Resistência de Proteína C Ativada (APCR), Fator V Leiden (FVL), e um Relato de Caso de uma Família com a presença de FVL ao longo de 5 gerações.

Resistência de Proteína C Ativada (APCR), Fator V Leiden (FVL), e um Relato de Caso de uma Família com a presença de FVL durante 5 gerações.

Prior a 1992 o laboratório de coagulação especial realizou testes em três fatores de risco trombótico herdados. As deficiências de antitrombina (anteriormente conhecida como ATIII), Proteína C e Proteína S estavam implicadas no tromboembolismo venoso (TEV). No total, estes detectaram apenas cerca de 7% dos TEV hereditários recorrentes1 . Entretanto, nenhum destes fatores foi implicado na trombose arterial.

Em 1993 Dahlback e associados relataram resistência à proteína C ativada (APCR). Em 1994, Bertina caracterizou a mutação do fator V Leiden (FVL), assim como sua causa e efeito. O fator V Leiden foi encontrado como a variação genética mais comum entre a via de coagulação do sangue levando a um estado protrombótico, e é considerado um gene importante para subestimar o mecanismo do AVC.2,3

A presença da mutação do fator V Leiden (FVL) resulta na resistência da FVa à degradação pela APC, um dos fatores de risco mais comuns para trombose.4,5
O fenótipo de resistência à APC é, em mais de 90% dos casos de trombose, devido a uma mutação no gene do Fator V, resultando na substituição de Arg506® por Gln(Q) na proteína do Fator V. A mutação heterozigótica FVL é mais comum em caucasianos (2-15%, dependendo da população geográfica) particularmente nas populações do Norte da Europa.

A seletividade para o Fator V:Q506 ou outras mutações no gene do Fator V tornará a proteína resistente à inativação por APC. Em seguida, aumentará ao normalizar as concentrações de outras proteínas plasmáticas envolvidas na formação e regulação da trombina. Para conseguir isto, a amostra de plasma é pré-diluída com o plasma do Reagente Fator V e incubada com o reagente APTT por um período de tempo padronizado. A coagulação é então desencadeada pela adição de CaCl2 na ausência e presença de APC e o tempo de formação do coágulo é registrado.9,10,11

O ensaio baseado no coágulo é baseado no princípio de que a adição de APC a uma amostra de plasma induz um prolongamento do APTT mediado pela inativação de FVa e FVIIIa na amostra de plasma. A sensibilidade e especificidade do teste de triagem foi melhorada pela prediluição do plasma do paciente com plasma deficiente em FV; isto permite a avaliação dos pacientes que recebem heparina ou warfarina, ou que têm um APTT anormal por deficiências de fatores que não sejam FV. O teste prossegue com o desempenho de um APTT com e sem a adição de APC. A razão de APC é calculada usando o tempo de coagulação (TC) da amostra com APC (os resultados devem ser prolongados por causa da destruição de FVa e FVIIIa) dividida pela TC para a amostra sem APC. Um corte é estabelecido, e o APCR é indicado se a razão for menor que esse corte, para o laboratório usando um determinado instrumento e combinação de reagentes. Condições adquiridas, tais como gravidez, uso de contraceptivos orais, FVIII elevado e um AVC após o AVC também podem produzir APCR, em cujo caso um ensaio sem o plasma deficiente em FV pode ser usado para detectar o fenótipo APCR.

O ensaio funcional APCR (como descrito) é um teste de triagem, não um teste diagnóstico, para FVL. Outras condições congênitas raras, incluindo FV Cambridge e homozigosidade para o haplótipo HR2, podem resultar em APCR. Como 10% dos indivíduos com APCR não têm a mutação FVL, o diagnóstico clínico da FVL genética requer tanto os testes de coagulação como os testes moleculares (PCR) para a mutação genética da FVL. Se a mutação FVL não for identificada, testes de confirmação baseados em PCR para a APCR resultante de outras mutações genéticas estão disponíveis em laboratórios de pesquisa.4,12

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O resto desta comunicação irá lidar com um caso muito interessante.

Esta é uma família que está muito próxima de mim. Eu sempre quis que eles fossem avaliados para um problema trombótico. Eles têm uma longa história de isquemia cerebral, ataque transitório de isquemia (AIT), fibrilação atrial, afasia e infarto do miocárdio. Todos eles têm grandes perfis lipídicos, como níveis de colesterol total de 140 mg/ml e HDL’s de 100 mg/dl. No entanto, ainda têm graves problemas de saúde, a partir dos 50 anos de idade. Também, esses eventos ocorrem principalmente no sexo masculino.

Nesta família, o pai, dois filhos, um irmão, tio e três primos e vários outros primos masculinos de linhas relacionadas, todos tiveram AVC e infarto do miocárdio, mas sem evidências de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. No entanto, vários tiveram fibrilação atrial.

Vou focar em um dos sujeitos porque encontramos o fator de risco em seu trabalho de laboratório que provavelmente explica a história familiar desses eventos que ameaçam a vida. É interessante que a origem étnica da família é germano-americana que é proeminente no sul do Texas.

O sujeito é um homem branco de 69 anos com uma longa história de fibrilação atrial. Começou como paroxístico, depois intermitente e finalmente contínuo. Isto apesar de 3 ablações atriais cardíacas. Nenhuma das cirurgias de ablação corrigiu as arritmias por mais de 3 semanas.

Em novembro de 2019, o sujeito informou ao seu Médico de Atenção Primária (PCP) que estava com dormência e formigamento nos braços e dedos e outros sintomas neurológicos como problemas de fala, problemas de equilíbrio e problemas de memória. Ele foi encaminhado a um neurologista que pediu uma ressonância magnética do pescoço e do cérebro. A RM mostrou estenose cervical e a possibilidade de dois mini-ciclos e/ou processo metastático. O PCP consultou então seu Cardiologista e encaminhou-o a um Oncologista de Hematologia. Antes dessa consulta o sujeito sofreu um ataque isquêmico transitório (AIT, um AVC leve). Isto preocupou todos os seus médicos porque ele estava tomando apixaban para sua fibrilação atrial crônica. Eles então adicionaram 81 mg de aspirina ao seu regime medicamentoso.

Foi relatado ao seu PCP que ele estava tomando sua aspirina ao mesmo tempo que o seu AINE. Ele foi informado de que o AINE poderia negar os efeitos da sua aspirina. Ele foi informado de que deveria tomar a aspirina 30 minutos antes ou 8 horas depois de administrar o AINE, que era naproxeno. Logo depois disso, a sua equipa parou a sua dose de AINE. Ele tem um regime de medicação longo, incluindo aspirina e apixaban.

O trabalho de injeção foi encomendado e enviado a um laboratório de referência especializado em testes especiais de coagulação.

Os seus resultados do trabalho de sangue são os seguintes:

ASSAY	RESULT(S)	REFERENCE RANGE
Citometria de fluxo para perfil PNH	Sem evidência de presença de PNH	Antibodies used were CD15, CD45, CD64, e CD235a
Atividade antitrombina	132%	80-120%
Antitrombina antigénio	27 mg/dl	19-30 mg/dl
Β2 glicoproteína IgG, IgM, IgA	<9 para todos	OR <20 para todos
Proteína S antigénio Total	124%	70-140%
Proteína S sem antígeno	146%	57-171%
Atividade da proteína S	146%	70-150%
Atividade da proteína C	150%	70-180%
Antígeno da proteína C	102%	70-140%
Resistência da proteína C ativada	1.5L	OU=2.1 relação
Homocisteína	8,5 umol/L	<11.4umol/L
PTT-LA Tela para LA	35 seg,	< OR=40 seg.
DRVVT Tela para LA	49 seg.	<OR=45 seg.
DRVVT confirmar para LA	56 seg.	<OR=45 seg.
DRVVVT razão	0.88	><1.21
Protrombina 20210A	Variante não detectada	normal
Factor V Leiden (R506Q)	Positivo para uma cópia da variant-heterozigotos	Resultado positivo de trombofilia hereditária
Lipoproteína (a)	<10nmol/L
LDH	280U/L	135.0-225.0 U/L
CBC/CMP	Sem resultados anormais significativos.

O APCR anormal e o achado do teste molecular da mutação heterozigótica FVL sugerem a causa de seus problemas trombóticos.

O sujeito está escrevendo um livro sobre a história da imigração de sua família e da vida de 5 gerações no sul do Texas, onde há uma grande população étnica alemã. Ele investigou mais de 5 gerações procurando certidões de óbito, relatórios de autópsia e qualquer outra informação que ele pudesse obter. É uma pena que o aconselhamento genético não tenha existido até recentemente. A descoberta da mutação FVL nesta família explica muito sobre os problemas que ele e sua família tiveram. Após encontrar esta mutação genética, foi sugerido que toda a família procurasse fazer o teste da presença desta anormalidade.

A informação abaixo vem do recente post do American Board of Internal Medicine no site Choosing Wisely no Factor V Leiden.

Não encomende um ensaio de mutação do factor V Leiden (FVL) como o teste inicial para identificar uma causa congénita para um evento trombótico. Primeiro, peça um ensaio de relação proteína C ativada fenotípica (APCR ).

Suporte: existem várias condições APCR adquiridas, tais como fator VIII elevado e APCR mediada por anticorpos que podem levar a eventos trombóticos como trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Além disso, várias mutações independentes do fator V Leiden podem estar associadas à trombose. As diretrizes de melhores práticas recomendam testes para a APCR usando um dos vários ensaios de relação APCR baseados em coágulos fenotípicos como ensaio inicial e acompanhando os resultados positivos da relação APCR com o ensaio do fator molecular V Leiden. A maioria dos testes fenotípicos disponíveis atualmente são econômicos, têm uma concordância superior a 95% com testes moleculares e até 99% de sensibilidade clínica. Com base nas taxas de reembolso do Medicare, a mudança para o teste fenotípico da fase inicial e a confiança em seu valor preditivo negativo com o teste genotípico de acompanhamento em amostras APCR-positivas poderia resultar em uma redução de 75% nos custos. Embora o ensaio de mutação FVL seja frequentemente solicitado para determinar a causa da doença tromboembólica venosa, o ensaio da relação APCR proporciona maior sensibilidade clínica a um custo mais baixo. Em casos em que o teste de risco de trombose baseada em coágulos é indicado durante trombose aguda, trombose associada à linha ou terapia anticoagulante, o APCR é comprometido e o ensaio de mutação FVL é usado como ensaio primário.

1. Francis JL. (198810 Investigação laboratorial da hipercoagulabilidade. Semin Thromb Hemost, 24L111-126
2. Dahlback B, Calrsosn M, Svensson, PJ 1993. Thrombophilia Familiar devido a um mecanismo previamente não reconhecido caracterizado por uma resposta anticoagulante pobre à proteína ativada c: previsão de um co-fator à proteína ativada C. Proc Natl Acad Sci. USA. 90:1004-1008
3. Bertina RM, Koleman BPC, Koster T et al: 1994. Mutação na coagulação sanguínea Factov associada à resistência à proteína C ativada. Nature.369:64-67.
4. McGlasson DL, Gosselin RC. Hemostasia: Testes Laboratoriais e Instrumentação. In: McKenzie SB, Landis-Piowar K, Williams J Lynne eds. Clinical Laboratory Hematology, 4th ed. Capítulo 36, pp:866-902. 2019.
5. Van Kott EM, Khor B, Zohnder H. Factor V Leiden. American Journal of Hematology. 2016;91:46-49.
6. Itakura H. Disparidades raciais em fatores de risco para trombose. 2005. Opinião Monetária Hematol. 12:364-369.
7. Mohammed S, Favaloro EJ Teste laboratorial para resistência à proteína C ativada (APCR) 2017. Métodos Mol Biol 1646:137-143.
8. Sedano-Balbas SM, Lyons M, Cleary B et al: Adquirida resistência à proteína C ativada, trombofilia e resultados adversos da gravidez: estudo realizado em uma coorte irlandesa de mulheres grávidas. J Gravidez 2011:1-9.
9. Marder, VJ, Emmerich H, Aiach, M.Thrombophilia genetics. In: VJ Marder, WD Aird, JS Bennett eds. et al: Hemostasis and thrombosis: Basic principles and clinical practice (6th ed., pp. 962-972) 2013. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
10. Trossaert M, Conard J, Horrellou MH et al: O Teste de Resistência APC modificado na Presença de Plasma Deficiente de Fator V pode ser usado em Pacientes sem Anticoagulante Oral. Thromb. Haemost. 1996;73:734-735.
11. Cadoy Y, Sie P, Alhenc-glas M et al: Evaluation of APC Resistance in the Plasma of patients with Q506 Mutation of Factor V (Factor V Leiden and Treated by Oral Anticoagulants. Carta ao Editor. Thtromb Haemost. 1995. 73:734-735.