Uma verdadeira epidemia de TDAH ou uma epidemia de sobre-diagnóstico?

Em 2011, o CDC relatou que a prevalência de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em crianças de 4 a 17 anos foi de 11%, com 6,4 milhões de crianças diagnosticadas com TDAH e 4,2 milhões tomando psicoestimulantes.1

Estes achados representam um aumento dramático em relação a mais de 30 anos atrás, quando a taxa de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) foi estimada entre 3% e 5%.2 O que é mais preocupante é que a prevalência de TDAH aumentou cerca de 35% apenas de 2003 a 2011, e não há indicação de que esse aumento tenha se estabilizado.1 Mais de 20% dos meninos de segundo grau foram informados que têm TDAH!3

O que está acontecendo aqui? Será que 11% dos nossos filhos sempre tiveram TDAH e nós acabamos de perder isso? Houve alguma mudança genética ou epigenética cataclísmica que fez com que o TDAH fosse a doença infantil mais prevalente, depois apenas da obesidade? Eu acho que não. Acredito que este aumento dramático no diagnóstico de TDAH é causado por dois fatores:

1. Overdiagnóstico através de avaliação inadequada e pressão social para o tratamento; e
2. Um aumento significativo nas exigências que estão sendo feitas às nossas crianças, escolas e famílias.

É importante reconhecer que o diagnóstico de TDAH é contextual, o que significa que uma criança com os mesmos traços neurodevelopmentais pode ser vista como tendo TDAH ou não dependendo de seu ambiente social e educacional específico.

Fazer um diagnóstico preciso de TDAH leva tempo. Não se trata apenas de preencher um formulário padronizado e dar um teste de medicação. Os médicos devem descartar outras condições que possam apresentar sintomas semelhantes ao TDAH, tais como dificuldades de aprendizagem, ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). É importante compreender todo o ambiente da criança, incluindo a sua situação escolar e familiar. É preciso ter tempo para falar com a criança e observá-la antes de se apressar para um diagnóstico.

Pode acontecer com que frequência? Os pediatras e os prestadores de cuidados primários estão conscientes das pressões para fazer um diagnóstico e prescrever um estimulante. Os professores exigem isso dos pais, assim como os pais cujos recursos de tempo e energia são tensos até o limite. No entanto, quantos dos nossos profissionais de linha de frente têm tempo e recursos para realizar uma avaliação adequada?

Onde eu pratico, perto do Vale do Silício, há escolas de crianças muito brilhantes, onde se diz que até um terço ou mais estão tomando psicoestimulantes por causa da pressão acadêmica para ter sucesso e ser admitido em uma universidade de elite.

Na outra extremidade do espectro, a prevalência de TDAH em pacientes com TDAH é 33% maior do que a observada na população em geral. As razões para isso são incertas, mas podem residir na necessidade de prover controle comportamental em situações onde há serviços inadequados disponíveis.

Se o TDA/H é uma verdadeira doença neurodesenvolvida – o que é – então a prevalência de diagnóstico e tratamento deve ser consistente. No entanto, há uma diferença dramática nas taxas de prevalência não só por estado, mas até mesmo por distrito. Em 2011, a prevalência de TDAH no Kentucky foi de 14,8%, o que foi 250% maior do que a prevalência de 5,6% relatada no Colorado.4 Embora essas disparidades estaduais existam em todos os Estados Unidos, não há explicação biológica razoável para essas diferenças.

Considerar isto: Em 2010, em um estudo publicado no Journal of Health Economics, 10% dos pré-escolares nascidos em agosto (os mais jovens da classe) foram diagnosticados com TDAH em comparação com 4,5% dos nascidos em setembro (os mais velhos da classe), e os nascidos em agosto tinham o dobro da probabilidade de serem tratados com psicoestimulantes.5 Os autores estimaram que só este fator poderia ter resultado em 900.000 diagnósticos incorretos de TDAH. Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo canadense.6

Na Islândia, um país com um uso relativamente alto de psicoestimulantes, os investigadores descobriram que o terço mais jovem da classe tinha 50% mais probabilidade de ser diagnosticado com TDAH e de receber psicoestimulantes.7 O que estes estudos nos dizem é que somos incapazes de distinguir as crianças que têm TDAH daqueles que são simplesmente imaturos.

Uma pessoa poderia argumentar, e alguns argumentam, que isto poderia significar que estamos subdiagnosticando as crianças mais velhas; no entanto, penso que é muito mais provável que estejamos diagnosticando mal as crianças que são simplesmente um pouco jovens para as exigências que lhes são impostas.

Isto leva-me à segunda principal razão pela qual acredito que o TDAH está sobrediagnosticado: as exigências crescentes feitas às crianças no nosso sistema educacional atual. Quando aqueles de nós que agora são adultos adultos estavam no jardim de infância, tudo o que era necessário era ser capaz de comer, dormir e brincar. Espera-se agora que os educadores de infância aprendam a ler. É claro que a maioria deles pode fazer tão bem – apesar dos estudos indicarem que não existe um benefício cognitivo geral para este treino mais cedo8 – mas há algumas crianças cujo nível de desenvolvimento neurológico não é suficientemente alto para este nível de desafio.

Para esclarecer o ponto, e se pedíssemos a algumas centenas de crianças de 2 anos para se sentarem quietas e se concentrarem em aprender a ler? Quantas se enquadrariam nos critérios diagnósticos para o TDAH? Parece absurdo, mas em menor grau, mas significativo, é o que está acontecendo em nossos jardins de infância.

Além disso, o diagnóstico e tratamento do TDAH em pré-escolares está criando um dos segmentos de crescimento mais rápido da população com TDAH. Quantos de nós foram solicitados a diagnosticar uma criança de 3 anos com TDAH por “não ficarem quietos durante o tempo do círculo”? Há uma ou duas gerações atrás, muitas crianças não iam à pré-escola e sentar-se quietas num grupo não era um dos requisitos da educação infantil.

Outro aspecto deste problema envolve políticas educativas mais recentes. Na Explosão da TDAH, Stephen Hinshaw, PhD, demonstrou que as políticas de responsabilidade educacional nas escolas tiveram uma influência significativa nas taxas de TDAH.9 Na década de 1990, políticas como “Nenhuma Criança Deixada para Trás” (assinada em 2001) começaram a incentivar as escolas a aumentar os resultados dos testes.

Nos estados em que isso ocorreu, houve os maiores aumentos no diagnóstico de TDAH. Afinal, com recursos educacionais limitados, que melhor maneira de aumentar rapidamente os resultados do que simplesmente dar mais psicoestimulantes às crianças?

Finalmente, acredito que o stress cada vez maior na família média americana está contribuindo significativamente para este problema. Imagine a família monoparental ou de dois pais que trabalham levando seus filhos e filhas à escola ou, às vezes, à escola precoce, trabalhando o dia todo enquanto as crianças vão para os cuidados posteriores, e depois correndo para casa para buscá-los. Depois, tentam conseguir um jantar decente na mesa antes dos trabalhos de casa e da hora de dormir.

O stress tanto nos pais como nos filhos é muito alto. Este stress pode resultar em crianças que podem ter sido capazes de lidar com diferentes circunstâncias, mas que parecem ter TDAH neste contexto (e isso também não considera a influência da má nutrição nestas crianças, que é um assunto para outro dia e outra coluna).

Em resumo, acredito que temos uma “epidemia” de sobre-diagnóstico de TDAH, cujas raízes estão profundamente enraizadas em muitos níveis da nossa sociedade. Teremos que decidir se devemos tratar mais das nossas crianças com psicoestimulantes de longo prazo ou trabalhar juntos para encontrar uma abordagem diferente para este problema persistente.

Sanford C. Newmark, MD, é o chefe do Programa Neurodevelopmental Pediátrico Integrativo no Osher Center for Integrative Medicine da Universidade da Califórnia, São Francisco. Ele também é o autor do livro ADHD Sem Drogas – A Guide to the Natural Care of Children with ADHD.

1. Centros para Controle e Prevenção de Doenças. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperactividade (TDAH): dados & estatística. Novos dados: medicação e tratamento comportamental. Disponível em: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Acesso em: 28 de julho de 2015.
2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. Crianças hiperativas em escolas de ensino fundamental suburbano. Criança Psiquiatria Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Tendências no relatório de pais e mães de profissionais de saúde – distúrbio de déficit de atenção/hiperactividade: Estados Unidos, 2003-2011. J Am Acad Child Adolescente Psychiatry. 2014;53(1):34-46.
4. Centros para Controle e Prevenção de Doenças. Os dados de prevalência estaduais dos pais relataram o diagnóstico de TDAH por um profissional de saúde. Disponível em: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Acesso em 28 de julho de 2015.
5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. Medição do diagnóstico e tratamento médico inadequado nos dados da pesquisa: O caso de TDAH entre crianças em idade escolar. J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
6. Manhã RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. Influência da idade relativa no diagnóstico e tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperactividade em crianças. CMAJ. 2012;184(7):755-762.
7. Pottegård A, Hallas J, Hernandez-Diaz , Zoëga H. Idade relativa das crianças na classe e uso de medicamentos para TDAH: Um estudo dinamarquês de âmbito nacional. J Psiquiatria Infantil Psicol. 2014;55(11):1244-1250.
8. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW. Instrução de leitura no jardim-de-infância: pouco a ganhar e muito a perder. Janeiro 2015. A Aliança pela Infância e Defesa dos Primeiros Anos. Disponível em: https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Acesso em 28 de julho de 2015.
9. Hinshaw SP, Scheffler RM. A Explosão da ADHD: Mitos, Medicamentos, Dinheiro, e o Empurrão de Hoje pelo Desempenho. Nova York, NY: Oxford University Press; 2014.