Uma técnica Bentall simples modificada para reconstrução cirúrgica da raiz da aorta – resultados a curto e longo prazo

As características básicas dos pacientes são apresentadas na Tabela 1. As indicações para cirurgia englobaram dissecção anularoaórtica em 74 pacientes (67%), dissecção crônica e dissecção aguda da aorta ascendente em 23 (21%) e 13 (12%), respectivamente. Trinta pacientes (27,3 %) tiveram cirurgia cardíaca preventiva. Dez casos tinham sido submetidos à substituição da valva aórtica (6 isolados, 1 combinado com substituição da aorta supracoronária e 3 com revascularização do miocárdio). Dentre os 30 pacientes que fizeram cirurgia cardíaca prévia, o tempo de circulação extracorpórea foi significativamente maior em comparação aos pacientes operados pela primeira vez (192 ± 34 vs 144 ± 48 min; p = 0,02).

Uma descrição das características intra-operatórias é apresentada na Tabela 2. Após a operação, um paciente desenvolveu síndrome de baixo débito cardíaco. Esta foi tratada com sucesso pelo uso de bombeamento intra-aórtico de balões e infusão de inotrópicos. O tempo médio de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foi de 2 ± 1 dias. Sessenta e seis pacientes (60%) tiveram alta da UTI cirúrgica no primeiro dia de pós-operatório, 34 (31%) tiveram alta no segundo dia; a permanência na UTI nos 10 pacientes restantes (9%) foi superior a 2 dias. O tempo médio de internação hospitalar foi de 5 ± 2 dias. A parada circulatória total foi feita em sete pacientes; além disso, a temperatura foi reduzida para 25-28° em 59 pacientes e 44 operações foram realizadas sob hipotermia à temperatura de 32° retal.

Sangria pós-operatória

A perda média de sangue pós-operatória foi de 450 ± 105 ml (326 ± 95 ml no primeiro dia pós-operatório e 130 ± 64 ml no segundo dia). Doze pacientes (11%) sofreram perdas de sangue de 1000 ml ou mais; e em quatro casos foi necessário re-explorar o tórax por sangramento. A fonte de sangramento em três pacientes foi hemorragia da anastomose do tubo distal e, no outro, foi identificada a exsudação da anastomose do tubo proximal. Nos quatro casos, o sangramento foi controlado através da aplicação de suturas adicionais no local da anastomose. Nos oito pacientes restantes com perdas de sangue superiores a 1000 ml, o manejo médico conservador na UTI mostrou-se suficiente. O número médio de transfusões de unidades de sangue foi de 2,5 (variação: 1 a 4 unidades). Entretanto, pacientes que sofreram lesão renal e complicações respiratórias receberam mais unidades de sangue (5,0 e 3,5 unidades, respectivamente).

Complicações

Lesão renal aguda ocorreu em três pacientes e foi resolvida com manejo médico. Seqüelas neurológicas foram observadas em quatro pacientes; um teve ataque isquêmico transitório e nos outros três isquemia evoluiu para acidente vascular encefálico. Em todos os quatro, a tomografia computadorizada do cérebro falhou em identificar causas embólicas e a hipoperfusão difusa foi considerada como a causa subjacente. Quatro pacientes sofreram complicações respiratórias que exigiram ventilação prolongada. Nenhum caso de endocardite, derrame pericárdico ou sangramento gastrointestinal foi diagnosticado.

Pós-operatório curto e longo prazo

Após a alta hospitalar, os pacientes foram visitados 7 dias, 30 dias após a alta e anualmente após a alta. O cronograma de acompanhamento consistiu de exames laboratoriais de rotina, radiografia de tórax e ecocardiografia. Durante o período de seguimento, três pacientes morreram, dando origem a uma sobrevida global de 97%.

Um paciente morreu 3 meses após a cirurgia devido a mediastinite. Outro paciente faleceu devido a sepse 34 meses após o procedimento. O paciente tinha artrite reumatóide e vinha tomando predonisolona nos últimos 15 anos. Uma infecção de origem desconhecida causou sepse e ele morreu devido a falência de vários órgãos. Outro paciente faleceu 42 meses após a cirurgia devido a infarto do miocárdio.

A técnica Bentall modificada do presente estudo acredita ser simplificada, resultando assim em encurtamento do tempo de operação. A simplificação consiste na não dissecção ou mobilização dos óstios coronarianos. Como uma raiz dilatada é freqüentemente associada à migração cefálica dos óstios coronarianos, a aproximação da parede aórtica aos botões do enxerto deve ser feita diretamente e em frente aos óstios, através da marcação prévia do local em que os botões devem ser colocados. Embora a dissecção dos óstios permita melhor exposição e visualização da anastomose coronária, isso poderia causar danos colaterais, torção dos óstios coronarianos, pseudoaneurismas e estenoses coronarianas. Assim, a lesão dos óstios coronarianos e da artéria coronária proximal poderia resultar em maiores complicações pós-operatórias. Entretanto, como nesta técnica é necessário um grande cuidado e paciente para perfurar a linha de sutura sem dissecção dos óstios coronarianos para minimizar as complicações mencionadas. É de se notar que, uma vez que não se excita a parede aneurismática do seio de valsalva e da junção sino-tubular, sobra parede suficiente que permite uma linha de sutura adequada, sem tensão e bem fixada da extremidade à lateral. Assim, como não é criada tensão, a probabilidade de deiscência e sangramento ou formação de pseudoaneurisma é reduzida. Como resultado, o tempo de operação é encurtado uma vez que a ressecção aórtica minimal e nenhuma dissecção de óstios coronários é necessária e o tempo necessário para hemostasia é minimizado.

Um grande conjunto de evidências nas últimas décadas demonstra que para a substituição simultânea do enxerto composto da aorta ascendente e da válvula aórtica, o procedimento original de Bentall e suas modificações produzem resultados satisfatórios. Estudos têm demonstrado que o sangramento intra-operatório tardio e pós-operatório precoce e a formação de pseudoaneurisma nas linhas de sutura são as principais complicações associadas ao método clássico de Bentall . É importante reduzir o tempo de operação do procedimento de Bentall a fim de alcançar o tempo mínimo para uma hemostasia ótima. Pesquisas pevistas exploraram várias opções e modificações a fim de melhorar a hemostasia e prevenir sangramentos. Por exemplo, alguns estudos têm investigado os possíveis efeitos do Teflon na diminuição da perda de sangue durante a anastomose das artérias coronárias. A amplificação do teflon na raiz da aorta tem sido usada na operação de dissecção aguda da aorta tipo A. Nesta abordagem, o feltro de teflon só foi implantado entre as camadas dissecadas da aorta para remodelar as camadas íntimas, mas não foi usado como camada conservadora . Miller e Mitchell descreveram o uso de um donut de feltro de teflon ou pericárdio autólogo colocado ao redor do aspecto ostial coronário dos botões coronários para evitar o rasgamento do tecido. O reforço com pericárdio autólogo durante a anastomose da artéria coronária evitou o pseudoaneurisma tardio; entretanto, foram relatados pseudoaneurismas de anastomoses de óstios coronários na linha de sutura da aorta proximal . Recentemente, Della Corte et al. sugeriram que, a fim de diminuir o sangramento pós-operatório, o uso de pontos imbricados na linha de sutura na parte proximal do vaso e a posterior pulverização espontânea de fibrina selante estavam relacionados com baixas taxas de complicações, incluindo sangramento, disfunções renais e respiratórias no seguimento a curto prazo com o procedimento de Bentall modificado . Além disso, alguns estudos sugeriram que o procedimento de Bentall modificado com um adesivo de Carrel e técnica de inclusão poderia melhorar a hemostasia. As vantagens de realizar o procedimento de Bentall com um adesivo de Carrel são que o implante ostial coronário no enxerto protético pode ser bem executado com visualização total e que o estresse na anastomose pode ser evitado .

Uma técnica de botão aberto é a escolha apropriada para realizar a substituição do conduto composto da aorta ascendente; entretanto, quando a inserção do conduto é completada, um sangramento pós-operatório excessivo ainda é o principal problema . Alguns estudos podem resolver este problema suturando os óstios coronários em dupla camada com uma técnica de “endo-button”, que proporciona uma ampla superfície de aderência contra o enxerto e aumenta a hemostasia. Em contraste com o método do feltro de teflon, esta técnica não necessita de sutura de suporte adicional por material externo e, como nos casos de dissecção, também pode ser realizada na frágil parede da aorta. Um dos problemas restantes com a técnica de botão é a lesão do epicárdio quando os botões coronários vão ser construídos. A cobertura completa pelo epicárdio serve para concentrar a infiltração do orifício da agulha no invólucro. Para prevenir isto, o tempo de hemostasia e o volume de sangramento devem ser controlados . Neste estudo, não encontramos incidência de pseudoaneurismas coronarianos, enquanto alguns estudos indicaram que a incidência de um pseudoaneurisma ostial coronariano quando se utiliza uma técnica de botão varia de 3,1 a 9% .

A técnica de cabrol é uma técnica segura, não invasiva e acessível, tendo um papel crucial em casos de reoperação, calcificação grave dos óstios, difícil mobilização das artérias coronárias e dilatação aórtica extrema . Esta técnica também pode ser utilizada em intervenções coronarianas ou valvares aórticas na presença de regeneração crônica ou hipercolesterolemia familiar que leva à aorta em porcelana. A técnica faz as anastomoses das artérias coronárias ao tubo aórtico quando outras técnicas de reimplante não o fazem. Por exemplo, a colocação dos óstios coronários frágeis em um indivíduo com dissecção profunda é difícil na abordagem por botão, sendo preferível utilizar a anastomose aortocoronária Cabrol. Parece que a operação Bental e sua modificação do Botão têm níveis de mortalidade mais elevados do que a Cabrol. Além disso, a Cabrol ainda é considerada uma abordagem de primeira linha em casos com condições específicas. No presente estudo, a duração média da circulação extracorpórea foi de 144 ± 48 min e o sangramento pós-operatório médio foi de 450 ± 105 mL (326 ± 95 mL no primeiro dia de pós-operatório e 130 ± 64 mL no segundo dia), sendo ambos menores em comparação com alguns estudos similares. Em uma modificação do procedimento de Bentall, Della Corte et al utilizaram uma combinação de pontos imbricados da linha de sutura proximal seguidos por spray de fibrina selante para melhorar a hemostasia. O tempo médio de circulação extracorpórea foi de 166 ± 50 min, que é maior do que o observado aqui. Apesar dos esforços para reforçar as suturas e selar os locais de sutura, Della Corte et al. relataram que o volume total de sangramento no primeiro e segundo dias de pós-operatório foi superior a 1000 ml, o que é significativamente maior do que a quantidade de perda de sangue observada aqui. O aumento do tempo de circulação extracorpórea tem sido associado a um aumento do risco de mortalidade após a substituição da aorta por um enxerto composto de valva. Em um relato retrospectivo de 348 pacientes, Svensson et al observaram que o risco de mortalidade precoce em pacientes com tempo de circulação extracorpórea superior a 98 min é cinco vezes maior do que os pacientes submetidos à circulação extracorpórea por 65 min ou menos .

Na presente série de pacientes, a taxa de sobrevida em 5 anos foi de 97% . Apenas dez (9%) pacientes precisaram de 3 dias ou mais para permanecer na UTI devido a problemas hemodinâmicos ou respiratórios. A média de tempo de internação hospitalar foi de 5 ± 2 dias. No seguimento, não foram relatados casos com trombose ou perfusão no espaço entre o tubo aórtico e o enxerto. Também não foram relatados endocardite, derrame pericárdico e sangramento gastrointestinal, que estavam relacionados à operação.