Resposta Audível em Estado Estável (ASSR): A Beginner’s Guide

Por Douglas L. Beck, AuD, David P. Speidel, MS, e Michelle Petrak, PhD

A resposta auditiva em estado estacionário (ASSR) pode ser pensada como uma resposta eletrofisiológica a estímulos auditivos rápidos. O objetivo da ASSR é criar um audiograma estimado a partir do qual questões relacionadas a audição, perda auditiva e reabilitação aural possam ser respondidas.

ASSR permite ao profissional de saúde auditiva criar audiogramas estatisticamente válidos para aqueles que não podem ou não querem participar de testes comportamentais tradicionais. A ASSR conta com medidas estatísticas para determinar se e quando um limiar está presente. O design e a funcionalidade da ASSR variam entre os fabricantes. Nota dos autores: ASSR foi anteriormente referido como SSEP (Steady State Evoked Potential) e/ou AMFR (Amplitude Modulation Following Response).

Este artigo oferece uma orientação básica para o ASSR, usando exemplos baseados nos mais recentes refinamentos e ofertas da Interacoustics.

ASSR Comparado ao ABR

ASSR é similar ao ABR (Auditory Brainstem Response) em alguns aspectos. Por exemplo, a ASSR e ABR registram a atividade bioelétrica a partir de eletrodos dispostos em matrizes de registro similares. ASSR e ABR são ambos potenciais evocados auditivos. ASSR e ABR usam estímulos acústicos fornecidos através de inserções (de preferência).

ASSR e ABR também têm diferenças importantes. Ao invés de depender da amplitude e latência, o ASSR usa amplitudes e fases no domínio espectral (freqüência). O ASSR depende da detecção de pico através de um espectro, em vez da detecção de pico através de uma onda de tempo versus amplitude (ver John e Picton1). ASSR é evocada usando estímulos sonoros repetidos apresentados a uma alta taxa de repetição, enquanto que ABR é evocado usando sons breves apresentados a uma taxa de repetição relativamente baixa.

ABR gravações são mais frequentemente dependentes da revisão subjetiva do examinador das formas de onda e da decisão se uma resposta está presente. Determinar a resposta torna-se cada vez mais difícil à medida que o ABR se aproxima do verdadeiro limiar – que é quando a decisão (resposta ou não resposta) é mais importante. O ASSR usa um algoritmo de detecção matemática objetivo, sofisticado e baseado em estatística para detectar e definir limiares auditivos.

ABR protocolos tipicamente usam cliques ou explosões de tom em um ouvido de cada vez. O ASSR pode ser usado binauralmente, enquanto avalia bandas largas ou quatro frequências (500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 4.000 Hz) simultaneamente.

ABR é útil na estimativa de limiares auditivos essencialmente de 1.000 Hz a 4.000 Hz, em perdas auditivas típicas (não esqui-slope) moderadas e graves. O ASSR também pode estimar limiares auditivos na mesma faixa que o ABR, mas o ASSR oferece mais informações espectrais mais rapidamente e pode estimar e diferenciar a audição dentro das faixas de perdas auditivas severas.

A capacidade de detectar diferenças nestas significativas categorias de perdas auditivas é muito importante. Por exemplo, diferenciar uma perda auditiva de 75 dB versus uma perda auditiva de 95 dB pode impactar decisões como adaptar aparelhos auditivos tradicionais a uma criança com uma SNHL de 75 dB, ou considerar opções de implante coclear para uma criança com uma SNHL de 95 dB.

População Paciente

Como é verdade em ABR, o ASSR pode ser usado para estimar limiares auditivos para aqueles que não podem ou não vão participar de medidas comportamentais tradicionais. Portanto, os candidatos primários à RASD incluiriam: recém-nascidos para triagem e avaliações diagnósticas de acompanhamento, bebês na unidade de terapia intensiva neonatal (UCIN), pacientes não responsivos e/ou comatosos, pessoas suspeitas devido à natureza de sua visita (ou seja, indenização de trabalhadores, questões legais, reclamações de seguros, etc), monitoramento de ototoxicidade, e outros.

Estimulação da RASD

Correntemente, não há um padrão universal para a instrumentação da RASD. Os parâmetros e métodos de estimulação e gravação são projetados (e podem variar) por cada fabricante.

Inserir fones de ouvido. Inserir fones de ouvido é o sistema de estimulação de escolha. Inserir fones de ouvido usados com ASSR permitem níveis de apresentação muito altos (100 dBHL ou mais). Entretanto, a estimulação em níveis muito altos pode causar uma resposta vestibular que é potencialmente indistinguível da resposta auditiva (já que o ASSR não mostra a forma de onda em um domínio baseado no tempo). Além disso, a estimulação nestes níveis muito altos pode ser prejudicial à audição.

Broadband e estímulos específicos de freqüência. O ASSR pode ser gravado usando banda larga (ou seja, estímulos não específicos de freqüência) ou estímulos específicos de freqüência. Os estímulos de banda larga incluem cliques, ruídos, ruído modulado de amplitude e chirps. Os estímulos específicos de freqüência incluem cliques filtrados, pio de banda limitada, estouros de ruído de banda estreita, estouros de tom, ruído de banda estreita com modulação de amplitude ou sons puros com modulação de amplitude e freqüência.

“Pio” são uma adição recente à família de banda larga,2 oferecendo atributos únicos e úteis. Alguns sistemas ASSR mais recentes usam estímulos especiais de pio.3 Os pio com banda limitada fornecem estimulação altamente sincronizada de bandas de frequência específicas.4 O uso de pio e algoritmos de detecção mais recentes permite uma coleta de dados mais rápida, aproximando-se da metade do tempo tradicional de coleta de dados ASSR.4,5

Frequências de teste. Freqüências de teste de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz são comumente usadas como estímulos portadores do ASSR. Essas freqüências são moduladas em relação à amplitude e freqüência. Uma modulação de 100% de amplitude (AM) é freqüentemente usada com uma alta taxa de modulação (ou seja, >80-90 Hz). Alguns sistemas de ASSR são capazes de estimulação binaural simultânea de múltiplas freqüências. Quando múltiplas freqüências são apresentadas simultaneamente, a modulação tipicamente ocorre entre 82 Hz e 106 Hz. Alguns fabricantes oferecem uma modulação de frequência (FM) de 20% a 25%, que, combinada com AM, tipicamente melhora a resposta em comparação com AM apenas.

taxas de modulação. Taxas de modulação mais altas geram respostas bioelétricas derivadas do tronco cerebral (como ABR) e são, portanto, menos suscetíveis ao estado do paciente. Taxas mais baixas de modulação de freqüência podem ser usadas (ou seja, 40 Hz), mas incluem componentes da resposta de latência média (MLR) e, portanto, são influenciadas pelas condições do sujeito do teste (Figura 1).

Figura 1. Exemplo de um estímulo portador típico de 1.000 Hz AM e FM modulado e seu espectro associado.

Análise. A análise do ASSR é baseada no fato de que eventos bioelétricos relacionados coincidem com a taxa de repetição do estímulo. Portanto, a análise ASSR é matematicamente baseada.

O método específico de análise será dependente do algoritmo de detecção estatística do fabricante. A análise ASSR ocorre no domínio espectral (ou seja, freqüência) e é composta de componentes específicos de freqüência que são harmônicos da taxa de repetição de estímulos. Os primeiros sistemas ASSR considerados como os primeiros harmónicos apenas, enquanto os sistemas mais recentes também incorporam harmónicos mais elevados nos seus algoritmos de detecção.

Por exemplo, se a taxa de repetição do estímulo for de 90 Hz (ou seja, 90 estímulos por segundo), o ASSR ocorrerá a 90 Hz, 180 Hz, 270 Hz, 360 Hz, etc. (Figura 2). O primeiro componente de resposta espectral (neste caso, 90 Hz) terá a maior amplitude, e a amplitude diminui à medida que o número harmônico (1º, 2º, 3º, etc.) aumenta. Detectar a presença do SAA no domínio espectral significa confiar nos valores de amplitude e/ou fase (às vezes combinados em um vetor) dos primeiros seis a oito harmônicos para distinguir o SAA do ruído aleatório e biológico contínuo.

Figura 2. Análise espectral FFT mostrando a detecção da taxa de modulação e harmónicos na presença de ruído aleatório.

Electrode placement. A colocação de eletrodos para ASSR é frequentemente a mesma ou similar às montagens tradicionais de gravação usadas para gravações ABR. Os dois eletrodos ativos são colocados no vértice ou perto dele, e no lóbulo da orelha ipsilateral/mastóide, enquanto que o eletrodo de terra é colocado na testa baixa. Se o instrumento estiver coletando dados simultaneamente de ambos os ouvidos, um pré-amplificador de dois canais é usado para se beneficiar da montagem do eletrodo biaural. Quando um sistema de gravação de um canal é usado para detectar atividade de uma apresentação binaural, um eletrodo de referência comum pode ser localizado na nuca.

Filtragem, amplificação e rejeição de artefatos. As configurações do filtro ASSR não são como as configurações do ABR. Para ASSR, dependendo da situação específica, o filtro passa-alto pode ser aproximadamente 40 Hz a 90 Hz, e o filtro passa-baixo pode estar entre 320 Hz e 720 Hz. As inclinações típicas do filtro são de 6 dB por oitava. Configurações de ganho de 10.000 são comuns para o ASSR. A rejeição do artefato é deixada “ligada”.

Como é verdade com ABR, é vantajoso ter “override” manual para permitir que o clínico tome decisões durante o teste, como uma mudança no nível de estímulo em freqüências individuais. Conforme os dados se acumulam (Figura 3), o clínico pode alternar entre os modos de visualização para ver como o audiograma estimado está progredindo e pode aplicar correções de curso conforme necessário.

Figura 3. Amostra do ASSR em curso. Verde indica resposta, vermelho indica sem resposta.

Dadosormativos e Tendências Gerais

Maior equipamento ASSR fornece tabelas de correção para conversão de limiares de ASSR medidos em audiogramas HL estimados. Em geral, os audiogramas estimados baseados em ASSR fornecem informações semelhantes aos audiogramas baseados em comportamento.

Picton et al6 forneceram tabelas de valores corretivos indicando que os limiares de ASSR estão entre 10 dB a 15 dB dos limiares audiométricos. Existem variações entre os estudos, e os dados reais de correção dependem de muitas variáveis como: equipamento utilizado, frequências coletadas, tempo de coleta, idade do sujeito, estado de sono do sujeito, parâmetros de estímulo utilizados e muito mais.

Independentemente do equipamento utilizado, o clínico deve se referir aos dados e referências fornecidas pelo fabricante ao estimar audiogramas.

Discussão

ASSR demonstrou ser confiável e eficaz na previsão de limiares audiométricos. A ASSR oferece múltiplas sinergias auditivas e eletrofisiológicas anteriormente não disponíveis.

Figura 4. O Sistema Interacústico mostrando o nível de teste de dB da gravação do SAA em relação ao audiograma estimado baseado em uma tabela de conversão estabelecida.

Não obstante, o princípio de “verificação cruzada” de Jerger e Hayes7 é válido, sábio e recomendado.8 Em particular, os resultados do SAA foram relatados com artefatos de estímulo significativos em situações incomuns (ou seja, estímulos de baixa frequência apresentados a 100 dB HL ou acima), e outros artefatos também foram observados (ver Stapells et al9). Os estudos de condução óssea ainda não são definitivos, e a aplicação direta do ASSR em várias etiologias (por exemplo, doença de Meniere, neuroma acústico, neuropatia auditiva, etc.) está sendo investigada em todo o mundo.

ABRs ou ASSRs? The Application of Tone-Burst ABRs in the Era of ASSRs. by James W. Hall III, PhD, August 2004 HR.

>

ASSR é uma tecnologia empolgante que fornece informações rápidas e confiáveis de múltiplas freqüências, limiares auditivos específicos do ouvido. ASSR continua a “elevar a fasquia” no que diz respeito à velocidade e precisão dos testes, e os sistemas estão disponíveis em alguns fabricantes.

Neste artigo, oferecemos exemplos baseados nos mais recentes refinamentos e ofertas da Interacoustics. Antecipamos um maior desenvolvimento e refinamento, à medida que protocolos de melhoria contínua e precisão se tornam disponíveis no futuro.

Acknowledgements

Os autores agradecem Claus Elberling, PhD, por seu conhecimento, edições e comentários e insights cuidadosos durante a preparação deste manuscrito.

1. John MS, Picton TW. MASTER: um programa Windows para gravação de múltiplas respostas auditivas em estado estável. Programas de Métodos Computacionais Biomed. 2000;61:125-150.
2. Elberling C, Don M, Cebulla M, Stürzebecher E. Respostas auditivas em estado estacionário a estímulos chilreantes baseadas no atraso de ondas viajantes cocleares. J Acoust Soc Am. In press.
3. Stürzebecher E, Cebulla M, Elberling C, Berger T. Novos estímulos eficientes para evocar respostas auditivas em estado estacionário específicas de freqüência. J Am Acad Audiol. 2006;17:448-461.
4. Elberling C, Cebulla M, Stürzebecher E. Estimulação múltipla simultânea do ASSR. Trabalho apresentado em: ISAAR (International Symposium on Auditory and Audiological Research) Auditory Signal Processing in Hearing-Impaired Listeners; Dinamarca, 2007. In press.
5. Cebulla M, Stürzebecher E, Elberling C. Detecção objetiva de respostas auditivas em estado estacionário: comparação de testes de uma amostra e q-amostra. J Am Acad Audiol. 2006;17:93-103.
6. Picton TW, Dimitrijevic A, Perez-Abalo M-C, van Roon P. Estimando limiares audiométricos usando respostas auditivas em estado estacionário. J Am Acad Audiol. 2005;16:140-156.
7. Jerger JF, Hayes D. O princípio da verificação cruzada em audiometria pediátrica. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1976;102:614-620.
8. Joint Committee on Infant Hearing. Declaração de posição ano 2000: Princípios e diretrizes para a detecção precoce da audição e programas de intervenção. Pediatria. 2000;106:798-817.
9. Stapells DR, Herdman A, Small SA, Dimitrijevic A, Hatton J. Current status of the auditory steady-state response and tone-evoked audiory brain-evoked response for estimating an infant’s audiogram. In: Seewald RC, Bamford JM, eds. A Sound Foundation Through Early Amplification 2004. Basiléia, Suíça: Phonak AG; 2004:43-59.

Este artigo foi submetido à RH por Douglas L. Beck, AuD, diretor de relações profissionais da Oticon Inc, Somerset, NJ; David P. Speidel, MS, diretor de serviços de audiologia, e Michelle Petrak, PhD, audiologista e gerente de produtos da Interacoustics, Eden Prairie, Minn. A correspondência pode ser endereçada a ou Douglas Beck na Oticon Inc, 29 Schoolhouse Road, Somerset, NJ 08875-6724; e-mail: .

Leitura recomendada

• Cohen LT, Rickards FW, Clark GM. Uma comparação dos potenciais evocados de estado estacionário com os tons modulados em humanos acordados e adormecidos. J Acoust Soc Am. 1991;90:2467-2479.]
• Cone-Wesson B, Dowell RC, Tomlin D, Rance G, Ming WJ. A resposta auditiva em estado estacionário: comparações com a resposta auditiva do tronco encefálico. J Am Acad Audiol. 2002;13:173-187.
• Cone-Wesson B, Parker J, Swiderski N, Rickards F. A resposta auditiva em estado estacionário: neonatos a termo e prematuros. J Am Acad Audiol. 2002;13:260-269.
• Cone-Wesson B, Rickards F, Poulis C, Parker J, Tan L, Pollard J. A resposta auditiva em estado estacionário: observações clínicas e aplicações em lactentes e crianças. J Am Acad Audiol. 2002;13:270-282.
• Dimitrijevic A, John MS, van Roon P, et al. Estimando o audiograma usando múltiplas respostas auditivas de estado estacionário. J Am Acad Audiol. 2002;13:205-224.
• Dimitrijevic A, John MS, van Roon P, Picton TW. Respostas auditivas humanas em estado estável aos tons independentemente moduladas tanto em frequência como em amplitude. Audição auditiva. 2001;22:100-111.
• John MS, Dimitrijevic A, van Roon P, Picton TW. Múltiplas respostas auditivas em estado estacionário a estímulos AM e FM. Audiol Neurootol. 2001;6:12-27.
• John MS, Purcell DW, Dimitrijevic A, Picton TW. Vantagens e ressalvas ao registrar respostas estáveis a múltiplos estímulos simultâneos. J Am Acad Audiol. 2002;13:246-259.
• Declaração da Conferência de Desenvolvimento de Consensos Nacionais dos Institutos Nacionais de Saúde. Early Identification of Hearing Impairment in Infants and Young Children (Identificação Precoce de Deficiência Auditiva em Lactentes e Crianças Pequenas). Declaração de Consenso do NIH Online. 1-3 de março de 1993;11(1):1-24.
• Rance G, Beer DE, Cone-Wesson B, et al. Descobertas clínicas para um grupo de bebês e crianças pequenas com neuropatia auditiva. Audição auditiva. 1999;20:238-252.
• Rance G, Rickards F. Predição de limiares auditivos em lactentes utilizando potenciais evocados auditivos em estado estacionário. J Am Acad Audiol. 2002;13:236-245.
• Rickards FW, Clark GM. Potenciais evocados em estado estacionário para tons modulados em amplitude. In: Nodar RH, Barber C, eds. Evoked Potentials II: The Second International Evoked Potentials Symposium. Boston: Butterworth; 1984:163-168.
• Small SA, Hatton JL, Stapells DR. Effects of bone oscillator coupling method, placement location, and occlusion on bone-conduction auditory-state-state responses in infants. Audição auditiva. 2007;28:83-98.
• Small SA, Stapells DR. Respostas artefactuais no registo de respostas auditivas em estado estacionário. Audição auditiva. 2004;25:611-623.
• Small SA, Stapells DR. Múltiplos limiares de resposta auditiva em estado estacionário a estímulos de condução óssea em lactentes jovens com audição normal. Audição auditiva. 2006;27:219-228.
• Stapells DR, Linden D, Suffield JB, Hamel G, Picton TW. Potenciais auditivos humanos em estado estável. Audição auditiva. 1984;5:105-113.
• Stelmachowicz PG. Como é que sabemos que acertámos? Medidas eletroacústicas e audiométricas. In: Seewald RC, Ed. A Sound Foundation Through Early Amplification 1998. Stäfa, Suíça: Phonak AG; 2000:109-118.
• Stürzebecher E, Cebulla M, Elberling C. Detecção automática da resposta auditiva: problemas estatísticos com testes repetidos. Int J Audiol. 2005;44:110-117.
• Vander Werff KR, Brown CJ, Gienapp BA, Schmidt Clay KM. Comparação da resposta auditiva em estado estacionário e limiares de resposta do tronco cerebral auditivo em crianças. J Am Acad Audiol. 2002;13:227-235.

Citação para este artigo: Beck DL, Speidel DP, Petrak M. Resposta auditiva de estado estacionário: Um guia para principiantes. Revisão Auditiva. 2007;14(12):34-37.