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Basic Science
Edema acumula em espaços intersticiais ao redor dos leitos capilares. O movimento do fluido entre capilares e o interstício é regido pela fórmula:
onde Jv é a taxa de fluxo através da membrana capilar, k é uma constante denotando permeabilidade da membrana, Pc é pressão hidráulica capilar, Pi é pressão hidráulica intersticial, πc é pressão oncótica capilar, e πi, é pressão oncótica intersticial. A equação indica que a pressão hidráulica capilar e a pressão oncótica intersticial aumentam o fluxo para fora dos capilares, enquanto que a pressão oncótica capilar e a pressão hidráulica intersticial aumentam o fluxo para dentro dos capilares. Essas pressões são chamadas de forças Starling em homenagem ao fisiologista que articulou claramente sua relação. Embora seus valores absolutos variem consideravelmente em diferentes locais do corpo, a interação entre eles em um determinado local sempre predispõe à acumulação líquida de fluido intersticial. Felizmente, os canais linfáticos devolvem esse fluido à circulação sistêmica tão rapidamente quanto se acumula, evitando assim a formação de edema mantendo o volume intravascular normal.
A presença de edema implica que o volume do fluido intersticial ultrapassa o normal em vários litros. Com raras exceções, a retenção líquida de sódio renal gera esse excesso. Ao mesmo tempo, o edema só pode se acumular se uma ou mais das forças de Starling forem alteradas ou se a drenagem linfática for interrompida. Em algumas condições, a lesão primária é um desequilíbrio das forças de Starling que acelera a transudação de fluido para o interstício; a depleção secundária do volume intravascular é percebida nos barorreceptores carotídeos e arteriais renais, e a conservação do sódio é estimulada. Em outros distúrbios, a retenção inadequada de sódio é o distúrbio proximal; a expansão resultante do volume de fluido extracelular produz alterações secundárias nas forças de Starling que levam à formação de edema. Em pelo menos um estado de formação de edema, a síndrome nefrótica, a conservação não fisiológica do sódio e uma redução na pressão oncótica ocorrem simultaneamente. Na síndrome pré-menstrual, no edema idiopático e no hipotireoidismo, as lesões primárias são motivo de debate.
Os mecanismos pelos quais os rins retêm o sódio em resposta à hipoperfusão podem ser vistos como reflexos com membros aferentes (sensores) e eferentes (efetores). Embora sensores de volume intravascular tenham sido descritos no fígado, no parênquima renal e nos átrios cardíacos, os mais importantes em condições de formação de edema humano são provavelmente o barorreceptor carotídeo e o aparelho justaporcular. Os impulsos provenientes do barorreceptor carotídeo entram no sistema nervoso central através do nono e décimo nervos cranianos; a saída simpática resultante para o rim modula a hemodinâmica intraglobular e provavelmente estimula diretamente a reabsorção de sódio tubular proximal. No rim, a hipoperfusão causa dilatação autoregulatória das arteríolas aferentes, o que estimula a liberação de renina de células especializadas na parede arteriolar. A renina catalisa então a síntese intraglomerular de angiotensina II, que aumenta seletivamente a resistência arteriolar eferente. O consequente aumento da tracção de filtração leva a uma diminuição da pressão hidráulica e a uma elevação da pressão oncótica nos capilares peritubulares, aumentando assim a reabsorção do sódio tubular proximal, enquanto suporta a filtração glomerular. Sistemicamente, a renina aumenta o nível de angiotensina II circulante, que estimula a síntese adrenal da aldosterona. Esta hormona aumenta a reabsorção distal do nefrónio sódio em troca de potássio e hidrogénio.
A patogénese do edema em vários estados da doença varia do simples ao excessivamente complexo. Em várias condições, a conservação renal inadequada do sódio é o distúrbio inicial, do qual se seguem alterações nas forças periféricas do Starling. A glomerulonefrite aguda e outras formas de insuficiência renal aguda e crônica estão nesta categoria. O edema de refluxo, que às vezes complica a administração de calorias a indivíduos mal nutridos, é provavelmente devido à retenção de sódio mediado pela insulina. O edema que pode acompanhar a ingestão de anti-inflamatórios não esteróides tem sido atribuído à inibição da síntese da prostaglandina renal. Na toxemia da gravidez, a expansão inexplicada do volume de fluido extracelular causa edema e hipertensão arterial sistêmica, enquanto suprime o eixo rennina-angiotensina-aldosterona.
Em alguns estados de formação de edema, alterações nas forças periféricas de Starling parecem estimular a retenção de sódio através do esgotamento do volume intravascular. Tais estados incluem trombose venosa periférica profunda e insuficiência venosa pós-flebítica, em que o aumento da pressão hidráulica intracapilar aumenta a transudação para o interstício; estados caracterizados por excessiva permeabilidade capilar, em que a transudação é novamente acelerada; e doenças dos linfáticos, em que o fluido intersticial acumulado a uma taxa normal não pode ser devolvido à circulação sistêmica. A função renal em estados de edema caracterizados por um alto débito cardíaco também é fisiologicamente adequada. Pensa-se que cada um dos estados de alto débito é resultado de um ou muitos circuitos de baixa resistência no sistema cardiovascular. Esses circuitos podem permear a microvasculatura, como é provavelmente o caso da anemia, tirotoxicose, beriberi e doença de Paget, ou podem ser grandes e unitários, como na fístula arteriovenosa traumática. O desvio constante do fluxo dos rins causa retenção de sódio, elevação da pressão hidráulica intravascular em todos os leitos capilares, e edema progressivo.
Desordens cardíacas freqüentemente causam edema. Se a patologia incitante envolve apenas o coração esquerdo, o miocárdio inteiro, o pericárdio ou os pulmões, a evolução do edema implica que a pressão atrial direita média é elevada. A pressão venosa periférica deve subir secundariamente para manter o retorno venoso contra a gravidade, mas este ajuste acelera a transudação para o interstício periférico. Ao mesmo tempo, a hipertensão atrial direita evita qualquer aumento compensatório no retorno linfático. Enquanto o edema periférico segue a dispnéia por meses a anos quando a lesão inicial está no coração esquerdo ou nos pulmões, os dois sintomas freqüentemente aparecem simultaneamente em cardiomiopatias difusas.
A explicação honrada pelo tempo da síndrome nefrótica afirma que a perda de proteína renal leva a uma redução na pressão oncótica coloidal plasmática; o desequilíbrio resultante nas forças de Starling favorece o acúmulo de fluido intersticial em detrimento do volume plasmático, que os rins tentam reconstituir retendo sal e água. Infelizmente, como a hipoalbuminemia persiste, a resposta renal apenas restaura o desequilíbrio que iniciou a formação do edema, e o processo continua sem diminuir.
Por mais atraente que seja esta formulação, ela está em variação com várias observações. Primeiro, a concentração sérica de albumina na qual o edema se forma na síndrome nefrótica varia consideravelmente de paciente para paciente. Em segundo lugar, a analbuminemia congênita pode não estar associada a nenhum edema. Terceiro, mesmo quando a proteinúria não é acompanhada por inflamação glomerular, como na doença nula, o volume sanguíneo e a pressão arterial são freqüentemente maiores do que quando a síndrome nefrótica está em remissão. Quarto, não há correlação em pacientes nefróticos entre a albumina sérica e a atividade plasmática de renina, que é normalmente um marcador sensível para hipoperfusão renal; em alguns casos, apesar da hipoalbuminemia, a atividade plasmática de renina pode estar deprimida. Mesmo quando a reninernia é significativa, a inibição da enzima conversora da angiotensina tem pouco efeito sobre a pressão arterial; se o eixo da reninaldosterona fosse ativado em resposta ao esgotamento do volume, ocorreria uma redução da pressão. Juntas, essas observações sugerem que os rins muitas vezes retêm sódio de forma inadequada na síndrome nefrótica, mesmo quando a glomerulonefrite não é evidente. Embora a formulação clássica da patogênese possa ser precisa em alguns casos, parece que a hipoalbuminemia é a que mais contribui e não a única causa de edema.
As modificações circulatórias que resultam da cirrose avançada são complexas. A fibrose intra-hepática aumenta as pressões sinusoidais; consequentemente, a linfa hepática é fabricada mais rapidamente do que pode ser devolvida à circulação, e a ascite se acumula. Simultaneamente, o sistema portal hepático e os leitos capilares na pele, pulmões e vísceras intra-abdominais desenvolvem fístulas que desviam o fluxo dos rins. A inflamação hepática aguda, se presente, atrai aumento do fluxo arterial hepático. Eventualmente, ascite tensa causa compressão extrínseca da veia cava inferior, aumentando a pressão hidráulica capilar nas extremidades. A transudação resultante é, sem dúvida, aumentada pela hipoalbuminemia.
Embora a retenção inadequada de sal possa ocorrer precocemente durante a cirrose, estas seqüelas hemodinâmicas combinadas privam os rins do fluxo sanguíneo à medida que a doença progride, e segue-se uma retenção ávida de sódio. O resultado extremo destes distúrbios é a síndrome hepatorrenal, na qual uma creatinina sérica ascendente e a conservação virtualmente completa do sódio filtrado estão associadas à seqüestro maciço de fluido em leitos intersticiais e nas cavidades corporais.