Sleep apnoea syndrome in children | Annals of Paediatrics
Concept
Although the first recorded historical reference to sleep apnoea syndrome appears in the British Medical Journal in 1898, it was not only until 1976 that Guilleminault first described it in children.
Síndrome da apneia do sono é definida como uma condição de obstrução nocturna intermitente das vias aéreas superiores que perturba a ventilação normal durante o sono e, como resultado, altera o padrão normal de sono. O sinal físico da obstrução é apneia e o sintoma cardinal da síndrome é o ronco.
Apnoea é definida como a interrupção do fluxo de ar por 10 s. Quando cessa por menos de 10 s, é definido como hipopneia1. Existem 3 tipos de apneia e, portanto, 3 grandes grupos de causas desta síndrome. Apneia obstrutiva é definida como apneia em que a cessação do fluxo de ar é acompanhada por movimentos toracoabdominais, ou seja, movimentos respiratórios. Na apneia central há cessação do fluxo de ar e não há movimentos musculares. Apneia mista seria uma mistura dos dois.
Esquerda a seus próprios dispositivos, esta síndrome pode causar complicações como crescimento e déficits de aprendizagem e, em casos extremos, cor pulmonale. Hipertensão arterial também tem sido relatada2-4,
Epidemiologia
Não há estudos epidemiológicos definitivos em crianças. Pensa-se que é mais comum em crianças em idade pré-escolar. Sua prevalência é estimada em torno de 2%, e estima-se que 3-12% da população infantil é de roncadores5,
Patofisiologia da apneia obstrutiva
Dois fatores causais da apneia obstrutiva foram diferenciados. Por um lado, o fator de obstrução mecânica, ou seja, o palato mole, o anel de Waldeyer e a mandíbula. A este respeito, deve-se notar que o tamanho das amígdalas ou adenoides nem sempre está diretamente relacionado com a presença da síndrome, pois o outro fator deve ser levado em conta: a hipotonia durante o sono da musculatura lingüística, fundamentalmente o músculo hialoglosso. A Tabela 1 lista as causas mais comuns desta síndrome6.
Sintomatologia
Existe uma vasta gama de sintomas que podem levantar suspeitas desta síndrome, embora os três principais sejam a falta de ar nocturno, o ronco e as pausas de apneia. A ocorrência de ronco é quase uma constante. A dificuldade respiratória e as pausas de apneia podem ser indicativas de tratamento cirúrgico. Há outra constelação de sintomas que não são normalmente relatados pelos pais, mas que podem ser apurados através de uma história médica dirigida (tabela 2).
Contrariamente ao que se poderia acreditar, a presença de esforço respiratório e/ou apnoeas é muito bem compreendida e explicada por pessoas de nível cultural mesmo muito baixo. Em caso de dúvida, a gravação em áudio dos ruídos do paciente é um procedimento simples que pode fornecer informações válidas sobre o sono7,
Diagnóstico
Polissonografia noturna é o estudo diagnóstico fundamental nesta síndrome, e é o padrão ouro8. Para isso, é necessária uma unidade de estudo do sono. Várias gravações podem ser realizadas, como eletroencefalograma, eletrooculograma, eletromiograma, estudo do movimento torácico, oximetria de pulso, capnografia e eletrocardiograma. Os valores normais e anormais do sono na infância são apresentados nas tabelas 3 e 49.
Só a polissonografia é o método de diagnóstico ideal, a criação de unidades de estudo do sono é difícil no nosso sistema de saúde pública, por isso poucos as têm ao seu alcance. Por outro lado, o estudo polissonográfico de todos os pacientes que roncam saturaria estas unidades e levaria a um atraso muito grande no diagnóstico. Diante desta situação, foram feitas tentativas para estabelecer classificações clínicas que possam servir de guia para a indicação cirúrgica, sem a necessidade de métodos sofisticados. Na tabela 5, o autor (Potsic) recomenda o tratamento cirúrgico para os graus IV e V, enquanto os graus II e III exigiriam um estudo polissonográfico após avaliação dos outros sintomas já listados7,
Tabela 6 mostra a pontuação Brouillette OSA, que estabelece uma escala numérica baseada em uma fórmula matemática10.
pontuação da AOS = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83>
Se a pontuação da AOS for superior a 3,5, recomenda-se o tratamento cirúrgico; se for inferior a 1, não é necessária qualquer cirurgia; e se entre 3,5 e 1, recomenda-se a polissonografia.
O próprio autor publicou em 2000 um estudo no qual validou os resultados do score clínico e os comparou com os valores poligráficos, concluindo que nos valores máximos do seu score havia uma taxa de erro superior a 20%, que aumentou à medida que os valores diminuíam, sendo necessário utilizar os parâmetros exclusivamente clínicos com cautela. O mesmo autor publicou os resultados validados pelo polígrafo de outra forma simples e barata de abordar o diagnóstico da síndrome da apneia do sono exclusivamente para casos obstrutivos (que são a maioria em crianças): o registo da oximetria domiciliar nocturna de pulso11. O critério diagnóstico com este método seria a presença de grupos ou grupos de desaturações, que seriam definidos como a presença de cinco ou mais desaturações de menos de 92 em 30 minutos de sono e sem taquicardia.
Traçado positivo: três ou mais clusters e três ou mais dessaturações
Traçado negativo: sem clusters ou dessaturações
Traçado inconclusivo: não satisfaz as suposições de positivo ou negativo.
Com este método, a taxa de erro no traçado positivo é inferior a 1%. Além disso, a presença de rastreio positivo indica uma situação grave. Os traçados negativos ou inconclusivos não excluem a presença da síndrome, mas não estão associados a uma condição grave, se presentes. O autor insiste que este método só deve ser usado em pacientes com um quadro clínico claro e exame da obstrução. Em todos os outros casos, a polissonografia deve ser realizada.
Em conclusão, o diagnóstico exato desta síndrome só pode ser feito por meio de polissonografia noturna. Todos os outros métodos, sejam parâmetros clínicos, filmagens de sono em áudio ou vídeo ou oximetria de pulso noturna, têm um alto valor preditivo positivo, mas um baixo valor preditivo negativo, portanto só devem ser usados como métodos de triagem para detectar os casos mais graves. Sua alta taxa de falsos negativos implica o uso de polissonografia noturna para diagnóstico preciso nos casos em que esses exames são negativos8,
Tratamento
Adenoidectomia sozinha resolve muito poucos casos, já que a hipertrofia adenoideana é uma causa excepcional desta síndrome. A adenotonsillectomia tem melhorias dramáticas. Na maioria dos casos, esta técnica pode ser realizada em regime ambulatorial. Em certos casos de síndrome da apneia obstrutiva aguda do sono ou complicações cardíacas, é recomendada a hospitalização pós-operatória. Em casos de obstrução devida a anomalias craniofaciais, a cirurgia corretiva pode ser realizada, mas em alguns casos raros é necessária uma traqueotomia. Em outros pacientes com condição central ou mista, ou enquanto a cirurgia corretiva está sendo realizada, os dispositivos de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) podem ser usados à noite. De acordo com alguns autores, após um período de adaptação podem ser tolerados por crianças pequenas12. Nossa experiência é muito limitada a este respeito, pois temos apenas 2 casos e um deles não tolerou o uso do CPAP.