Tratamento da Hipertensão em afro-americanos e latinos: O Efeito da JNC VI nas Práticas de Prescrição Urbana
Discussão
A percentagem de afro-americanos e latinos hipertensivos nesta coorte, 47% e 29% respectivamente, são semelhantes aos resultados da mais recente terceira análise do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). As recomendações nacionais sugerem que os diuréticos sejam os agentes de primeira escolha no tratamento desta hipertensão. Para os afro-americanos, um grupo étnico especial em termos de risco cardiovascular, os CCBs podem ser adicionados aos diuréticos como terapia adicional. A JNC VI não tem recomendações específicas para latinos.
A recomendação da JNC VI e outras é o uso de diuréticos no tratamento inicial da hipertensão não complicada. Neste MEC, 43% dos afro-americanos estavam em monoterapia diurética enquanto outros 20% estavam em terapia combinada incluindo um diurético. Nos latinos, 27% estavam em monoterapia com diuréticos e 12% em terapia combinada que incluía um diurético. Embora eficazes tanto nos afro-americanos como nos caucasianos, os diuréticos, especialmente as tiazidas de dose baixa, podem ser especialmente úteis como terapia nos primeiros, devido à sua maior sensibilidade ao sal e baixa actividade de renina. Embora estes medicamentos aumentem os níveis de colesterol e glicose a curto prazo, os pacientes que tomam diuréticos tiazídicos não parecem estar em maior risco para o desenvolvimento da diabetes.
Nesta coorte, os afro-americanos foram mais frequentemente tratados com diuréticos, CCBs, e inibidores da ECA. Os inibidores da ECA parecem ser um coadjuvante eficaz para a terapia diurética nos afro-americanos, devido tanto ao aumento da pressão sanguínea, que reduz essa combinação, como à diminuição da produção de angiotensina II. Parece que os inibidores da ECA também podem ter efeitos benéficos na progressão da doença renal hipertensiva, especialmente quando comparados a alguns dos CCBs de ação mais curta. Dada a incidência desproporcionalmente alta de insuficiência renal entre afro-americanos, e a importância da hipertensão na etiologia desta doença renal, o regime de um inibidor da ECA e diurético em combinação parece apropriado.
Em outras situações clínicas, como insuficiência cardíaca crônica, os inibidores da ECA podem não ser a melhor medicação para os afro-americanos. Um estudo recentemente relatado descreveu a falta de eficácia do enalapril em afro-americanos com disfunção ventricular esquerda em comparação a brancos similares quando o ponto final da morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva foi utilizado. Para estes pacientes, um bloqueador b não seletivo com atividade de antagonismo a-adrenérgico, como o carvedilol ou labetalol, tem sido sugerido como possível terapia.
Os hipertensos entre os latinos foram tratados principalmente com inibidores da ECA e CCBs. A escolha dos inibidores da ECA neste grupo étnico é apoiada por vários resultados de estudos recentes que foram publicados ou apresentados desde a publicação da JNC VI. A Avaliação de Prevenção dos Resultados Cardíacos (Esperança) demonstrou o benefício dos inibidores da ECA na redução da morbidade e mortalidade secundária à doença cardiovascular entre os diabéticos. O ensaio sueco em pacientes idosos com Hipertensão-2 (STOP-2) mostrou que os inibidores da ECA eram semelhantes à terapia convencional e aos CCBs na redução da insuficiência cardíaca congestiva e IM em idosos.
Monoterapia com inibidores da ECA é recomendada como terapia no estabelecimento de comorbidades específicas como diabetes mellitus tipo 1 e em pacientes pós-MI que estão experimentando disfunção sistólica. Curiosamente, entre os indivíduos em monoterapia no grupo aqui estudado, quase metade dos indivíduos latinos (uma população com alta carga de diabetes) estavam sobre os inibidores da ECA. No entanto, em geral, a terapia com um único agente provavelmente não permite alcançar uma pressão sanguínea alvo mais baixa com a menor quantidade de efeitos colaterais.
Alpha bloqueadores são eficazes na redução da resistência vascular periférica e, portanto, na diminuição da hipertensão. Eles parecem ter os seus maiores efeitos na presença de um diurético. Também são indicados para o tratamento não-invasivo dos sintomas de hipertrofia benigna da próstata, o que pode parecer uma escolha atraente como medicação anti-hipertensiva de primeira linha em um subgrupo selecionado de pacientes do sexo masculino. Embora utilizados com relativa freqüência nesta coorte, os recentes achados do tratamento anti-hipertensivo e lipídico para prevenir o Ensaio de Ataque Cardíaco (ALLHAT) exigem uma reavaliação do uso destes agentes em pacientes hipertensos. Resultados preliminares levaram à remoção de pacientes em estudo do braço de tratamento a-bloqueador devido a um aumento na insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral e revascularização coronária.
Outro achado nesta população de indivíduos com menos de 60 anos de idade foi a relativa falta de terapia para aqueles autodescritos como hipertensos. Apenas 61% dos afro-americanos hipertensivos estavam atualmente em terapia, enquanto 19% estavam em terapia e haviam parado. Vinte por cento dos indivíduos que se identificaram como hipertensos aparentemente nunca estiveram em terapia médica. Dado o aumento da gravidade da doença hipertensiva entre os afro-americanos e as maiores taxas de AVC, doença renal e doença cardíaca observadas nesta população ( Tabela II ), este grande grupo de indivíduos não tratados (39% dos hipertensivos) parece estar em risco de aumentar a morbidade e mortalidade a longo prazo.
Os latinos da coorte, embora geralmente pensados como tendo pressão arterial mais baixa como grupo, não estavam em terapia para sua hipertensão quase 50% do tempo. Isto coloca este grupo com sua baixa carga de doenças cardiovasculares em maior risco de lesão de órgãos-alvo.
Dado o grau de risco cardiovascular associado à hipertensão e o aumento documentado de morte súbita, especialmente entre afro-americanos, outra ênfase dos prestadores de cuidados deveria ser na eliminação de quaisquer fatores adicionais de risco cardiovascular. Entretanto, independentemente dos medicamentos individuais utilizados para tratar a hipertensão nessas populações, o uso de medicamentos anti-hiperlipidêmicos tanto para afro-americanos quanto para latinos foi de 19% nos homens e 6% nas mulheres. Como foi relatado anteriormente, ambas as populações desta coorte têm índices de massa corporal relativamente altos, o que está tipicamente associado a perfis lipídicos anormais, tornando o uso de agentes antilipídicos apropriado na prevenção de doenças cardiovasculares.
Uma potencial limitação nesta revisão inclui o uso de uma coorte autodescrita de pacientes hipertensos. Na sua maioria, aqueles que se descreveram como normotensos não estavam tomando medicações para hipertensão (97%). Além disso, esta revisão incluiu apenas indivíduos com menos de 60 anos de idade, a fim de focar nos indivíduos cujo processo de doença mais provavelmente reflete a hipertensão primária. Outra limitação é que a revisão incluiu alguns indivíduos que tinham dados de questionários secundários obtidos imediatamente antes, bem como simultaneamente com a liberação da JNC VI em 1997. Deve-se notar, contudo, que as recomendações da JNC V foram semelhantes no que diz respeito ao uso inicial de diuréticos e bloqueadores b, como sugerido pela terapia inicial, em contraste com os nossos achados. Finalmente, devido ao número relativamente pequeno de indivíduos estudados, não pudemos investigar a relação entre a presença de diabetes, acidente vascular cerebral anterior ou IM, e relatamos terapia anti-hipertensiva.
As medicações anti-hipertensivas usadas pelos indivíduos desta coorte não correspondem de perto às diretrizes nacionais publicadas. Algumas das alterações terapêuticas (por exemplo, o uso de inibidores da ECA) observadas neste grupo são consistentes com as informações publicadas posteriormente às diretrizes da JNC VI. Mais notáveis, no entanto, são os altos números de indivíduos auto-relatados hipertensivos em ambas as populações urbanas que não estão atualmente em terapia.