCI pode identificar com confiabilidade casos de retração distal do tendão do bíceps associada a uma ruptura completa, sem requerer qualquer participação ativa do paciente ou técnicas agressivas de palpação por parte do clínico. O objetivo do teste BCI é identificar pacientes com retração tendinosa significativa o suficiente para comprometer os resultados cirúrgicos, caso não sejam encaminhados rapidamente para cirurgia. No caso único falso-negativo de nossa série, o exame atento da RM revelou que a extensão da retração proximal do tendão distal avulsionado era limitada, apesar da ruptura completa da tuberosidade. No momento do reparo cirúrgico subseqüente, observou-se que isto era atribuível a um lacerogênese intacta. Outros autores também observaram que um lacertus fibrosus intacto pode limitar a retração proximal do tendão distal do bíceps. Embora o paciente em nosso caso tivesse apresentação tardia em nossa clínica (mais de 60 dias após a lesão) e um teste BCI falso-negativo, não houve impacto clínico apreciável e prejudicial no prognóstico de seu reparo. A causa da previsão de falso-negativo, ou seja, a ausência de retração proximal significativa do bíceps, significava que o reparo cirúrgico anatômico ainda era facilmente realizável sem a necessidade de um enxerto tendinoso ou de uma incisão anterior prolongada. A verdadeira utilidade do teste BCI está na identificação positiva dos casos em que a retração proximal associada a uma ruptura completa do tendão poderia comprometer os resultados cirúrgicos.
Embora a RM continue sendo o padrão ouro na identificação de rupturas completas, os clínicos que retardam o encaminhamento cirúrgico dos pacientes com essas lesões para aguardar a confirmação da imagem podem comprometer os resultados pós-operatórios. O teste BCI é uma ferramenta de avaliação válida e objetiva baseada em pontos de referência anatômicos mensuráveis, que tem confiabilidade entre os médicos aceitável e alta precisão diagnóstica como indicador de uma ruptura completa. Os médicos podem usar com confiabilidade um resultado positivo do teste de ICV (um ICV maior que 6,0 cm ou um BCR maior que 1,2) para fazer um diagnóstico rápido e preciso de rupturas completas do tendão distal do bíceps, o que deve levar a um encaminhamento cirúrgico urgente.