Sinuplastia de Balão

Visão geral

A preparação cirúrgica começa com o in-servicing e o treinamento de uma equipe competente da sala de cirurgia. Os fabricantes dos dispositivos Acclarent e Entellus fornecem rotineiramente aos cirurgiões o treinamento de modelos artificiais para dilatação do seio do balão (BSD). Eles também educam de forma abrangente a enfermeira circulante e o técnico de esfoliação na inventariação e utilização do conjunto de dispositivos necessários para realizar BSD em todos os seios nas mais diversas variabilidades anatômicas.

O cirurgião que realiza BSD de múltiplos seios deve considerar o trabalho de uma abordagem posterior a ântero-posterior para minimizar o sangramento operatório no campo cirúrgico endoscópico. Se necessário, a doença esfenóide deve ser tratada primeiro, seguida da maxila e, em seguida, da BSD frontal. Os telescópios angulados são úteis em quase todos os casos para a visualização dos óstios sinusais, que muitas vezes são obscurecidos pela anatomia etmóide normal e turbinada.

Gerenciamento da fluoroscopia

As questões de segurança da radiação, uso do arco em C e políticas de proteção do pessoal variam e estão fora do escopo deste artigo. A fluoroscopia é necessária se for utilizado um fio-guia não iluminado com a tecnologia Acclarent. Os seguintes pontos relativos à fluoroscopia são importantes para iterar, pois surgem repetidamente na prática na sala de cirurgia:

• Posicionar o paciente da cabeça aos pés invertidos na mesa da sala de cirurgia para evitar a obstrução do arco em C pelo pedestal da mesa.

• Para minimizar a exposição à radiação, o cirurgião e o assistente devem manter-se o mais afastados possível da unidade emissora (a extremidade retangular, menor do arco em C)

• Posicionar a unidade emissora (fonte de radiação) em frente ao cirurgião ao realizar a fluoroscopia lateral de mesa cruzada. Veja a imagem abaixo.

  Pormenores do arco em C.

• Virar a sala de cirurgia 180 graus após a indução para minimizar a interferência com anestesia

• Permitir que o cirurgião gerencie o pedal da fluoroscopia, para minimizar o tempo ativo e a frustração

• Colimar e pulsar a fluoroscopia para minimizar o tempo de exposição. Os técnicos de radiação e os representantes da Acclarent devem ser fáceis com estas configurações nos dispositivos individuais do arco em C

Descongestionamento

Prior para realizar a abordagem intranasal e para visualização do resultado endonasal com o dispositivo Entellus, administrar descongestionamento intranasal tópico com oximetazolina (Afrina), fenilefrina (Neo-Sinefrina), ou diluir a epinefrina.

Aumentar a segurança através da coloração de qualquer líquido tópico com a fluoresceína utilizada pelos oftalmologistas (disponível na maioria dos blocos operatórios em forma de pavio tópico). Isto atenua a preocupação com a injeção acidental de agentes cardioativos. Alguns cirurgiões usam epinefrina em concentrações tão altas quanto 1:1.000 para congestão nasal agressiva, mas a injeção inadvertida desta nos tecidos nasais pode ser devastadora.

Dilatação do seio do balão esfenoidal

Dilatação do óstio esfenoidal começa com a inserção de um cateter-guia reto ou angular de 30 graus medial ao corneto médio no ângulo entre o septo e o corneto superior. O avanço do cateter tão posterior quanto a parede etmoidal posterior não é necessário e muitas vezes impede a fácil identificação do óstio sinusal.

A manutenção do cateter a uma distância da parede esfenoidal permite uma pequena curva no fio-guia para auxiliar na busca do óstio sinusal através de um avanço suave. Várias passagens podem ser necessárias em trajectórias variáveis para localizar o óstio. Veja a imagem abaixo.

Mantendo uma distância do óstio alvo amplia o padrão de busca disponível para o fio-guia.

Verificar a entrada do seio por fluoroscopia lateral (veja a imagem abaixo) ou transiluminação do piso esfenoidal como visto de um ponto de vista superior do cateter-guia ou inferior olhando para cima para o telhado da nasofaringe. Quando utilizada, a transiluminação forte deve ser vista para confirmar que o fio não está em uma célula Onodi ou etmóide posterior, se essas estruturas forem visualizadas pré-operatoriamente na tomografia computadorizada.

Lateral fluoroscopy view demonstrating sphenoid guidewire location and inflated BSD device.

Quando o posicionamento do fio no seio tiver sido confirmado, faça avançar o cateter balão através do cateter-guia para colocar o balão numa posição que abranja o óstio do seio com comprimentos iguais do balão na cavidade nasal e no seio.

Se for utilizado um cateter guiado por luz, estimar o posicionamento visualizando a extremidade proximal do balão que sai do cateter-guia e entra no óstio sinusal.

No caso de orientação fluoroscópica, utilizar marcadores guia radiopacos na extremidade proximal e distal do balão para determinar a posição apropriada do balão em relação ao óstio ósseo. Isso é mais direto na esfenóide do que nos demais seios, já que a parede anterior da esfenóide é geralmente fina e descomplicada topograficamente.

Após o posicionamento, inflar o balão sob visualização direta até um diâmetro final de 4-7 mm a uma pressão tipicamente entre 8 e 12 atmosferas. Isto é adequado para expandir toda a obstrução óssea e cicatricial para alcançar a patência sinusal.

Deflacionar o balão imediatamente. A inflação prolongada do balão não facilita a melhoria do resultado e pode precipitar o agravamento do edema pós-operatório por isquemia tecidual.

Retirar o dispositivo e visualizar directamente o óstio sinusal. A irrigação pode então ser feita por visão direta da cavidade sinusal através do óstio aumentado.

Maxillary Balloon Sinus Dilatation

Maxillary sinus treatment is realized by an antegrade or retrograde passage of a wired-guided catheter, depending depending on the vendor used and surgeon preference.

Displante do sistema Entellus pela entrada no seio maxilar através de uma punção na parede anterior da maxila nas proximidades da fossa canina. Isto é realizado da mesma forma que a punção antral ou “torneira” que é familiar para a maioria dos otorrinolaringologistas do treinamento de residência.

Prior à inserção de um trocarte afiado através da mucosa gengival, injetar anestésico local e vasoconstritor na mucosa oral e nasal.

Avançar o trocarte para contato lateral e superior à raiz do canino e bem inferior ao ramo superior do nervo trigêmeo ao sair do forame infraorbital.

Experiência com o sistema Entellus levará o cirurgião a fazer mais pontos de entrada de trocarte lateral do que se poderia tentar inicialmente. Uma abordagem mais lateral proporciona uma melhor visão panorâmica da parede medial maxilar, onde a anatomia inferior, incluindo a crista infra-ostial, pode obstruir a visão em uma entrada muito medial. Veja a imagem abaixo.

Esquema da visão do intrasinus da parede maxilar medial demonstrando os principais pontos de referência.

Após uma punção feita com o trocarte, angular a bainha do trocarte cada vez mais paralelamente à parede anterior da maxila, pressionando o punho do aparelho em direção aos dentes maxilares, torcendo levemente o aparelho. Isto é necessário para visualizar o óstio interno da maxila, que pode ser bastante alto e anterior na parede média da maxila.

Uma flauta de corte no diâmetro externo facilita esta manobra e ajuda a fixar a bainha do trocarte no lugar do osso anterior da maxila.

Quando o acesso sinusal tiver sido obtido e a visualização adequada for realizada com um pequeno telescópio de fibra óptica flexível, canule o óstio interno da maxila com a ponta dobrada do conjunto fio-guia/balão integrado. Veja as imagens abaixo.

Vista endoscópica do óstio natural do seio maxilar, vista de dentro do seio maxilar acima da crista infraostial.

Entrada no seio maxilar com o dispositivo Entellus.

Dilatação do óstio maxilar com o dispositivo Entellus.

Irrigação do seio para limpar sangue ou secreções pode ser necessário para permitir a visualização do óstio.

Vista intranasal endoscópica após a implantação do Entellus revela frequentemente um processo medializado uncinado, atrás do qual pode ser visualizado um óstio maxilar patenteado.

O dispositivo Acclarent realiza resultados semelhantes sem a necessidade de punção transoral, mas com a necessidade de fluoroscopia ou aparelho de transiluminação.

Como na abordagem esfenoidal, o primeiro passo no acesso é colocar um cateter-guia sob visão direta com endoscopia nas proximidades do óstio maxilar natural. As guias disponíveis estão a 90 ou 110 graus de curvatura para se adaptarem à anatomia da face anterior da bula e da superfície posterior do processo uncinado.

O óstio maxilar encontra-se atrás do processo uncinado e anterior à bula etmoidal, como descrito anteriormente. Lembre-se que a orientação do óstio maxilar aproxima-se mais do plano horizontal do que o parasagital ou vertical, portanto a colocação da ponta do cateter e da curvatura da guia deve ser dirigida para baixo.

A colocação da guia nessa posição é geralmente facilitada pela inserção do cateter com a ponta dirigida para cima na narina até o plano atrás do uncinado, depois a rotação lateral passando pela horizontal a aproximadamente 110 graus.

O avanço e a retirada suave e sequencial do fio-guia curvo resulta, em última análise, na passagem do fio no seio.

Fluoroscopia pode ser usada para facilitar a entrada do seno com o fio, demonstrando erro na trajetória ou passagem do fio fora do hiato semilunaris para a nasofaringe, em vez de para o seio.

Confirmar a localização adequada por fluoroscopia no plano póstero-anterior (PA) ou por transiluminação da parede anterior do seio maxilar por um fio-guia iluminado. Isto facilita a identificação do óstio sinusal.

Avançar o balão através da guia, sobre o fio, e para fora da extremidade do cateter para atravessar o óstio sinusal.

Posicionamento involuntário do balão no óstio sinusal pode resultar no aperto inadvertido do balão para dentro ou para fora do seio à medida que este é insuflado, o que requer deflação e reposicionamento do balão. Isto pode ser evitado beliscando o cateter balão entre as pontas dos dedos na sua inserção proximal na guia, mantendo a guia estável durante a insuflação.

Após a insuflação até diâmetro predeterminado e pressão apropriada, esvaziar imediatamente o balão e visualizar o óstio com um telescópio angulado. Um telescópio de 70 graus pode ser necessário para visualizar o óstio.

Dilatação do seio do balão frontal

Atraumático e de acesso confiável ao seio frontal é o aspecto mais promissor do BSD, tanto para os cirurgiões quanto para os pacientes. Para os entusiastas da anatomia do FESS e do seio frontal, o BSD oferece uma perspectiva refrescante sobre o recesso frontal nativo. As várias células obstrutivas serão deliberadamente deixadas no lugar e trabalhadas ao redor para obter acesso ao seio sinusal. Várias células, como as células intersinus septal e supraorbitárias, podem requerer atenção e dilatação.

BSD do seio frontal é descrito no vídeo abaixo.

O procedimento é semelhante ao do acesso esfenóide e maxilar. A proximidade do cateter guia ao óstio do seio verdadeiro não é necessária para facilitar a canulação. A revisão pré-operatória da tomografia e a disponibilidade da mesma na sala cirúrgica é mais necessária neste caso. A guia é geralmente colocada atrás da axila do turbinado médio, posterior ao uncinado, e anterior à bula etmoidal. Veja a imagem abaixo.

Técnica apropriada para BSD da saída frontal.

A busca do óstio sinusal geralmente prossegue de medial para lateral, embora dificuldades possam ser encontradas se a variação da dimensão anterior para a anterior não for considerada ou explorada. Para isso, varie o ângulo do cateter guia em relação ao assoalho nasal.

Ultimamente, entre no seio com o fio, seja por ensaio com fluoroscopia ou com fio-guia iluminado. Quando o seio está devidamente canulado, a transiluminação frontal brilhante está presente. Consulte a imagem abaixo.

Avance o balão.

O recesso frontal é muito mais longo e frequentemente mais tortuoso do que os óstios dos outros seios nasais. Um balão de 24 mm pode ser necessário para dilatar o comprimento total da saída. Alternativamente, avanços sequenciais e dilatações podem ser realizados com um balão menor ou menor.

O comprimento da saída e sua resposta à dilatação são claramente evidentes na fluoroscopia, seja lateral ou PA; a reentrância no balão à medida que ele é inflado demonstra se dilatações adicionais são necessárias. O fio-guia iluminado requer mais inferência quanto ao sucesso da dilatação inicial. Em ambos os casos, a endoscopia pós-dilatação confirma a patência do recesso.

A colocação e eficiência do fio-guia iluminado depende da visualização da extremidade proximal do balão o mais alto possível no telhado etmoidal anterior. Consulte a imagem abaixo.

Localização correcta do balão na saída frontal para maximizar o comprimento do segmento dilatado.

Subtítulos na Técnica

Refinamentos transversais ao dispositivo Acclarent foram desenvolvidos para proporcionar ao cirurgião a máxima manobrabilidade da guia e do fio-guia no seio alvo.

Um dispositivo de punho integrado que pode ser manipulado entre os dedos centrais da mão da mira permite ao cirurgião estabilizar a guia enquanto a outra mão está livre para manipular o fio-guia e o balão com a máxima tactilidade. Isto é referido pelo fabricante como o cabo do cateter guia Relieva Sinus. Consulte a imagem abaixo.

Punho do cateter Sidekick flexível para utilização com uma só mão, com endoscópio para uma manipulação táctil máxima do fio-guia.

Dilatação dos seios maxilares com a utilização do dispositivo Sidekick é melhor conseguida com o posicionamento rotativo específico da pega flexível antes da inserção na cavidade nasal. Consulte a imagem abaixo.

A pega do fio-guia em posição para manipulação do fio-guia.

O cateter de balão Relieva Solo Sinus permite ao cirurgião fazer avançar o balão através da guia, tal como o êmbolo de uma seringa, permitindo um posicionamento mais fácil do balão. Isto é realizado com a força aplicada contra o cubo Luer-lock fixado ao lado da extremidade proximal do cateter enquanto a ponta do cateter avança através da guia. Veja a imagem abaixo.

Configuração de Luer-lock no cateter balão para aplicação de pressão durante a inserção.

A utilização dos dispositivos Sidekick e Solo com um fio-guia iluminado também é facilitada por uma série de marcações no cateter balão para uma correcta configuração de pré-configuração e pré-dilatação da profundidade inserida. Consulte a imagem abaixo.

Marcações no cateter balão BSD.