Trombose de uma Aorta Torácica Aparentemente Normal e Embolia Arterial | Revista Española de Cardiología (Edição Inglês)
INTRODUÇÃO
O diagnóstico etiológico de embolias arteriais é uma tarefa complexa. Entretanto, a fonte emboligênica pode ser identificada em 90% a 95% dos pacientes com técnicas de imagem não invasivas.1,2 Cerca de 85% dos embolismos arteriais periféricos têm origem no coração.2 O ecocardiograma transesofágico (ETE) é altamente útil nesta condição, pois permite um exame completo tanto do coração quanto da aorta torácica.1 A aorta está agora gerando interesse crescente como fonte potencial de embolias; estima-se que 5% das embolias tenham origem na aorta1. A presença de trombos na aorta torácica é muito menos comum, particularmente quando não há aneurisma concomitante ou doença aterosclerótica.3,4 O tratamento ideal para estes pacientes não está bem definido.
O objetivo deste estudo é descrever as características clínicas e evolução de 3 pacientes com embolia arterial periférica, nos quais foi documentada trombose da aorta torácica.
METHODS
Entre setembro de 2002 e julho de 2006, foram encontrados trombos da aorta torácica em 3 pacientes internados em nosso hospital por embolia arterial. As modalidades de imagem utilizadas nesses pacientes incluíram ETE, tomografia computadorizada (TC), e/ou ressonância magnética (RM). Todos os pacientes tinham aorta macroscopicamente normal (sem arteriosclerose ou aneurismas).
RESULTADOS
As características dos pacientes do estudo são descritas abaixo e apresentadas na Tabela 1.
Caso 1
Um homem de 54 anos com hipertensão arterial e dislipidemia veio ao pronto-socorro para o início súbito de dor no braço direito, que mostrou ausência de pulso umeral. Foi realizado um ETE para excluir doença aguda da aorta. Uma massa foi detectada na aorta descendente, imediatamente distal à artéria subclávia esquerda, e foi interpretada como um retalho de uma dissecção. Posteriormente, a arteriografia documentou adicionalmente um defeito de enchimento na aorta ascendente, a 3 cm do plano da valva aórtica. A paciente foi diagnosticada com dissecção da aorta tipo A e submetida a cirurgia. No pós-operatório, sofreu um acidente vascular cerebral maciço e morreu. O exame da peça cirúrgica identificou um trombo aderido a uma pequena placa aterosclerótica na aorta ascendente. Não houve dissecção.
Caso 2
Uma mulher de 47 anos com hipertensão arterial consultada por dor no epigastrum e hipocôndrio esquerdo. A TC abdominopélvica mostrou infarto esplênico maciço (Figura 1). O ecocardiograma transtorácico (ETT) era normal e as hemoculturas negativas. O ETE mostrou uma grande massa altamente móvel ancorada no istmo aórtico (Figura 1). A aorta estava normal. A heparina intravenosa foi iniciada, mas a massa aórtica persistiu nos estudos de seguimento subseqüentes. Assim, a cirurgia foi indicada e 2 massas foram ressecadas (Figura 2). O estudo histológico confirmou sua natureza trombótica. Os testes de hipercoagulabilidade foram normais.
Figure 1. Estudos de imagem (paciente 2). A: tomografia computadorizada abdominal, vista axial, mostra uma área grande e densa no baço (enfarte esplênico maciço) (*). B: ressonância magnética, visão sagital da aorta ascendente, arco aórtico e porção proximal da aorta torácica descendente; 2 imagens de alta densidade (setas) são observadas na luz aórtica, correspondendo a trombos aórticos. C: ecocardiograma transesofágico, visão de eixo longo da aorta torácica descendente distal à artéria subclávia esquerda; é observada uma imagem digitalizada equodensa, correspondente ao trombo mais distal. D: ecocardiografia transesofágica, visão transversal da aorta torácica descendente distal à origem da artéria subclávia esquerda, na qual o trombo também é evidente.
Figure 2. Espécime cirúrgico. A: visão macroscópica da massa irregular, heterogénea, digitiforme; o ponto de ancoragem é na extrema direita. B: cortes transversais em vários níveis do trombo, em que se observa sua natureza heterogênea.
Caso 3
Um homem de 52 anos, fumante com hipercolesterolemia e hipertensão, veio ao pronto-socorro para dor na fossa ilíaca direita, vômitos e diarréia. A tomografia abdominal mostrou sinais de ileíte, infarto do rim esquerdo e infarto esplênico maciço. As culturas de sangue foram negativas. Os achados de TTE e ETE descartaram a origem cardíaca. A ETE detectou uma massa pedunculada ancorada no istmo aórtico. A parede da aorta tinha uma aparência normal. O paciente foi iniciado com anticoagulação da heparina e foi agendado para cirurgia. Em um estudo por imagem de RM realizado antes da cirurgia, o trombo foi visto como tendo desaparecido. O teste de trombofilia foi negativo.
DISCUSSÃO
Apresentamos 3 pacientes com embolia arterial e trombose de uma aorta torácica com parede aparentemente normal. Várias séries de pacientes com trombos da aorta torácica têm sido relatadas (Tabela 2).1-7 Nossos pacientes compartilham algumas características importantes com os casos relatados, mas também apresentam algumas peculiaridades.
A apresentação clínica mais freqüente é a embolia dos membros, com uma certa predileção pelo braço esquerdo.7 Esta apresentação clínica foi observada no paciente 1 do presente estudo, embora o membro afetado fosse o braço direito. Os outros pacientes apresentavam embolia visceral. Este é um local incomum que foi visto em apenas 5 pacientes entre os incluídos na série acima mencionada. Ocasionalmente, existem múltiplas embolias (10% dos pacientes no momento da apresentação clínica na maior série6). Em nossa série, o paciente 3 apresentou diversas embolias e todos estavam localizados nas vísceras.
A localização mais freqüente dos trombos da aorta torácica é a região do istmo aórtico e a porção distal ao arco aórtico, no lado oposto à origem da artéria subclávia.7 Todos os nossos pacientes apresentavam trombos nesta região e nos pacientes 1 e 2, mais de um trombo foi detectado. No paciente 1, um dos trombos estava na aorta ascendente, que é a localização mais incomum.
A fisiopatologia dos trombos da aorta não está bem definida. Ocorrem mais comumente em pacientes de idade avançada e com diversos fatores de risco cardiovascular e aterosclerose aórtica grave,1,6 embora também tenham sido descritos em aortas aparentemente normais e naqueles com arteriosclerose circunscrita no local onde o trombo está ancorado ao vaso. A idade média dos nossos pacientes foi de 51 anos e, exceto no terceiro caso, apresentavam um perfil de baixo risco cardiovascular. Em algumas séries4, a trombose aórtica foi acompanhada de doença inflamatória crônica, que estava ausente em nossos pacientes. O teste de hipercoagulabilidade foi negativo em todos os 3 pacientes, achado frequente em outras séries relatadas.2,6,7
O diagnóstico diferencial de trombos aórticos deve ser estabelecido com outras massas aórticas, como tumores.8 O diagnóstico definitivo requer estudos histológicos e imunohistoquímicos, mas a RM é o teste de imagem mais útil para o diagnóstico diferencial.8 O diagnóstico diferencial com dissecção da aorta também é importante devido às implicações terapêuticas. O ETE pode ser melhor que outras técnicas de imagem aplicadas para este fim, particularmente a TC.9
A técnica mais utilizada no diagnóstico de trombose da aorta na série relatada é o ETE. Este teste tem alta precisão diagnóstica e permite avaliar o tamanho, morfologia e local de ancoragem do trombo, assim como as características da parede aórtica. Embora não existam estudos comparando as diversas técnicas de imagem no diagnóstico de trombose aórtica, é provável que tenham acurácia diagnóstica semelhante, como ocorre em outras doenças da aorta torácica.
Há consenso geral de que esses pacientes devem receber terapia anticoagulante.1,2,4-7 O tratamento cirúrgico (trombectomia) é reservado para casos selecionados de embolia recorrente ou trombo persistente, apesar da anticoagulação adequada. Como ocorreu em nosso terceiro paciente, a resolução completa do trombo foi descrita após a terapia anticoagulante.2,7 Alguns autores recomendam o ETE nas 24 h anteriores à cirurgia para confirmar trombo persistente.7 Todos os nossos pacientes, com exceção do paciente 1 (em que houve suspeita inicial de dissecção), receberam anticoagulação com heparina sódica. No paciente 2, a trombectomia foi realizada após o fracasso do tratamento anticoagulante.
O prognóstico desses pacientes é determinado principalmente pelas conseqüências da embolia. Em nossa série, 1 paciente morreu devido a uma embolia cerebral maciça. A evolução clínica dos outros 2 pacientes foi favorável, não havendo evidências de recidiva no seguimento.
Em pacientes com embolia arterial, é aconselhável investigar a aorta torácica como a possível fonte, além dos focos embólicos típicos, mesmo em pacientes sem os clássicos fatores de risco cardiovascular.