Total knee replacement for patients with ankylosed knees

A amplitude de movimento obtida após a total knee replacement (TKR) está relacionada com a amplitude de movimento pré-operatório.1-3 Apesar do movimento limitado poder ser obtido após a TKR em pacientes com joelhos anquilosados, esses pacientes podem se beneficiar muito com esse procedimento. A maioria dos estudos anteriores foi realizada em coortes muito pequenas para avaliar os benefícios.4-7 Já relatamos bons resultados em uma coorte de 24 pacientes (27 joelhos) com um seguimento médio de 4,6 anos.8

O objetivo deste estudo foi descrever os resultados em uma coorte maior com seguimento mais longo para investigar se o resultado é mantido.

Patientes e Métodos

Um total de 1770 TKRs primários em 1033 pacientes foi realizado entre janeiro de 1995 e janeiro de 2002 pelo autor sênior (Y-HK) e 87 pacientes (104 joelhos) com anquilose óssea foram identificados. Cinco pacientes (cinco joelhos) foram perdidos para acompanhamento, deixando 82 pacientes (99 joelhos) no estudo. Havia 47 homens e 35 mulheres com idade média de 41,9 anos (23 a 60). O tempo médio de seguimento foi de 8,9 anos (6,6 a 14) (Tabela I).

A duração média da anquilose foi de 18,6 anos (5 a 36). A etiologia da anquilose foi piogênica ou tuberculosa em 82 casos (83%) e o intervalo de tempo médio entre infecção e TKR nesses pacientes foi de 20,4 anos (7 a 39). A artrotomia e o desbridamento tinham sido realizados previamente em 39 joelhos (39%). A posição média da anquilose foi de 9,8° de flexão (-10° a 30°) em 72 joelhos e 105° (75° a 135°) em 27 joelhos. No pré-operatório havia uma deformidade valgizante média de 6,8° (5° a 10°) em 62 joelhos (63%) e 37 joelhos (37%) estavam em posição neutra.

Nenhum paciente tinha dor no pré-operatório e 75 pacientes (91%) eram capazes de manter uma função razoável, mas tinham dificuldade de sentar, coxear e a carga psicológica da sua incapacidade. Os sete pacientes restantes (9%) estavam acamados. Os dados foram coletados prospectivamente e os pacientes foram revistos por um cirurgião ortopédico não envolvido na cirurgia. A avaliação clínica e radiológica pós-operatória foi realizada às seis semanas, três, seis e 12 meses e anualmente a partir daí. Os dados pré e pós-operatórios incluíram o Hospital for Special Surgery (HSS),9 os escores da Knee Society (KS)10 e o índice Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis (WOMAC)11 index.

Em oito semanas pré-operatórias, tentou-se aspirar cada joelho que tivesse uma infecção piogênica ou tuberculosa prévia. Se o líquido não fosse aspirado, eram tomadas lavagens salinas para cultura. Culturas de todo o líquido aspirado, lavagens e amostras excisadas foram cultivadas para bacilos aeróbicos, anaeróbicos e tuberculosos; nenhuma foi positiva para bacilos piogênicos ou tuberculosos. As preparações histopatológicas dos tecidos ressecados e esfregaços foram negativas. Nenhum paciente teve aspiração pré-operatória positiva e todos os achados laboratoriais estavam dentro dos limites de normalidade antes da operação.

Técnica operatória.

Anestesia peridural normotensiva foi utilizada em todos os procedimentos. Uma incisão parapatelar medial de uma incisão anterior foi utilizada em 39 joelhos e uma incisão longitudinal anterior na linha média em 60. Foi realizada uma quadricepsplastia em V-Y em 72 joelhos (73%) para evitar a avulsão do tendão patelar e para alongar o músculo quadríceps contraído, caso fosse indicado. O músculo quadríceps foi acentuadamente atrofiado em 71 joelhos e a massa muscular razoável foi mantida em 28 joelhos. A osteotomia do tubérculo tibial não foi necessária. A anquilose óssea foi removida com atenção à preservação do estoque ósseo e à preservação cuidadosa das mangas de tecido mole medial e lateral. Em 68 joelhos (69%) a patela foi osteotomizada a partir do côndilo femoral. A instrumentação intramedular foi utilizada para o fêmur e a instrumentação extramedular para a tíbia. Foi realizado o balanceamento dos tecidos moles. A estabilidade do joelho foi avaliada pela aplicação de varus-valgus e estresse anteroposterior com o joelho em extensão total e 30° de flexão após a inserção dos componentes do estudo. O tendão do quadríceps foi alongado em aproximadamente 1,5 cm em 72 joelhos se o joelho não pudesse ser flexionado a 60°.

Nexgen Legacy componentes do joelho com restrição condilar (Zimmer, Varsóvia, Indiana) foram implantados em 51 joelhos e NexGen Legacy componentes estabilizados posteriormente (Zimmer) em 48. Após o ensaio, os componentes estabilizados posteriormente NexGen Legacy foram inseridos, a estabilidade do joelho foi testada e se este era estável no plano coronal mas instável no plano sagital, estes componentes foram utilizados. Se o joelho estava instável em ambos os planos, foram utilizados os componentes do joelho com restrição condilar do Legacy. Nos 27 joelhos com anquilose em mais de 75° de flexão, foram utilizados componentes côndilos condicionados do joelho. Todos os componentes foram implantados com cimento. A cápsula foi fechada e a quadricepsplastia em V-Y, quando utilizada, foi reparada enquanto o joelho foi mantido em 30° de flexão. A linha articular não foi intencionalmente elevada, a fim de facilitar a flexão. Não houve avulsão do ligamento colateral ou do mecanismo extensor durante a cirurgia em nenhum caso. Foram necessários aumentos femorais e/ou tibiais em 51 joelhos para suplantar a área de perda óssea e manter a linha articular estabelecida pelos componentes.

Nos 27 joelhos (27%) com anquilose de mais de 75° de flexão, houve uma tendência de repouso do joelho em mais de 45° de flexão no final da operação. Isto foi conseguido pela tracção esquelética através de um pino de Steinmann rosqueado (Zimmer) na tíbia distal, em vez de por uma maior libertação do tecido mole ou ressecção óssea. No dia da operação, a tração de 2,27 kg foi aplicada e aumentada de forma graduada até 9 kg. Monitoramos cuidadosamente o movimento dos dedos dos pés e tornozelos durante a tração esquelética (média de 17 dias (10 a 42)) nesses pacientes para evitar lesão do nervo peroneal. No momento da alta, todos os pacientes tinham um cilindro de gesso. Este foi bivalvulado no dia seguinte, alinhado e usado como tala de repouso noturno por três meses no pós-operatório.

Análise estatística.

As alterações nos escores de joelho e WOMAC foram avaliadas através dos testes t de Student de duas caudas. Os testes qui-quadrados foram utilizados para analisar os dados radiológicos e as taxas de complicação. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) com um nível de significância de p < 0.05. O coeficiente kappa corrigido por acaso foi calculado para determinar a concordância intraobservador das medidas radiológicas com valores interpretados de acordo com as recomendações de Landis e Koch12 da seguinte forma: leve, 0,00 a 0,20; justo, 0,21 a 0,40; bom, 0,41 a 0,60; excelente, 0,61 a 0,80; quase perfeito, 0,81 a 1,00. O acordo intra-observador nesta série foi excelente (0,61 a 0,80).

Resultados

Houve melhora significativa nos escores HSS, KS e WOMAC (Tabela II).

A média de flexão melhorou significativamente para 79° (55° a 115°, p = 0,001) no acompanhamento final. A média do atraso na extensão dos 72 joelhos (73%) que exigiu a realização de quadricepsplastia em V-Y e alongamento do tendão do quadríceps foi de 15° (10° a 23°). A restauração da força muscular do quadríceps requereu uma média de 16,2 meses (6 a 24) (excluindo três pacientes que sofreram ruptura do tendão do quadríceps no pós-operatório) 24 meses após a operação. O alinhamento dos joelhos variou de 0° a 7° de valgo no acompanhamento final. Nenhum joelho apresentou > 5 mm de instabilidade no teste de esforço manual, tanto no plano mediolateral quanto no ântero-posterior.

Nos 27 joelhos (27%) com anquilose de mais de 75° de flexão, foi alcançada flexão passiva de pelo menos 110° na operação, mas houve contração residual média da flexão de 57,5° (45° a 80°). O tempo médio de internação hospitalar foi de 21 dias (14 a 52) e o tempo médio de tração esquelética foi de 17 dias (10 a 42). No momento da alta hospitalar, a contração de flexão foi completamente eliminada em 18 joelhos, houve uma contração persistente de =10° em sete e uma contração de 25° em dois. Todos foram capazes de andar com paus. O alcance médio da flexão foi de 101° (82° a 115°). O escore médio do SSH pré-operatório foi de 60 pontos; este aumentou para 82 pontos (73 a 90) no seguimento final. Dos 17 pacientes que não puderam caminhar no pré-operatório, dez puderam manejar um bloco sem auxílio de marcha e sete com muletas.

Não houve radiolucência visível na interface osso-costas em 81 joelhos (82%) (Fig. 1). Um total de 17 joelhos (17%), porém, tinha uma linha radiolúcida incompleta < 1 mm de largura na interface tibial. Um joelho tinha uma linha radiolúcida completa > 2 mm em torno do componente tibial e estava solto.

A taxa de complicações foi alta (Tabela III). Um total de 17 joelhos (17%) apresentaram necrose de pele na borda da incisão, que cicatrizou após desbridamento em todos, exceto cinco, o que exigiu um enxerto de pele. Uma infecção na ferida desenvolveu-se em três joelhos (3%); o Staphylococcus epidermidis foi identificado. Todos foram submetidos a uma revisão em dois estágios sem recidiva subsequente. A fratura peri-prótese ocorreu após uma queda em um joelho (1%) aos dois anos após a operação. A fratura uniu-se após redução aberta e fixação interna. Houve afrouxamento asséptico do componente tibial e ruptura do tendão do quadríceps em um joelho dez anos após a operação. Este paciente foi submetido a revisão e correção tendinosa e dois anos depois teve 60° de flexão e 15° de atraso na extensão. Dois outros pacientes tiveram ruptura do tendão do quadríceps em um e dois anos, respectivamente, após a operação. Eles foram aconselhados a ter o tendão rompido reparado, mas recusados. Cinco pacientes (6%) apresentaram dor leve após caminhada prolongada e tiveram complicações incluindo infecção, fratura peri-prótese e afrouxamento asséptico.

Apesar da alta taxa de complicações todos os pacientes, com exceção de quatro (5%), ficaram satisfeitos com os resultados da TKR e disseram que a teriam novamente em circunstâncias semelhantes. Os quatro pacientes restantes indicaram que não teriam a TKR em circunstâncias semelhantes devido a complicações. O índice médio de satisfação dos pacientes após a operação foi 8,5 (sd 1,5) avaliado por uma escala visual análoga de 10 pontos.

Discussão

Este estudo foi realizado para determinar se a TKR é benéfica para os pacientes com joelhos anquilosados utilizando medidas objetivas incluindo escores de HSS e KS e o índice WOMAC. Há resultados conflitantes do resultado da TKR em pacientes com joelhos anquilosados ou artrodesados.4,8-17 Um estudo relatou uma melhora na qualidade de vida refletida por uma maior distância de caminhada e função.4 Outros relataram correção da deformidade com um ganho significativo no movimento e uma melhora significativa na qualidade de vida.12,13,15-17 Naranja et al,5, entretanto, relataram um resultado satisfatório em apenas 10 de 35 pacientes (29%). Entretanto, nenhum desses estudos anteriores utilizou escores objetivos de desfecho. A maioria dos pacientes (95%) no presente estudo ficou satisfeita com os resultados e disse que voltaria a operar em circunstâncias semelhantes.

Realizamos uma quadricepsplastia V-Y no início da operação em 72 joelhos para evitar o potencial de avulsão do tendão patelar, para facilitar a exposição e para melhorar a faixa de flexão. Todos estes pacientes apresentavam um atraso significativo na extensão. Embora a imobilização pós-operatória não tenha sido prolongada nesta série, foi necessária uma reabilitação prolongada de 6 a 24 meses para superar a fraqueza do quadríceps. Portanto, desaconselhamos fortemente o alongamento do tendão do quadríceps.

A maioria dos actuais sistemas TKR depende de uma superfície de suporte condilar e necessita de ligamentos colaterais funcionais e, por vezes, do ligamento cruzado posterior para estabilidade. Estas estruturas têm sido geralmente comprometidas nos joelhos anquilosados, tornando o TKR minimamente constrangido difícil ou impossível devido à instabilidade. Já relatamos anteriormente que em pacientes com anquilose do joelho, a manga do tecido mole de suporte permite o uso de uma prótese minimamente constrangida. Na série actual, utilizando um joelho com restrição condilar ou implantes estabilizados posteriormente, a estabilidade foi excelente. Estas próteses têm uma eminência intercondiliana no lado tibial que se articula com o alojamento no lado femoral para aplicar uma restrição anteroposterior. A eminência intercondiliana é alta o suficiente para fornecer restrição em varo e valgo quando existe uma manga de tecido mole suficiente para fornecer tensão e dar alguma estabilidade ao tecido mole.

Foi relatado um movimento sem aumento, mas não para os níveis esperados após uma rotina TKR.4,6,8,13-18 Nestes relatos a média de movimento foi entre 62° e 87° e a média de atraso de extensão entre 7° e 13°. Na série atual, a flexão média foi de 79° e a média da defasagem de extensão foi de 15°. Embora a amplitude de movimento obtida nesta série seja decepcionante, o arco de movimento melhorou de 0° para 64°, o que resultou em uma melhora acentuada nas capacidades funcionais desses pacientes. Portanto, mesmo que 64° de movimento convencionalmente fosse considerado um mau resultado, produziu uma enorme melhora na qualidade de vida desses indivíduos. No pré-operatório, 17 pacientes não podiam caminhar para o banheiro ou sair de casa a menos que estivessem em cadeira de rodas, mas todos esses pacientes puderam caminhar fora de suas casas após a operação.

Os autores relataram bons resultados radiográficos.4,8-17 Já relatamos anteriormente que 83% (55 de 66) dos joelhos não apresentavam radiolucência na interface osso-implante e dois de 66 joelhos (3%) foram revisados devido a infecção precoce.13,14 Entretanto, Naranja et al5 relataram uma taxa de revisão de 35% (13 de 37 joelhos)5 e McAuley et al4 tiveram uma taxa de revisão de 19% (5 de 27 joelhos). Na série atual a taxa de revisão foi de 4% (4 de 99 joelhos).

A taxa geral de complicações relatadas foi de 29% (113 de 384 joelhos).4,6,8,12-16,18-20 Também tivemos uma alta taxa de complicações (25%, 25 de 99 joelhos). Os pacientes precisam ser aconselhados pré-operatoriamente quanto à possibilidade de um mau resultado em comparação com um TKR padrão, a necessidade de fisioterapia prolongada e alta taxa de complicações.

A taxa relativamente alta de necrose das bordas da pele (17% de 99 joelhos) indica a necessidade de cuidados especiais no manuseio dos retalhos cutâneos. Estes 17 pacientes tinham pele que aderia ao osso antes da operação. A incidência de necrose de pele também foi alta (48%) em nosso estudo anterior.18 O uso de retalhos ou enxertos de pele no momento da operação, ou como um procedimento separado pré-operatório, deve ser considerado.

Embora a prótese total do côndilo tenha sido desenvolvida para permitir a partilha de carga entre o implante e a deficiente fixação dos tecidos moles, alguns autores sugeriram cautela na sua utilização devido às tensões adicionais transmitidas à interface osso-cimento.21,22 No entanto, bons resultados a médio prazo têm sido relatados.23,24 Nesta série prestamos particular atenção ao equilíbrio dos tecidos moles. Mais importante ainda, o uso de aumentos modulares posteriores e distais femorais permite o posicionamento quase anatômico das superfícies articuladas, mantendo o contato osso-implante íntimo para permitir o controle rotacional. Acreditamos que o joelho com restrição condilar do Legacy ou a prótese estabilizada posterior do Legacy manterá a sua longevidade.

Em conclusão, estes pacientes ficaram satisfeitos por terem um joelho móvel em vez de um joelho fundido. A capacidade de andar e sentar-se numa posição normal foi importante para a sua sensação de bem-estar.