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Collins forneceu a primeira descrição patológica da recessão angular resultante do traumatismo crônico.1 Em 1962, Wolff e Zimmerman conectaram astutamente a entidade patológica da recessão angular com o fenômeno clínico do glaucoma unilateralcrônico após o trauma.2

Os médicos devem considerar o possível desenvolvimento do glaucoma após qualquer trauma ocular, que pode prejudicar a malha trabecular e/ou outras estruturas oculares relacionadas à saída aquosa. A conseqüente elevação transitória ou prolongada da PIO pode levar a neuropatia glaucomato-sóptica. Oftalmologistas também devem se tornar conscientes de que o tratamento da lesão ocular, tal como o uso de terapia com esteróides, pode complicar ainda mais o manejo da alta PIO.

Traumatismo muscular pode ser classificado como penetrante por bluntor. Este artigo focaliza o glaucoma ex-namely, ângulo-recessão (ARG). Ele pode ser subdividido em dois estágios de lesão: início precoce e retardado. Em casos de ARG precoce, um exame clínico pode revelar irite com ou sem hiperaquecimento. Pistas como o hiperaquecimento com ou sem iridodiálise e/ou fenda da ciclodiálise devem alertar os médicos de que a malha trabecular sofreu danos. O início retardado da recessão angular causará uma elevação permanente em PIO meses a anos após a lesão inicial.

EPIDEMIOLOGIA

A prevalência de trauma ocular ao longo da vida é estimada em 19,8%, com uma incidência de 5 anos de 1,6%.3 Aproximadamente 2,4 milhões de lesões oculares ocorrem nos Estados Unidos eachyear.4 Um estudo relatou um risco de 19% de desenvolvimento de glaucoma após contusão de glóbulos fechados, uma taxa aproximadamente seis vezes maior do que após uma lesão penetrante.5 Enquanto um paciente que sofre uma lesão penetrante procurará imediatamente cuidados médicos, aqueles que sofrem uma lesão contundente irão retardar ou podem não buscar cuidados médicos. Este último grupo, portanto, pode não ser adequadamente educado sobre sua lesão e o prognóstico.

Antes de pacientes que sofrem uma recessão angular traumática,5% a 20% desenvolverão neuropatia óptica glaucomatosa.6 Uma maior recessão do ângulo (180º ou mais) pode ser um fator de maior incidência de glaucoma.7 Interessantemente, até 50% dos pacientes cujo ângulo de recessão progride para neuropatia óptica glaucomatosa desenvolverão glaucoma no olho não ferido.8 Esta observação sugere que alguns pacientes estão predispostos a desenvolver a doença e que o trauma inicia uma cascata de eventos levando à neuropatia óptica glaucomatosa.

MECANISMO E PATOFISOLOGIA DO INJÚRIO

Força bruta indenta o aspecto anterior do globo e transmite rapidamente energia maciça através das estruturas internas do olho. As estruturas que não suportam essa energia serão danificadas, produzindo variados padrões de lesão.9

Glaucoma secundário de ângulo aberto associado à anglerecessão representa a forma mais sutil, porém mais devastadora, do glaucoma traumático. A recessão do ângulo em si não é necessariamente responsável pelos danos às estruturas de escoamento, mas é um precursor da trabeculardamia microscópica. O mecanismo de elevação da PIO na ARGapéraia é uma diminuição da filtração aquosa. Como sugerido por Herschler,10 o rasgo no músculo ciliar do corpo é um marcador de lesão significativa, e o glaucoma está relacionado à cicatrização da malha trabecular. A facilidade de escoamento, medida pela tonografia, é reduzida e correlacionada com o grau de recessão angular e glaucoma.11

Pathologically, the recession of the anterior chamberangle appears as a separation between the longitudinal and circular fibers of the ciliary body muscle.2 Histologically, the iris root is retrodisplaced, and there is a tear between thelongitudinal and circular fibers. As muscleremainas longitudinais ligadas ao esporão escleral (Figura 1).

ADEQUAÇÃO E TRATAMENTO CLÍNICO

Patientes que sofrem traumatismos rombos no olho exigirão um exame minucioso e detalhado das estruturas angulares viagonioscópica. Inicialmente, a gonioscopia pode não ser possível, devido à irite ou à dor. Este exame pode ser adiado até que o paciente possa cooperar. A pista clínica, como a hiperaquianálise, a iridodiálise da raiz da íris, e/ou a ciclodiálise, orientará o clínico a realizar a gonioscopia mais tarde para confirmar a recessão angular.

Um exame gonioscópico revela um aprofundamento do ângulo em que a face exposta do corpo ciliar parece ser mais larga do que o habitual e a raiz da íris parece estar deslocada posteriormente. No exemplo apresentado emFigure 2, o alargamento exagerado da face do corpo ciliar évisível após uma lesão romba.

O tratamento inicial da ARG é médico. Medicamentos tipicamente usados para tratar glaucoma de ângulo aberto, por vezes, de forma insuficiente; supressores aquosos como α-agonistas, inibidores de anidrase tópica carbônica, ou β-bloqueadores são opções. É claro que o uso criterioso de terapia com esteróides com fasttapering é necessário para lidar com o irifuro concomitante da lesão contundente. A trabeculoplastia a laser é relativamente ineficaz e deve ser evitada. Procedimentos ciclodestrutivos também devem ser evitados, exceto em casos onde o potencial visual é limitado.

Quando a terapia médica maximamente tolerada falha em controlar adequadamente a PIO, a cirurgia filtrante pode ser indicada.Mermoud et al compararam a trabeculectomia padrão, trabeculectomia com antimetabolitos e o implante de um dispositivo Molteno (PIO Oftalmológico) nos olhos de pacientes com ARG descontrolada.12 A trabeculectomia com anticoagulantes foi a mais efetiva no controle da PIO com o menor número de medicações antiglaucoma pós-operatórias, mas a taxa de infecção relacionada à bolha também foi maior neste grupo de estudo.

CONCLUSÃO

Neuropatia óptica glaucomatosa pode ser uma conseqüência devastadora de lesão romba de angulação-recessão. O diagnóstico precoce e a intervenção agressiva para baixar o PIOare são da maior importância. Uma vez que a sequela da lesão (por exemplo, hiphema) se resolve, o aconselhamento apropriado é o próximo passo crucial. Os médicos devem educar os pacientes sobre sua lesão para que eles entendam o risco de desenvolver glaucoma durante toda a vida. O monitoramento cuidadoso ao longo da vida de sua PIO e exames de seus nervos ópticos é recomendado para pacientes que sofrem recessão angular, pois o glaucoma é geralmente uma doença assintomática.

Quang H. Nguyen, MD, é o chefe associado da Divisão de Oftalmologia e diretor do Serviço de Glaucoma da Clínica Scripps em LaJolla, Califórnia. Ele não reconheceu nenhum interesse financeiro no produto ou empresa mencionada em nenhum lugar. Dr. Nguyen pode ser contatado pelo telefone (858) 554-9101;[email protected].

1. Collins ET. Sobre o exame patológico de três olhos perdidos por concussão. Trans Ophthalmol Soc UK.1892;12:180-183.
2. Wolff SM, Zimmerman LE. Glaucoma secundário crônico: associado ao retrodislocamento da raiz da íris e ao retrodepósito do ângulo da câmara anterior secundário à contusão. Am J Ophthalmol. 1962; 54:547-550.
3. Wong T, Klein B, Klein R. The prevalence and 5-year incidence of ocular trauma-The Beaver Dam Eye Study.Oftalmologia. 2000;107:2196-2202.
4. Feist RM, Farber MD. Epidemiologia do trauma ocular (editorial). Arco Oftalmológico. 1989:107:503-504.
5. De Leon-Ortego JE, Girkin C. Ocular trauma relacionado ao glaucoma. Ophthalmol Clin N Am. 2002;15:215-223.
6. Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, et al. A detecção da recessão angular pós-traumática por gonioscopia no levantamento do glaucoma baseado em apopulação. Oftalmologia. 1994;101:1844-1850.
7. Alper M. Deformidade do ângulo de contusão e glaucoma. Oftalmologia de Arco Oftálmico. 1963;69:77-89.
8. Tesluk GC, Spaeth GL. A ocorrência de glaucoma primário de ângulo aberto no olho do colega de pacientes com glaucoma de ângulo aberto unilateral. Ophthalmology. 1985;92:904-911.
9. Campell D. Traumatismo glaucoma. In: Shingleton B, Hersh P, Kenyon K, eds. Eye Trauma. St. Louis: Mosby YearBook; 1991:117-125.
10. Herschler J. Trabecular damage due to blunt anterior segment injury and its relationship to traumatic glaucoma.Trans Am Acad Ophthalmol Ophthalmol Otolaryngol. 1977;83:239-243.
11. Tonjum AM. Pressão intra-ocular e facilidade de saída tardia após contusão ocular. Acta Ophthalmol.1968;46:886-889.
12. Mermoud A, Salmon JF, Barron A, et al. Manejo cirúrgico do glaucoma de recessão angular pós-traumático.Ophthalmology. 1993;100:634-642.