Sabedoria dos Implantes: A abordagem de um endodontista

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INTRODUÇÃO
Como endodontista praticante há mais de 25 anos, tenho visto a incorporação e transformação da implantologia dentária em prática clínica. Todas as especialidades da odontologia têm sido beneficiadas de múltiplas formas. Os planos de tratamento tornaram-se multidisciplinares por natureza. Os procedimentos complexos e invasivos são agora mais rotineiros e previsíveis. As exigências estéticas estão sendo atendidas com a incorporação da análise tridimensional (3-D) em todas as fases do planejamento do tratamento, cirurgia e reabilitação protética.
No entanto, é minha opinião que existe uma lacuna no diagnóstico pré-implantar, e que precisa haver uma abordagem baseada em evidências. O planejamento do tratamento com implantes deve começar quando um pilar individual é considerado não restaurável, ou quando a sua taxa de sucesso é inaceitável ou imprevisível. Em vez disso, a informação anedótica é usada rotineiramente na odontologia para condenar certos pilares em favor da colocação de implantes. Uma abordagem baseada em evidências permitiria uma apreciação mais completa do sucesso ou fracasso de um pilar.

O Papel do Endodontista
Um endodontista tem uma habilidade e perspectiva únicas na análise crítica de qualquer dente individual. O uso aperfeiçoado de microscópios cirúrgicos e iluminação permite a visualização clínica da patologia, fraturas e instrumentos quebrados. Durante a última década, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) tornou-se uma parte indispensável dos cuidados endodônticos de rotina e logo se tornará uma adição necessária ao armamentário. A TCFC não substitui a radiografia convencional.1 Essa tecnologia oferece quantidades surpreendentemente baixas de radiação absorvida.2 Uma TCFC com um pequeno campo de visão (FOV) (como o PaX-Duo3D (Vatech) usado no meu consultório) permite que centenas de imagens sejam tiradas de uma só vez em segundos. Esta imagem 3-D pode então ser reconstruída para permitir a visualização e o diagnóstico em todas as 3 dimensões. A informação encapsulada neste FOV dá ao clínico dados impossíveis de serem obtidos de qualquer outra fonte. Esta capacidade de ver na terceira dimensão padroniza o atendimento e transforma a informação anedótica em uma abordagem baseada em evidências para o parto dentário.1-4 Muitas vezes chamei esta tecnologia de cirurgia virtual. Além disso, a radiação exposta ao paciente, dependendo do FOV, pode ser tão baixa quanto 2 ou 3 radiografias dentárias digitais. É meu argumento que a incorporação de uma tomografia CBCT, em uma base caso-seletiva, a fim de determinar a restauração ou sucesso do pilar, é uma parte necessária do diagnóstico pré-implante.
Se a pedra angular da nossa profissão é reter a dentição natural dos nossos pacientes, então todos os esforços devem ser feitos por dentistas gerais e especialistas para oferecer planos de tratamento que estão construindo blocos para ajudar nesse esforço. Os dentes naturais não devem ser vistos como poupadores de espaço para futuros implantes dentários. É claro que a anatomia complexa ou a consideração protética podem, por vezes, alterar essa filosofia. Entretanto, é meu argumento que certos pilares estão sendo sacrificados sem um prognóstico preciso dos pilares pré-implantes e incorporação de toda a equipe multidisciplinar.

Uma abordagem baseada em evidências é claramente necessária
Então por onde começamos? É claro que como profissionais, devemos ser guiados por fatos científicos baseados em evidências; e não em comentários como, “isso não vai funcionar” ou “em minhas mãos, essa escolha funciona melhor”. Como endodontista que incorporou a implantodontia na minha prática há anos, posso visualizar várias alternativas aos meus pacientes e oferecer uma perspectiva única nesta área. Os meus objectivos são tentar salvar todos os dentes com um problema endodôntico. No entanto, sou igualmente capaz de determinar o sucesso ou fracasso do pilar e mudar as opções de tratamento para a dentisteria de implantes, uma vez feito um diagnóstico e prognóstico pré-implante completo.
Muitos estudos têm determinado consistentemente que o sucesso endodôntico é igual ao sucesso do implante em cerca de 95%. Portanto, a decisão de fazer terapia endodôntica ou colocar um implante precisa ser tomada sobre outros fatores além do resultado do tratamento.5 Um objetivo da odontologia baseada em evidências é estabelecer decisões de tratamento apropriadas baseadas na melhor evidência clínica disponível, nos fatores individuais de cada caso em particular, na experiência do clínico e no consentimento informado do paciente.5 Deve ficar claro para todos os nossos colegas dentistas, a menos que haja circunstâncias atenuantes, que o tratamento endodôntico de rotina deve ser instituído como uma opção de primeira escolha antes da extração e colocação de implantes dentários.
Há uma série de fatores-chave que precisam ser considerados em profundidade e podem alterar nosso plano de tratamento (Tabela).

Tabela. Fatores-chave que podem alterar o plano de tratamento

  • Idade do paciente
  • Tamanho das lesões endodônticas
  • Primeira vez endo
  • Retratamento
  • Apicoectomia
  • Paciente clinicamente comprometido
  • Considerações anatômicas, forame mental, canal mandibular, seio maxilar
  • Mobilidade do pilar, recessão, perio localizado ou generalizado
  • Biótipo
  • Bruxer, problemas de dentes rachados

A idade de um paciente não deve ser vista como negativa para determinar se a patologia endodôntica cicatrizará mais lentamente em adultos mais velhos. Na maioria das circunstâncias, a menos que um paciente esteja medicamente comprometido, as taxas de sucesso são estatisticamente semelhantes com um adulto mais jovem. A idade avançada de um paciente pode, na verdade, ser um fator negativo para nos influenciar a não realizar múltiplos procedimentos cirúrgicos, como extração, enxerto ósseo e eventual colocação cirúrgica de um implante dentário em certos adultos mais velhos.
O tamanho de uma lesão endodôntica não determina, na maioria dos casos, o grau de sucesso. Em outras palavras, uma grande lesão periapical não deve significar um baixo sucesso endodôntico. Isto é especialmente verdade em dentes de raiz única, onde não há uma grande deiscência através do córtex vestibular. Em dentes multirradiculares, lesões periapicais que se estendem em furcações podem alterar as taxas de sucesso de forma deletéria.
Análise de dentes endodônticos torna-se mais complexa quando se analisa o sucesso de dentes endodônticos previamente tratados. Múltiplas opções estão sempre sendo consideradas, incluindo retratamento, apicoectomia e extração e colocação de implantes. É fundamental entender primeiro porque um dente individual falhou. A TCFC precisa ser parte integrante desse diagnóstico. Infelizmente, muitas vezes parece que um diagnóstico perfunctório de falha endodôntica é feito com uma fórmula de “livro de receitas” para depois simplesmente extrair esse dente. Muitas vezes, uma análise minuciosa mostrará os canais extras perdidos, que podem ser considerados patentes com uma TCFC e, portanto, recuados com uma alta taxa de sucesso. Há também fortes evidências de que um número considerável de falhas endodônticas são verdadeiras falhas prostodônticas causadas por restaurações com vazamento. É a qualidade da restauração permanente que serve como um importante preditor de sucesso a longo prazo do tratamento de canal radicular5. Essas falhas também podem ser corrigidas com um novo tratamento, uma vez que a invasão bacteriana pode ser presa com a desmontagem de restaurações mal ajustadas e o novo tratamento do sistema de canal radicular, tudo isso com uma alta taxa de sucesso.
O novo tratamento endodôntico pode ter um prognóstico guardado ou ruim quando está claro que os problemas iatrogênicos tornam impossível oferecer ao paciente um resultado ideal. Linhas de fissuras que são clinicamente evidentes estendendo-se até ou abaixo da junção cemento-esmalte fazem da terapia com implantes uma melhor opção. Uma análise CBCT, com linhas de fissuras verificadas subcrestais, também torna o retratamento endodôntico uma má escolha.
Uma outra alternativa de tratamento com dentes endodônticos falhos é uma apicoectomia. Essa modalidade de tratamento parece estar em desprestígio entre um número crescente de nossos colegas dentistas. Parece haver uma concepção errada da verdadeira taxa de sucesso de uma apicoectomia. Em situações específicas, uma apicoectomia dá aos nossos pacientes uma taxa de sucesso relativamente alta com o mínimo de destruição óssea. A utilização de microscópios cirúrgicos e microinstrumentação e microsuturas permite uma destruição óssea mínima. Uma apicoectomia pode ser uma opção de tratamento primário em certos pacientes clinicamente comprometidos que não podem ter um implante colocado. Esta escolha de tratamento é um procedimento rentável que não necessita de mais custos protéticos após o procedimento cirúrgico, tal como a extracção e colocação de implantes.
Os hábitos parafuncionais de um paciente devem ser abordados durante uma análise de pilar, pois esses mesmos hábitos também estarão presentes após uma extração. Bruxismo, recessão extensa, mobilidade e o biótipo genético de uma pessoa devem ser todos interpretados criticamente em uma consulta abrangente. Nessas situações complexas, uma abordagem multidisciplinar é obrigatória antes de uma decisão final sobre o sucesso de um pilar a longo prazo. Em essência, sem um diagnóstico claro, o fracasso se dará, quer se trate de uma derivação endodôntica, prótese ou implante.
Não há fórmula exata para determinar o sucesso ou fracasso de um abutment. O que é necessário é a incorporação de dados vitais na análise, para que critérios objetivos possam ser utilizados na determinação do melhor plano de tratamento para cada paciente.
Vejamos alguns casos clínicos exemplificando uma abordagem equilibrada na avaliação de pilares versus planos de tratamento com implantes.

RELATÓRIOS DE CASO
Caso 1
Este caso envolve um paciente que teve sucesso no tratamento endodôntico do dente nº 13 em agosto de 2000 (Figuras 1a e 1b). Dez anos depois, a paciente voltou ao meu consultório com uma radiolucência muito grande circunscrita ao redor dos dentes nº 12 e 13 (Figura 1c). Este paciente tinha sido informado que ambos os dentes não eram restauráveis e que as extracções e a terapia com implantes eram a sua melhor opção de tratamento. Foi realizada uma TCFC e, embora fosse extremamente grande, não penetrou no seio maxilar ou no córtex palatino (Figuras 1d e 1e). Uma análise completa não revelou uma fratura vertical de nenhum dos pilares.
Foi tomada a decisão de fazer uma apicoectomia juntamente com a regeneração guiada dos tecidos (Figuras 1f e 1g). Um seguimento de 2 anos revela cicatrização completa e regeneração óssea de qualidade acima dos números 12 e 13 (Figura 1h). Este caso representa um bom exemplo para verificar que o tamanho de uma lesão não se correlaciona bem com a taxa de sucesso. Um diagnóstico pré-implante preciso e completo preveniu a perda de 2 dentes naturais.

Figure 1a. (Caso 1) Dexis 8/18/2000: Radiografia periapical nº 13 revela exposição cariosa; paciente encaminhado para tratamento de canal radicular. Figure 1b. (Caso 1) Dexis 25/08/2000: A terapia endodôntica de rotina do dente nº 13 foi concluída.
Figura 1c. (Caso 1) Dexis 8/2/2010: Desenvolvimento de PAP grande, dentes nº 12 e 13. Outro dentista disse ao paciente que ambos os dentes devem ser extraídos e colocados implantes. Figure 1d. (Caso 1) CAT scan: Devido à complexidade e tamanho da lesão, uma tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) revela 1,5 cm x 1,5 cm de lesão cística.
Figure 1e. (Caso 1) CAT scan: Embora a lesão seja extremamente grande, não penetra no seio maxilar ou no córtex palatal e está circunscrita. Figure 1f. (Caso 1) Dexis 8/5/2010: Foi decidido fazer uma apicoectomia nos dentes 12 e 13.
Figure 1g. (Caso 1) Dexis 8/5/2010: Regeneração de tecidos guiados e enxerto ósseo realizado durante cirurgia
procedimento.		 Figura 1h. (Caso 1) Dexis 2/21/2012: Resolução completa da lesão periapical com trabeculação óssea normal.

Caso 2
Um paciente apresentou à nossa clínica o dente nº 19 com +2 de mobilidade e era depressável no encaixe. Um exame clínico e radiográfico minucioso revelou que este dente era necrótico. Foi constatada uma lesão em forma de J em torno da raiz distal com sondagem até o ápice (Figura 2a). A paciente foi previamente apresentada com um plano de tratamento que incluía extração e colocação de implante, devido à preocupação de uma fratura vertical. Ao exame, foi determinado que esse dente tinha uma boa taxa de sucesso. Ela não apresentava outros problemas periodontais generalizados e seu dente contralateral estava intacto. A paciente concordou com a terapia endodôntica conservadora, que foi concluída em nossa clínica (Figura 2b). Ao exame de recall, essa grande e suspeita lesão foi resolvida sem problemas, pois o diagnóstico pré-implante mostrou que essa lesão era completamente de origem endodôntica (Figura 2c).

Figura 2a. (Caso 2) Dexis 8/9/2012: Pré-op +2 mobilidade, necrótico, depressivo no soquete, sem fratura vertical observada. Figura 2b. (Caso 2) Dexis 8/20/2012: Terapia endodôntica conservadora realizada.

Figura 2c. (Caso 2) Dexis 2/21/2013: Recall revelou cura completa de PAP devido à lesão ser de origem endodôntica.

Case 3
Um homem de 13 anos de idade apresentado à nossa clínica em setembro de 2011 com inchaço maciço na região anterior esquerda maxilar, obliterando a prega mucobucal. Foi verificada uma história prévia de trauma, mas o exame clínico e radiográfico não suportou o diagnóstico de dente rachado (Figura 3a). O dente nº 10 foi avaliado e a polpa testada (EPT) não-vital. Devido ao tamanho da lesão, foi realizada uma TCFC (Figura 3b). Uma conferência multidisciplinar e um plano de tratamento foram desenvolvidos com o dentista pediátrico e o cirurgião bucal; isto incluiu um canal radicular de uma consulta, com uma apicoectomia concomitante realizada pelo cirurgião bucal. O CB revelou que a lesão tinha um tamanho tremendo, medindo aproximadamente 3 cm x 2 cm e estendendo-se quase até o córtex palatino. Tanto o cirurgião bucal quanto nosso consultório coordenaram o tratamento e a terapia do canal radicular (TCR), e a apicoectomia foi realizada em 26 de setembro de 2011 (Figura 3c). Um acompanhamento de 6 meses verificou a qualidade da cicatrização na área periapical nº 10, mas agora uma radiolucência periapical apareceu ao redor do dente nº 9 (Figura 3d). A EPT verificou um diagnóstico de polpa necrótica. A terapia endodôntica conservadora foi feita em março de 2012 (Figura 3e). Uma radiografia de recordação em janeiro de 2013 mostra claramente a cicatrização completa das lesões apicais a ambos os dentes nos 9 e 10 (Figura 3f).

Figure 3a. (Caso 3) Dexis 21/09/2011: Um homem de 13 anos apresenta-se com um tremendo inchaço que oblitera a prega mucobucal localizada ao nº 10. História de trauma e dente foi necrótico em EPT. Figure 3b. (Caso 3) CAT scan: A TCFC revelou uma lesão de 3 cm x 2 cm quase perfurando o córtex palatino e sinusal. Uma abordagem multidisciplinar com pedodontista e cirurgião bucal foi desenvolvida, incluindo uma consulta de terapia de canal radicular, apicoectomia e marsupialização da lesão.
Figura 3c. (Caso 3) Dexis 9/26/2011: Uma visita à terapia de canal radicular realizada antes do encaminhamento ao cirurgião oral. Figure 3d. (Caso 3) Dexis 3/26/2012: Cura dramática em torno do dente nº 10, mas a PAP agora aparece em torno do nº 9. EPT polpa necrótica verificada.
Figure 3e. (Caso 3)
Dexis 3/29/2012: Canal radicular terminado no dente nº 9.		 Figure 3f. (Caso 3) Dexis 1/3/2013: Recall revela cura completa dos dentes nº 9 e 10.

Case 4
Uma paciente, encaminhada pelo seu dentista restaurador, apresentou para o TCR no dente nº 21. O exame clínico e radiográfico revelou reabsorção externa na vestibular estendendo-se próximo à crista óssea (Figura 4a). Nesse quadrante havia doença periodontal moderada, incluindo alguma perda de osso furcado ao redor do dente No. 19. Para se obter um quadro completo dessa lesão, foi realizada uma TCFC, que verificou a extensão da destruição dentária e o nível de reabsorção até a crista do osso nº 21 (Figuras 4b e 4c). Foram apresentadas duas opções de tratamento, que incluíram TCAR, cirurgia de alongamento da coroa seguida de restauração com uma coroa. Uma segunda opção foi a extração e colocação de implantes. Após análise cuidadosa e consulta ao dentista restaurador, foi determinado que a cirurgia de alongamento da coroa no quadrante para expor a estrutura radicular saudável poderia possivelmente colocar em risco os níveis ósseos dos dentes adjacentes. Portanto, a extração e colocação de implantes foi realizada neste caso como a melhor alternativa (Figuras 4d a 4g).

Figure 4a. (Caso 4) Dexis 10/5/2011: O paciente foi encaminhado para terapia de canal radicular no dente nº 21. O exame clínico e radiográfico revelou reabsorção externa na vestibular estendendo-se próximo à crista óssea.

Figuras 4b e 4c. (Caso 4) CAT scan: foi tomada uma TCFC que verificou a extensão da reabsorção ao nível da crista. Foi decidido que a terapia de canal radicular, alongamento da coroa seguido de restauração permanente não foi a melhor abordagem a longo prazo.

Figura 4d. (Caso 4) Dexis 10/19/2011: Extracção e enxerto ósseo do dente nº 21 site. Figure 4e. (Caso 4) Dexis 2/7/2012: Uma cicatrização de 4 meses mostrando enxerto intacto e boa cicatrização óssea.
Figure 4f. Caso 4 Dexis 6/5/2012: Implante dentário Groovy cónico (Nobel Biocare) colocado, visita fase II. Figure 4g. Estojo 4 Dexis 6/5/2012: Implante dentário Groovy cónico (Nobel Biocare) colocado, visita de fase II.

Caso 5
Um paciente com dores graves foi encaminhado para a TCR no dente nº 30. O exame clínico e radiográfico revelou um dente doloroso ao toque com edema mucobucal. Avaliação e teste de polpa revelaram polpa necrótica. Uma grande radiolucência existia tanto periapicamente quanto na furcação (Figura 5a). Este dente também era doloroso na liberação de um sleuth do dente. Foi feito um diagnóstico provisório de abscesso agudo com síndrome do dente rachado. Sugeriu-se que um diagnóstico definitivo poderia ser mais claramente estabelecido com a remoção de uma coroa clínica. Após a remoção desta restauração antiga, foi visualizada uma linha mesiodistal clara de fissuras. Infelizmente, conseguimos colocar um instrumento através dessa fenda na furca (Figura 5b). Foi dito ao paciente que esse dente não era restaurável e foram discutidas opções de tratamento, incluindo uma ponte de 3 unidades versus um implante dentário. O paciente optou pela extração desse dente e o local foi enxertado para um futuro implante dentário (Figura 5c). A resolução completa do abscesso agudo e a boa cicatrização óssea podem ser vistas no estágio II de descoberta (Figura 5d). Este paciente beneficiou-se de uma abordagem sequencial para o diagnóstico e tratamento e pôde fazer a extração e enxerto no mesmo dia, minimizando múltiplas visitas ao consultório.

Figure 5a. (Caso 5) Dexis 12/1/2011: O paciente foi encaminhado para terapia de canal radicular devido a dor no dente nº 30. PAP e radiolucência da furca grandes pré-operação – sem bolso evidente, embora dor na liberação do sleuth do dente. Figure 5b. (Caso 5) Dexis 12/22/2011: Foi sugerida a remoção da coroa para verificar a fenda MD – existia uma linha clara de fenda com capacidade de penetrar a fenda na furca. Este dente foi considerado não restaurável.
Figure 5c. (Caso 5) Dexis 12/22/2011: A extração cirúrgica dos segmentos fraturados foi realizada no mesmo dia para aliviar a dor, minimizar o trauma excessivo à área. O enxerto ósseo foi colocado no encaixe. Figure 5d. (Caso 5) Dexis 09/10/2012: Fase II da descoberta do Replace Tapered Groovy (Nobel Biocare) 5 x 10 implantes dentários.

CLOSING COMMENTS
Implant dentistry tornou-se uma escolha de tratamento fantástica e previsível nas práticas dentárias actuais. Como todos os pêndulos oscilam para frente e para trás, é meu argumento que nem todos os casos justificam a extração e colocação de implantes. Quando se utiliza uma abordagem multidisciplinar, com todos os dentistas envolvidos numa abordagem baseada em evidências, um plano de tratamento mais objetivo será realizado. A TCFC deve se tornar um padrão ouro em decisões de tratamento complexas envolvendo sucesso ou fracasso de pilares. A perspectiva única de um endodontista em lidar com esses dentes complexos ou estratégicos oferece ao paciente e ao dentista restaurador as informações objetivas necessárias para ajudar a determinar o plano de tratamento mais apropriado para qualquer abutment comprometido.

  1. O Projeto SEDENTEXCT. Protecção radiológica: TC de feixe cônico para radiologia dentária e maxilofacial. Orientações provisórias (v1.1, Maio de 2009). sedentexct.eu/system/files/sedentexct_project_provisional_guidelines.pdf. Acesso realizado em 26 de abril de 2013.
  2. Ludlow JB, Ivanovic M. Dosimetria comparativa de aparelhos de TCFC dental e TC de 64 cortes para radiologia bucal e maxilofacial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106:106-114.
  3. Roth JS. CBCT technology: endodontics and beyond, Part 2. Amolgadela Hoje. 2011;30:78-83.
  4. Nesari R, Rossman LE, Kratchman SI. Tomografia computadorizada de feixe cônico em endodontia: já estamos lá? Compend Dent Continental Educ. 2009;30:312-318.
  5. Associação Americana de Endodontistas. Planejamento do tratamento: comparando o dente endodôntico restaurado e o implante dentário. Endodontia: Colegas por Excelência. Verão 2007:3-4.

Dr. Roth mantém uma prática endodôntica de tempo integral em Manhattan, NY. É diplomado pelo Congresso Internacional de Implantologia Oral, professor assistente clínico no Columbia College of Dental Medicine, Fellow do American College of Dentists, consultor no Manhattan Veterans’ Administration Hospital, e faz parte do conselho consultivo dentário do Dentistry Today. Ele dá palestras extensivas sobre vários tópicos em endodontia e implantologia. Ele pode ser contatado pelo telefone (212) 838-2011 ou Este endereço de e-mail está sendo protegido contra spam bots. Você precisa habilitar o JavaScript para visualizá-lo..

Disclosure: O Dr. Roth não divulga nada.