Reparação aórtica aberta
Visão geral
A remoção cirúrgica de alguma porção da aorta doente é chamada ressecção da aorta. Um enxerto de poliéster é usado para substituir o tecido aórtico doente. Os enxertos de poliéster (como o Dacron) são um excelente exemplo de substituição bem sucedida de um material sintético dentro do corpo humano. O Dacron é tão completamente compatível com o corpo que a rejeição e a calcificação não ocorrem. Com o passar do tempo o corpo deposita o seu próprio tecido no enxerto de Dacron. Os enxertos modernos de Dacron de hoje são fortes, flexíveis e impregnados de colágeno, tornando-os impermeáveis ao sangue. A durabilidade destes enxertos excede a da vida humana.
A cirurgia na aorta torácica é em alguns aspectos semelhante a outros tipos de cirurgia de coração aberto. Detalhes particulares sobre o tamanho e localização da incisão, o uso da máquina coração-pulmão e técnicas especializadas utilizadas para proporcionar proteção neurológica variam dependendo do tipo de cirurgia da aorta a ser realizada.
Procedimentos Cirúrgicos na Válvula Aórtica, Raiz, Aorta Ascendente e Arco
Doença da aorta muitas vezes afeta simultaneamente alguma combinação da válvula aórtica, raiz, aorta ascendente e arco. As artérias que se ramificam destes segmentos aórticos requerem consideração especial durante a cirurgia. Isto inclui as artérias coronárias, que fornecem sangue para o coração, bem como as artérias que se ramificam do arco, que fornecem sangue para a cabeça e parte superior do corpo. Uma combinação de procedimentos pode ser usada em uma cirurgia. Por exemplo, uma única operação pode abordar a valva aórtica e a raiz com o procedimento de Bentall ou David e utilizar a anastomose aberta com parada circulatória hipotérmica (PCH) para a aorta ascendente e arco.
Existem vários procedimentos diferentes dos quais os cirurgiões da aorta podem escolher com base na sua avaliação de um paciente individual. Os procedimentos e técnicas incluem:
- Button Bentall com Bioprótese ou Prótese
- David Valve-Sparing Re-Procedimento de Implantação
- Procedimento de Remodelação de Yacoub
- Procedimento de Ross
- Substituição Raiz Portuguesa (Freestyle)
- Técnica de Homograft
O estado da válvula aórtica, A raiz, a aorta ascendente e o arco, tomados em conjunto com a saúde geral do paciente, determinam o procedimento cirúrgico que será realizado. Antes da cirurgia é desenvolvida uma estratégia com base no que foi revelado pelos testes diagnósticos. Entretanto, em alguns casos a decisão final quanto à melhor abordagem é feita durante a própria cirurgia.
Os procedimentos cirúrgicos aqui descritos são o resultado da busca contínua da excelência nas cirurgias que podem começar com a valva aórtica e chegar até o arco, ou ser limitados a algum subconjunto dessas estruturas. Geralmente, para que um procedimento cirúrgico seja bem sucedido, ele deve ser bem utilizado por muitos cirurgiões e centros. Procedimentos que são muito difíceis de duplicar não serão amplamente adotados e serão substituídos por um procedimento que seja mais fácil de realizar mantendo bons resultados. Por exemplo, se uma brilhante operação de troca valvar não puder ser duplicada facilmente, não será um procedimento viável para uso na maioria dos pacientes.
Bentall com Bioprótese ou Prótese
Este procedimento, uma variação do procedimento Bentall original, é uma substituição simultânea da válvula aórtica, raiz e toda a aorta ascendente. Um enxerto composto de Dacron, que inclui a nova bioprótese ou prótese valvar, é colocado em prática. Em seguida, as artérias coronárias são implantadas no enxerto de Dacron usando botões da aorta. Este procedimento é normalmente necessário em distúrbios graves do tecido conjuntivo, como a síndrome de Marfan. Também é indicado quando há dilatação combinada da raiz aórtica e do anel, bem como da aorta ascendente.
Substituição da raiz aórtica pela válvula de David
Como seu nome indica, este procedimento é utilizado apenas para a substituição da raiz aórtica e da aorta ascendente. A válvula aórtica não é substituída. Entretanto, ela é reimplantada dentro do enxerto do tubo de Dacron, e ambas as artérias coronárias são reatreladas ao Dacron. Este procedimento é indicado principalmente para pacientes com valvas aórticas trileaflet com insuficiência aórtica mínima. Também pode ser utilizado em pacientes com síndrome de Marfan se o seu anel aórtico não estiver muito dilatado. Alguns pacientes com válvula aórtica bicúspide também podem ser submetidos a esta operação, se os folhetos estiverem normais.
Procedimento de remodelação do Yacoub
O procedimento de remodelação do Yacoub usa um desenho com vieiras para criar uma nova raiz aórtica a partir do Dacron. Esta forma de vieira foi pensada para experimentar menos força de cisalhamento e, portanto, pode ser esperado que acrescente mais longevidade e competência às operações de espaçamento de válvulas. Embora os resultados a longo prazo do procedimento original tenham variado entre centros, os dados relativos à última modificação desta técnica ainda estão surgindo e requerem uma análise cuidadosa. Este procedimento é indicado para uso no mesmo grupo de pacientes que o procedimento de reimplante de David, mas não tem a mesma resistência do reparo de David.
Procedimento de Ross
A valva pulmonar é muito semelhante à valva aórtica, e tem sido constatado que a própria valva pulmonar de um paciente pode ser substituída com sucesso por uma valva aórtica doente. O procedimento cirúrgico para realizar este procedimento é chamado de procedimento de Ross. Essencialmente, um auto-enxerto valvar pulmonar é colocado na posição da valva aórtica, e uma válvula de homoenxerto (doador humano) substitui a valva pulmonar. Esta pode ser uma operação ideal para um paciente jovem ou de meia-idade que necessita de troca da valva aórtica. Tem particular importância para crianças, atendendo à necessidade de uma nova valva aórtica que cresça com elas. Um benefício adicional do procedimento de Ross é a resistência à infecção. Entretanto, a extensividade da cirurgia pode estar além da tolerância dos pacientes que já estão sépticos e que apresentam falência de múltiplos órgãos secundários à infecção.
O procedimento de Ross é mais complexo e tecnicamente desafiador do que uma única cirurgia valvar. Até 20% dos pacientes necessitarão de reoperação para degeneração do homoenxerto dentro de 10 a 15 anos. Este procedimento é apropriado em pacientes jovens selecionados que não apresentam síndrome de Marfan ou distúrbio do tecido conjuntivo.
Substituição da raiz portuguesa (Freestyle)
A raiz aórtica é substituída por uma aorta de porco preservada. A raiz suína não é suficientemente longa para tratar a aorta ascendente. Portanto, o enxerto de Dacron adicionado é necessário para a substituição da aorta ascendente. Este pode ser um substituto razoável para as mesmas indicações de um homoenxerto, bem como para a substituição de um segmento curto da aorta (raiz aórtica).
Técnica do homoenxerto
O homoenxerto é a técnica mais resistente à infecção, tornando esta a técnica preferida para o tratamento da infecção da raiz aórtica e endocardite no Programa da Aorta. As principais desvantagens de um homoenxerto incluem problemas com a longevidade, o tamanho e o comprimento. Uma vez que os homoenxertos dependem da disponibilidade de doadores humanos, não há garantia de que haverá uma quantidade suficiente dos diferentes tamanhos e comprimentos que possam ser necessários. Quanto à longevidade desta solução, a rejeição crônica causa uma calcificação grave da parede aórtica, que se torna como um “tubo de chumbo”. Em menor grau, as cúspides da válvula aórtica também degeneram. Homoenxertos podem ser considerados para uso em um paciente idoso com expectativa de vida inferior a 15 anos para tratamento de uma aorta fortemente calcificada (porcelana ou casca de ovo) em substituição à substituição da valva aórtica e endarterectomia da aorta. Uma grande desvantagem é a falta de disponibilidade geral.
Reparação da valva versus substituição
A decisão de reparar versus substituir a valva aórtica é baseada em fatores complexos, assim como a experiência e os resultados do centro de tratamento em particular. No Programa Aórtico, espera-se que uma válvula reparada tenha uma vida útil de dez anos ou mais (comparável à expectativa mínima para uma bioprótese). Se a válvula reparada não for projectada para durar pelo menos esse tempo, a válvula é substituída em vez de reparada. Uma válvula reparada pode durar uma vida útil. Portanto, em casos viáveis, o reparo da válvula aórtica é sempre a primeira escolha nesta instituição.
Existem fatores exclusivos para cada paciente que devem ser avaliados em relação ao reparo da válvula. A anatomia da valva aórtica, natureza do tecido e nível de conforto do cirurgião na realização do reparo são fatores na durabilidade resultante da válvula reparada. Um exame cuidadoso é necessário para as válvulas aórticas bicúspides. Em pacientes jovens onde a valva bicúspide funciona bem com calcificação mínima, ou se há prolapso localizado de apenas um folheto, um reparo durável pode ser possível. Quando uma valva aórtica trifoliar normal está presente, há um maior potencial de reparo. Particularmente durante a cirurgia de dissecção da aorta ascendente envolvendo uma válvula aórtica normal, reparos duradouros são freqüentemente possíveis.
Procedimentos cirúrgicos na Aorta Descendente e Toracoabdominal
A cirurgia para aneurisma da aorta descendente e toracoabdominal envolve tipicamente pacientes mais velhos, de maior risco, que podem ter hipertensão, aterosclerose, doença obstrutiva pulmonar (DPOC), histórico de tabagismo e algum grau de doença renal existente.
Existem várias técnicas para cirurgia neste segmento da aorta. O método “clamp and sew” é a abordagem mais simples e rápida, mas tem maior taxa de complicações neurológicas. Atualmente para cirurgia eletiva da aorta descendente e toracoabdominal, o Programa Aórtico envolve o pinçamento seqüencial da aorta com ou sem parada circulatória hipotérmica. Independentemente da técnica utilizada, a principal consideração na cirurgia da aorta descendente e toracoabdominal é sempre a proteção da medula espinhal e dos rins.
Método “Clamp and Sew”
Esta técnica tem as vantagens da simplicidade, e há menor chance de problemas de coagulação. É a técnica mais rápida, mas também tem a maior taxa de complicações para paraplegia, insuficiência renal e embolização de material esclerótico aos órgãos viscerais, extremidades inferiores e rins. Isto é especialmente verdadeiro se o tempo de isquemia for superior a 30 minutos. Portanto, esta técnica é oferecida para uma patologia aórtica de segmento curto, quando a operação é tipicamente concluída em 25 minutos.
Sustentação Cardiopulmonar Parcial (Parcial Heart-Lung Machine)
Com esta técnica são colocadas cânulas através da veia e artéria femoral. É utilizada uma dose completa de heparina, e a aorta ainda está pinçada. Esta abordagem proporciona alguma protecção à medula espinal e aos rins. Esta técnica pode ser usada em combinação com a técnica de pinçamento sequencial da aorta.
Left Heart Bypass
Nesta abordagem, os pulmões do próprio paciente continuam a funcionar. Apenas o coração é contornado. Esta técnica pode, portanto, ser feita com uma dose baixa de heparina. Semelhante à abordagem cardiopulmonar parcial, há risco de embolização aterosclerótica. Esta técnica pode ser utilizada em combinação com a técnica de pinçamento aórtico sequencial.
Total Circulatory Arrest Technique
No Programa Aórtico, a técnica de parada circulatória hipotérmica tem sido utilizada desde 1994. Esta técnica tem minimizado o risco de embolização, ao mesmo tempo em que proporciona a máxima proteção da medula espinhal. Com o uso desta técnica, a insuficiência renal tornou-se extremamente improvável e os riscos de paraplegia e mortalidade pós-cirúrgica foram drasticamente reduzidos. Entretanto, há um risco aumentado de sangramento ou complicações pulmonares.