Variação bilateral na origem e curso da artéria vertebral
Abstract
Entendendo os grandes vasos do arco aórtico e suas variações é importante tanto para o intervencionista endovascular quanto para o radiologista diagnóstico. A compreensão da variabilidade da artéria vertebral continua sendo mais importante na angiografia e procedimentos cirúrgicos onde um conhecimento incompleto da anatomia pode levar a sérias implicações. No presente caso, foi observada uma variação bilateral na origem e curso da artéria vertebral. A artéria vertebral esquerda teve origem no arco da aorta e entrou no foramen transversarium da quarta vértebra cervical. A artéria vertebral direita teve origem na artéria subclávia direita próxima à sua origem e entrou no foramen transversarium da terceira vértebra cervical. A literatura sobre as variações da artéria é estudada e seu significado clínico e ontogenia é discutida.
1. Introdução
A variação anatômica é definida como a flexibilidade normal na topografia e morfologia das estruturas corporais . Muitas ou a maioria das variações são totalmente benignas; algumas são erros de tempo de desenvolvimento embriológico ou persistência de estruturas normalmente obliteradas.
Entendendo os grandes vasos do arco aórtico e suas variações é importante tanto para o intervencionista endovascular quanto para o radiologista diagnóstico. A compreensão da variabilidade da artéria vertebral continua sendo mais importante na angiografia e procedimentos cirúrgicos onde um conhecimento incompleto da anatomia pode levar a sérias implicações. Isso se tornou mais importante na era dos stents de artéria carótida, stents de artéria vertebral e opções terapêuticas para intervenções intercranianas.
Nos exames angiográficos e anatômicos post-mortem, as origens anormais das artérias vertebrais são achados incidentais porque, na maioria dos casos, são clinicamente assintomáticas; entretanto, essas anormalidades são de importância diagnóstica antes da cirurgia vascular na região do pescoço ou em casos de doença intravascular, como malformações arteriovenosas ou aneurismas cerebrais, trombose, oclusão, dissecção arterial e, potencialmente, aterosclerose .
A artéria vertebral surge do aspecto superior da artéria subclávia, passa através dos foramina de todos os processos transversais cervicais exceto o sétimo, curva medialmente atrás da massa lateral do atlas, e depois entra no crânio através do forame magno. No bordo pontino inferior, junta-se ao seu companheiro para formar a artéria basilar. Ocasionalmente, pode entrar no osso no quinto, quarto ou sétimo forame transversal cervical .
Uma origem anormal da artéria vertebral pode favorecer distúrbios cerebrais devido a alterações na hemodinâmica cerebral e predispor o paciente a aneurismas intracranianos .
2. Materiais e Métodos
Durante a dissecção rotineira da região da cabeça e pescoço na sala de dissecção, foi observada uma variação bilateral na origem e curso da artéria vertebral em um cadáver feminino adulto cuja idade era em torno de 35 anos. Os diâmetros das duas artérias foram medidos na origem e onde entraram no foramen transversaria com paquímetros de vernier digital (em milímetros). O comprimento das artérias foi medido com um fio e pinças de vernier (em mm).
3. Resultados
A artéria vertebral esquerda teve origem diretamente do arco da aorta entre a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. A origem foi póstero-lateral à artéria carótida comum esquerda, apenas proximal e anterior à artéria subclávia esquerda (Figura 1). A artéria era tortuosa, cruzou a artéria carótida comum esquerda posteriormente para vir, e deitou-se no seu lado medial. Subiu então paravertebralmente e entrou no foramen transversarium da quarta vértebra cervical (Figura 1). Em seguida, seguiu o curso normal para entrar na cavidade craniana através do forame magno.
A origem da artéria vertebral direita também era variável no mesmo cadáver. Ela teve origem na artéria subclávia direita na junção de sua origem a partir do tronco braquiocefálico. Ela foi dilatada na sua origem (Figura 2). Passou posteriormente para a artéria carótida comum direita para vir e deitar-se medialmente. Subiu então para entrar no forame transversário da terceira vértebra cervical (Figura 2).
O comprimento da artéria vertebral esquerda desde a sua origem até onde entrou no foramen transversarium de C-4 foi de 91,69 mm onde como o da direita desde a sua origem até ao foramen transversarium de C-3 foi de 78,35 mm. Embora a artéria vertebral esquerda tenha entrado no 4º forame transversal e a direita no 3º, o maior comprimento da esquerda pôde ser atribuído à sua tortuosidade.
Os diâmetros da artéria vertebral esquerda na origem e onde entrou no forame foram 4.96 mm e 3,93 mm, respectivamente, enquanto os da direita foram 5,62 mm e 3,16 mm, respectivamente.
4. Discussão
Uma compreensão profunda das artérias vertebrais anômalas é fundamental na realização de angiografia diagnóstica e intervencionista. A ARM com melhor contraste está se tornando cada vez mais comum, e com melhor resolução, identificar patologia incluindo lesões ostiais dos grandes vasos e artérias vertebrais se tornará mais freqüente .
A evolução nas técnicas de imagem e cirurgia, especialmente procedimentos reconstrutivos e minimamente invasivos, tem exigido um conhecimento mais preciso da variabilidade do corpo humano .
Anomalias de desenvolvimento das artérias vertebrais são geralmente consideradas muito raras e, até à data, têm sido descritas em relatórios de um único caso e em pequenas séries de pacientes com um único tipo de patologia . Os vasos sanguíneos anômalos são de ocorrência comum. Eles podem ser devidos (i) à escolha de trajetos incomuns no plexo vascular primitivo, (ii) à persistência de vasos normalmente obliterados, (iii) ao desaparecimento de vasos normalmente retidos, e (iv) ao desenvolvimento incompleto e às fusões e absorção de partes geralmente distintas .
Os fatores que controlam a seleção e diferenciação dos canais apropriados nos plexos e a elaboração das características estruturais de suas paredes não são completamente compreendidos. Como dito anteriormente, sabe-se que fatores genéticos e influências hemodinâmicas locais, como taxa e direção do fluxo e pressão do sangue, estão ambos preocupados no estabelecimento do padrão final .
A artéria vertebral é um vaso importante, que surge como um desenvolvimento secundário, em cada lado do plano médio, a partir de uma série de rami dorsal de artérias intersegmentais dorsais pertencentes ao pescoço. Estes rami sofrem a ligação longitudinal apenas dorsal às costelas (anastomose pós costal). Todos os caules originais são então atrofiados, exceto o mais caudal da série. O vaso longitudinal resultante é a artéria vertebral; tem origem, juntamente com a subclávia da sétima artéria intersegmental. A sétima intersegmental cervical continua como a subclávia esquerda e, portanto, como a parte distal da direita .
A artéria vertebral esquerda de origem aórtica pode ser devido à persistência da divisão dorsal da 6ª intersegmental esquerda como a primeira parte da artéria vertebral em vez da 7ª intersegmental esquerda, que parece ser a causa da variação no nosso caso.
A origem da artéria vertebral esquerda do arco da aorta tem sido documentada por diferentes autores com uma variação de 3,1%-8,3% .
A artéria vertebral direita pode surgir (a) da primeira parte da subclávia, mais próxima do normal para a braquiocefálica (1% dos casos) ou para o músculo escaleno anterior, (b) diretamente do arco da aorta (3% dos casos), (c) da carótida comum direita, quando a subclávia direita surge da aorta além da subclávia esquerda, ou (d) do tronco braquiocefálico .
No presente caso, a vertebral direita surgiu da primeira parte da subclávia direita, na junção da sua origem, a partir do tronco braquiocefálico. Qualquer das artérias vertebrais pode entrar no forame da segunda à sétima vértebra cervical. Ao entrar em um dos forames vertebrais superiores, a artéria pode ficar atrás da carótida comum.
As vértebras entram no sexto forame cervical em 88% dos casos, sétimo em 5%, e quinto em 7% casos . Em outro estudo, a artéria é relatada para entrar na sexta, sétima, quinta e quarta vértebras cervicais em 94,9%, 0,3%, 3,3% e 1,6%, respectivamente . De acordo com a anatomia de Gray, a artéria entra no foramen transversarium da 6ª vértebra cervical em 90% dos casos, enquanto que as da 7ª, 5ª, 4ª e 3ª em 2%, 5%, 2% e 1% casos, respectivamente .
Em um estudo de Bruneau et al, das 500 artérias vertebrais estudadas, observaram um nível anormal de entrada no foramen transversarium em 7% dos espécimes (35 casos), com um nível de entrada no foien transversarium C3, C4, C5 ou C7 respectivamente em 0,2%, 1,0%, 5,0% e 0,8% de todos os espécimes. Dezassete anormalidades foram do lado direito e 18 do lado esquerdo. Trinta e um dos 250 pacientes apresentavam uma anomalia unilateral e dois apresentavam uma anomalia bilateral. O presente caso mostra que uma anomalia bilateral embora o nível de entrada seja diferente no lado direito (C3) e no lado esquerdo (C4).
Em aproximadamente 60% dos casos, as artérias são desiguais em tamanho. A artéria vertebral esquerda é frequentemente maior em tamanho do que a direita, o que é verdade no nosso caso, excepto na origem .
Sem uma compreensão profunda das origens anómalas dos grandes vasos, a angiografia pode ser difícil ou impossível. Se as artérias vertebrais não forem identificadas na sua posição normal, este achado pode ser mal interpretado, uma vez que os vasos estão congenitamente ausentes. Esta informação é importante para o planejamento cirúrgico vascular ou cardiotorácico .
As origens anômalas podem levar a alterações hemodinâmicas e predispor o paciente à formação de aneurisma intracraniano. Portanto, em pacientes com essas anomalias, uma busca completa por aneurismas coexistentes deve ser realizada. A terapia endovascular pode ser realizada antes que eles se apresentem clinicamente como hemorragias subaracnoidais ou por efeito de massa e, assim, diminuir a morbidade e mortalidade .
Procedimentos cirúrgicos que exigiriam exposição da artéria vertebral incluem a reparação de aneurismas, excisões de massas de junção craniocervicais, endarterectomia vertebral, bypass da artéria vertebral e descompressão óssea da artéria vertebral. Também variações anatômicas na artéria vertebral se falhadas podem levar a seqüelas catastróficas em cirurgias como fixação do parafuso transarticular atlantoaxial, cordectomia anterior.
Ultimamente, com respeito às variações individuais da artéria vertebral, um conhecimento profundo das variações vertebro-basilares pode melhorar o resultado das operações da base do crânio e outras operações da cabeça e pescoço e ajudar na interpretação da imagem .
Os avanços na tecnologia têm aumentado o nosso conhecimento sobre as diferentes variações do nosso corpo e uma consciência sobre elas pode ajudar a evitar complicações indesejadas durante várias intervenções.