Reações alérgicas e suportes sem níquel: uma revisão sistemática

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ORTHODONTICS

Reações alérgicas e suportes sem níquel: uma revisão sistemática

Camila Alessandra PazziniI; Leandro Silva MarquesII; Luciano José PereiraIII; Patrícia Corrêa-FariaIV; Saul Martins PaivaI

Departamento de Odontologia e Ortodontia Pediátrica da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
II Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Vale do Rio Verde – UNINCOR, Três Corações, MG, Brasil
II Departamento de Fisiologia e Farmacologia, Universidade Federal de Lavras – UFLA, Lavras, MG, Brasil
IV Escola de Odontologia, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina, MG, Brasil

Autor correspondente

ABSTRACT

Alguns aparelhos sem níquel ganharam popularidade como alternativa viável para pacientes alérgicos ao níquel. O objetivo dessa revisão sistemática foi determinar se existem evidências que justifiquem o uso de braquetes livres de níquel em pacientes ortodônticos alérgicos ao níquel. Foi realizada uma pesquisa eletrônica utilizando 7 bases de dados (MEDLINE, BBO, LILACS, Web of Science, EMBASE, BIREME e Cochrane Library), sem restrições quanto a ano ou idioma, com pesquisa manual suplementar das referências dos artigos recuperados. A estratégia de busca produziu 89 artigos. A extração de dados e a pontuação de qualidade de cada artigo foram avaliadas independentemente por dois revisores, uma vez cada. Após a seleção com base nos critérios de elegibilidade, quatro artigos, incluindo 2 ensaios clínicos controlados e 2 ensaios clínicos, foram qualificados para a análise final. A avaliação da qualidade dos artigos incluídos também foi realizada. Os aparelhos sem níquel (teor de Ni – 2% no máximo) parecem representar uma alternativa viável para pacientes ortodônticos alérgicos ao níquel. Entretanto, mais estudos in vivo, considerando as características imunológicas dos pacientes, são necessários para determinar as implicações clínicas dos achados desse estudo.

Descritores: Braquetes Ortodônticos; Hipersensibilidade; Níquel; Ortodontia.

Introdução

Aço inoxidável austenítico utilizado em aparelhos ortodônticos contém 18% de cromo, 0,15% de carbono e 8% de níquel1. Essa reação será caracterizada por sinais como crescimento excessivo gengival, quilite angular e descamação labial na cavidade bucal2-4. Como os fios e braquetes ortodônticos mantêm proximidade com a mucosa oral por longos períodos de tempo, eles devem ser resistentes à corrosão e à liberação de íons e não devem gerar respostas alérgicas. O material utilizado deve ser bem tolerado pelos tecidos bucais no ambiente bucal.5

Há uma série de aparelhos não-alérgicos para pacientes sensíveis ao níquel, como os aparelhos de titânio, que são mais resistentes à corrosão e não liberam níquel na cavidade bucal.5,6 Vinte e dois zero cinco (2205) de aço inoxidável duplex contém muito menos níquel, podendo também ser usados para desenvolver aparelhos ortodônticos com menor potencial alergênico.7 Outras opções incluem aparelhos de cerâmica ou plástico, assim como aqueles com baixa concentração de níquel, conhecidos como aparelhos sem níquel.1,8

Porém, há relatos na literatura de que as reações alérgicas ao níquel estão freqüentemente associadas a reações a outros metais, como o cromo e o cobalto.9-11 Portanto, é difícil avaliar a contribuição individual de cada componente quando se considera a reação alérgica dos pacientes. Assim, estudos envolvendo aparelhos livres de níquel podem fornecer informações importantes, determinando primeiramente se o níquel é realmente o agente responsável por desencadear respostas de natureza inflamatória e/ou alérgica. Além disso, tais estudos determinariam se os aparelhos sem níquel representam realmente uma alternativa viável para pacientes alérgicos ao níquel.

Desfechos discrepantes têm sido produzidos por uma considerável variedade de abordagens diagnósticas, desenhos de estudo, tamanhos de amostras e abordagens de pesquisa. Assim, o objetivo dessa revisão sistemática foi determinar se existem evidências que justifiquem o uso de braquetes livres de níquel para pacientes ortodônticos alérgicos ao níquel. Além disso, é realizada uma análise de qualidade da solidez metodológica dos estudos utilizados nessa revisão.

Materiais e Métodos

Estratégias de Pesquisa

Para desenvolver esse estudo, foram realizadas pesquisas da literatura relevante em bancos de dados eletrônicos:

  • Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde – BIREME (www.bireme.br): Base de dados Lilacs (Literatura em Ciências da Saúde publicada na América Latina e Caribe desde 1982) e Medline (Literatura Internacional, Áreas Médica e Biomédica, compilada desde 1965);
  • Web of Science (www.thomsonisi.com): Base de dados das ciências, ciências sociais, artes e humanidades;
  • Biblioteca Cochrane (http://cochrane.bvsalud.org): acesso às bases de dados da Cochrane revisões sistemáticas de ensaios controlados registro da Colaboração Cochrane, avaliação de tecnologias em saúde, entre outras;
  • BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia).

Brascas manuais também foram realizadas de listas de referência de artigos encontrados e recuperados das bases de dados identificadas acima. Foram realizadas triagens de estudos elegíveis e avaliação da qualidade metodológica dos ensaios e extração de dados. Os seguintes critérios nortearam a avaliação da qualidade dos artigos selecionados:

  1. estudo (ensaios clínicos aleatórios – RCT; Prospectivo – P; ensaios clínicos controlados – CCT; Longitudinal – L: 3 pontos; ensaios clínicos – CT: 1 ponto).
  2. tamanho de amostra adequado: 1 ponto.
  3. descrição adequada da seleção: 1 ponto.

    4. >

  4. métodos de medição válidos: 1 ponto.
  5. utilização da análise de erros do método: 1 ponto.

    6. >

  6. cegamento nas medições: 1 ponto.

    7. >

  7. métodos estatísticos adequados: 1 ponto.
  8. factores de justificação incluídos na análise: 1 ponto.

    9. >

tamanhos de amostra foram considerados adequados quando apresentados com um cálculo de amostra. Os métodos de medição foram considerados válidos quando um teste de erro de medição foi apresentado. Estudos avaliados de 0 a 5 pontos foram considerados de baixa qualidade metodológica; aqueles avaliados de 6 a 8 pontos para serem de qualidade média; e aqueles avaliados de 9 a 10 pontos para serem de alta qualidade.

A extração de dados e a pontuação de qualidade de cada trabalho foram avaliados independentemente por dois revisores, uma vez cada um. Os revisores selecionaram os trabalhos através da leitura dos títulos e resumos. Os artigos completos foram obtidos caso não houvesse dados suficientes no título e no resumo para apoiar uma decisão clara. Houve grande concordância entre os pesquisadores nesta fase.

A busca não foi limitada por ano, portanto os resultados incluem todos os artigos que apareceram em cada uma das bases de dados, datando desde as concepções das bases até agosto de 2010. As seguintes palavras-chave foram utilizadas na pesquisa: “nickel-free”, associado a “ortodontia”, “braquetes ortodônticos”, “alergia ao níquel e ortodontia”, “alergia”, “aparelhos ortodônticos” e “reação de hipersensibilidade”.

Critérios de seleção

Foram considerados todos os ensaios controlados randomizados comparando aparelhos livres de níquel com aparelhos não livres de níquel. Os resultados foram a ausência de reações alérgicas. Estudos in vivo também foram incluídos. Estudos de relatos de casos e artigos de revisão, resumos e estudos in vitro não foram considerados para esta revisão.

Recolha e análise de dados

Recolha de dados considerando os seguintes itens: autor, ano de publicação, medidas, desenho do estudo, grupos de estudo, métodos/medidas e resultados. As diferenças foram resolvidas por discussão para se chegar a um consenso entre os dois revisores.

Resultados

A estratégia de pesquisa produziu 89 artigos. Após a seleção, e com base nos critérios de elegibilidade, quatro artigos se qualificaram para a análise final (Tabela 1). Os textos completos desses trabalhos foram obtidos para análise.

Qualidade dos Estudos

A qualidade da investigação e a consistência metodológica foram altas em um estudo14 , médias em um estudo15 e baixas em dois estudos8,12 (Tabela 2).

As falhas mais graves foram CT e CCT com pequenas amostras, estudos in vitro e descrição inadequada do processo de seleção. Os problemas relativos às variáveis de confusão, a falta de análise de erros do método e a ausência de cegueira nas medições são outros exemplos de falhas. A escolha do método estatístico não foi relatada em um trabalho.12

Discussão

Só quatro estudos preencheram os critérios de inclusão estabelecidos para a presente revisão sistemática. Isso ressalta a escassez de estudos consistentes e a falta de evidências científicas que permitam aos ortodontistas escolher aparelhos sem níquel com segurança. Apenas um estudo ofereceu um alto grau de evidência14. Assim, as comparações com outros estudos foram realizadas de forma limitada, devido às diferenças nos desenhos de estudo, nos métodos de análise, na seleção e no tamanho da amostra. Além disso, a meta-análise e a heterogeneidade não foram realizadas devido ao pequeno número de estudos com diferentes metodologias que foram encontrados.

Algumas livres de níquel foram avaliadas em relação à composição química e características comportamentais.1,15 Aslgumas de aço inoxidável livres de níquel produzidas por Morelli (Monobloco) provaram não ter uma quantidade significativa de níquel em sua composição.1 Isso sugere que esses aparelhos podem ser uma alternativa viável para pacientes alérgicos.

Outros estudos também apontam as características positivas dos aparelhos livres de níquel em termos de liberação de níquel e manifestações alérgicas.8,16 O níquel é capaz de influenciar a condição periodontal de pacientes alérgicos ortodônticos.2 Em um estudo realizado por Pazzini et al. No início do tratamento, a condição clínica do paciente evoluiu com o aparecimento de áreas gengivais hiperplásicas associadas a hiperemia e edema. Pacientes com histórico de hipersensibilidade freqüentemente apresentam esses dois sintomas, associados a aparelhos que contêm níquel.17,18 Após sete meses de tratamento, os aparelhos foram removidos, devido ao excesso de áreas de hiperplasia.19 Após a remoção do aparelho convencional, a condição inflamatória melhorou significativamente, demonstrando que o níquel foi possivelmente um fator modificador em pacientes alérgicos. Um mês após a remoção do aparelho e a subsequente redução da inflamação, foi tomada a decisão de anexar um aparelho sem níquel. O tratamento continuou por mais cinco meses com áreas hiperplásicas remanescentes, mas em menor grau. Embora o estudo seja um caso clínico, demonstra uma experiência pessoal do problema.

Por outro lado, aparelhos feitos de uma liga Co-Cr resistente ao desgaste com menor teor de Ni (0,5%) não liberaram uma quantidade menor de Ni em comparação aos aparelhos convencionais, não servindo como uma alternativa aos aparelhos convencionais. Como grupo, as ligas à base de cobalto podem ser geralmente divididas em três categorias: materiais resistentes ao desgaste, resistentes à corrosão e resistentes ao calor. As ligas à base de cobalto resistentes ao desgaste têm o menor teor de Ni (3% no máximo), 25% a 30% de Cr, 0,25% a 3,3% de carbono, assim como manganês, silício, molibdênio, tungstênio, ferro e sódio. Esta liga é utilizada na fabricação de braquetes. Entretanto, as ligas à base de cobalto resistentes ao desgaste (com baixo teor de Ni) apresentam resistência limitada à corrosão aquosa.15 A corrosão dos braquetes com menor teor de Ni (0,5%) pode ser explicada pelas características exibidas pela liga Co-Cr resistente ao desgaste com baixo teor de níquel (3% máx.) em meio aquoso.

Exemplos de teste isentos de níquel causaram uma reação alérgica significativamente menor em apenas 31% dos pacientes sensíveis ao níquel.8 Uma possível explicação para isso é que a reação alérgica ao níquel está freqüentemente associada a alergias ao cromo e ao cobalto, que são alergênios potentes encontrados na composição dos dois espécimes testados no estudo citado. Portanto, é válido argumentar que a influência do níquel no desenvolvimento de reações de hipersensibilidade pode estar superestimada.

O estudo realizado por Pereira et al.13 não encontrou diferenças histopatológicas entre os grupos com aparelhos livres de níquel e aparelhos convencionais. Entretanto, foi encontrado um aumento no número total de leucócitos no grupo com braquetes de níquel (A3), quando comparado com os grupos com braquetes livres de níquel (A2) e controle (A1). Isso está relacionado à resposta imune tipo IV.20,21 Nesse contexto, a ligação do níquel a macromoléculas endógenas pode estimular macrófagos e células citotóxicas, aumentando a expressão das moléculas de adesão.22-24 A quantificação diferencial de leucócitos na pesquisa atual mostra que a diferença no número total de leucócitos foi causada por um aumento no número de monócitos. Tem sido relatado que a exposição em baixa dose ao níquel pode alterar o metabolismo dos monócitos.25 Além disso, o níquel induz linfócitos T a produzir várias citocinas, incluindo o interferon IF-γ e a interleucina IL-2, IL-5 e IL-10; e, estimula a proliferação celular.19 Entretanto, este estudo avaliou características histopatológicas em ratos, o que dificulta as comparações ao extrapolar para humanos.

Foi realizada uma análise retrospectiva dos dados dos testes de patch e desafios orais de níquel em 380 pacientes (204 mulheres e 176 homens) afetados pela estomatite afta recorrente (EAR).14 Os sintomas da EAR tinham sido completamente remidos em 28/70 pacientes, tinham melhorado parcialmente em 31/70 pacientes e tinham permanecido inalterados em 11/70 pacientes quando os aparelhos convencionais de níquel foram substituídos por aparelhos livres de níquel. Isso indica que os braquetes livres de níquel contribuíram para uma melhora em aproximadamente 85% dos pacientes alérgicos. Os resultados desse estudo demonstram que, em alguns pacientes com teste de patch positivo ao sulfato de níquel, a perpetuação do SAR pode estar relacionada a uma hipersensibilidade aos sais de níquel ingeridos, independentemente do contato local com o níquel.

Conclusão

Os resultados desse estudo apontam para evidências a favor do uso de braquetes livres de níquel (teor de Ni – 2% máximo) como uma alternativa viável para pacientes ortodônticos alérgicos ao níquel. Entretanto, mais estudos in vivo, considerando as características imunológicas dos pacientes, são necessários para determinar as implicações clínicas dos achados desse estudo. Além disso, estudos de alta validade são necessários para produzir fortes evidências para apoiar ainda mais os resultados desta revisão sistemática.

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