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Abstract

Dissecção da aorta é a condição de emergência aguda mais comum da aorta. O diagnóstico precoce e o tratamento são essenciais para melhorar o prognóstico. É recomendado que o campo de varredura inclua toda a aorta e vasos pélvicos para ajudar a determinar o tipo e extensão da dissecção. Apresentamos um caso em imagens de dissecção aguda da aorta e mostramos os achados mais representativos da TC.

A abreviações

AAS: Síndrome da aorta aguda; IH: Hematoma intramural; AD: Dissecção da aorta; PU: Úlcera penetrante; TC: Tomografia computadorizada; RESA: Registro español de sindrome aortico (registro espanhol de síndrome aórtica)

Palavras-chave

dissecção da aorta, síndrome da aorta aguda, parada cardíaca, vaso sanguíneo, pneumatose portal, isquemia intestinal

História

Uma mulher de 81 anos apresentada em Acidente & Emergência no Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante,queixando-se de dor abdominal grave nos últimos dois dias e hipotensão. No pronto-socorro, teve parada cardiorrespiratória e foi reanimada. A paciente foi inicialmente diagnosticada com vaso sanguíneo pericárdico após um exame de emergência eco-cardiográfico e uma tomografia computadorizada, que foi realizada imediatamente para descartar a dissecção da aorta. O paciente faleceu 10 minutos depois.

Introdução

Dissecção aguda da aorta é causada pela ruptura da íntima que faz o sangue entrar na parede da aorta separando as camadas médias, formando assim um falso ducto definido entre a camada média externa e a adventícia externa e o complexo íntimo, medial ou “flap” interno. O novo canal formado mostra fluxo na sua intervenção que retorna distalmente à luz do vaso através do orifício de reentrada .

Dissecção da aorta está incluída na Síndrome da Aorta Aguda (EAS), juntamente com o intramuralhematoma e a úlcera penetrante 1. Estes são caracterizados por:

– Hematoma intramural (IH) é uma hemorragia que afeta a camada média da parede da aorta. Isto gera uma laceração da vasa vasorum, também conhecida como dissecção da aorta sem formação de retalho intimal .

-Dissecção da aorta (AD) é uma laceração na camada interna da parede aórtica gerando uma formação de retalho intimal, que permite que o sangue entre na parede aórtica, criando uma nova passagem de sangue chamada falsa luz diferenciada da luz verdadeira (também chamada canal aórtico) por um retalho .

-Ulcera penetrante (PU) refere-se a uma lesão aterosclerótica ulcerosa que penetra na lâmina elástica e está associada à formação de hematoma dentro da média da parede aórtica .

Duas classificações são mais comumente usadas para dissecção da aorta. O sistema DeBakey é classificado em três tipos (tipos I, II e III) de acordo com o local da primeira entrada da dissecção. O tipo I tem a primeira entrada na aorta ascendente e se propaga distalmente para a aorta descendente. O Tipo II tem a primeira entrada na aorta ascendente e não se propaga até ao arco aórtico. O Tipo III tem a primeira entrada na aorta descendente e propaga-se distalmente acima (tipo IIIa) ou abaixo (tipo IIIb) do diafragma. O sistema de Stanford é classificado em dois tipos (tipos A e B) com base no envolvimento da aorta ascendente. O tipo A inclui a dissecção na aorta ascendente independentemente do local da primeira entrada. O tipo B não inclui dissecção na aorta ascendente .

Estima-se que em Espanha a AAS apresenta uma taxa de incidência de 20-40 casos por milhão de habitante por ano e é mais prevalente nos homens (80%) do que nas mulheres. Dos subtipos de AAS, os mais prevalentes são AD (80%), seguidos por IH (15%) e PU (5%). Quanto à localização da primeira entrada da dissecção, 68% afeta a aorta ascendente (tipo A) e 32% a aorta descendente (tipo B) .

A taxa de mortalidade é alta no tipo A e requer cirurgia urgente. O tipo B requer tratamento anti-hipertensivo 1,

Dissecção da aorta estreia com dor torácica ou abdominal que irradia para as costas, simulando outras patologias. Até 20% apresentam um quadro sincopal devido a tamponamento cardíaco ou obstrução dos troncos supraaórticos. A dor abdominal aparece por comprometimento dos ramos abdominais.

Imaging findings

De acordo com os arquivos RESA 6, a Tomografia Computadorizada (TC) é a técnica de imagem mais frequentemente utilizada para diagnosticar pacientes com suspeita de AD. Sua capacidade de reconstrução de imagens com tomografia computadorizada multisslice permite quase 90% de sentitividade e 85% de especificidade .

Fase não aprimorada

A TC não fornece informações dinâmicas. Por exemplo, não fornece informações sobre a função sistólica do ventrículo esquerdo ou sobre o comportamento da valva aórtica, que são ambos fundamentais para distinguir entre um Hematoma Intramural e um diagnóstico de dissecção da aorta. Para poder diferenciar entre Hematoma Intramural e Dissecção Aórtica na presença de sangramento ativo seria aconselhável obter imagens sem contraste, pois são clinicamente indistinguíveis.

Como vemos nas figuras 1 e 2 não são detectáveis sinais de hematoma intramural. Ao invés disso, observamos um vaso sanguíneo pericárdico previamente mostrado no ecocardiograma de emergência que nos leva a solicitar o exame tomográfico. Também podemos observar o retalho da aorta, indicativo de uma dissecção.

Figure 1. Imagem da TC torácica sem i.v.c. mostrando vaso sanguíneo pericárdico (setas vermelhas)

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Figure 2. Imagem de TC torácica sem i.v.c. O vaso sanguíneo numa imagem mais caudal pode ser visto (setas vermelhas)

Fase aérea

As sequências de TC Scan são tiradas com contraste intravenoso. O objetivo disto é avaliar a morfologia do canal aórtico, a luz verdadeira e poder observar as novas passagens do sangue para a falsa luz.

O protocolo utilizado inclui toda a aorta e seus ramos principais, desde a artéria subclávia até o início da artéria femoral.

Na Figura 3, podemos observar claramente o retalho aórtico e como ele divide a trajetória do sangue no canal aórtico (seta vermelha).

Figure 3. A imagem da TC torácica com i.v.c. em fase arterial na qual observamos a dissecção da aorta tipo A (seta vermelha)

Figure 4, mostra informações adicionais. Isto inclui; (i) um retalho de aorta hipoalimentado presente na aorta descendente (seta verde); (ii) a dissecção de toda a íntima permite-nos observar um retalho intimal circunferencial e um lúmen verdadeiro estreito em forma filiforme (seta verde)7; (iii) a seta vermelha também mostra uma típica distribuição de sinal de teia de aorta. O aparecimento desta distribuição é um sinal claro de falsa luz; (iv) artéria pulmonar hiper-estimulada (seta azul).

Figure 4. Imagem de TC torácica com i.v.c. em fase arterial que mostra a dissecção e a falsa luz (seta verde)

Seguir o canal aórtico chegamos à aorta abdominal:

Figuras 4 e 5 mostram um flap abdominal aórtico imóvel (seta vermelha). Isto é produzido pela dissecção, e mesmo que tenhamos injetado contraste intravenoso, vemos o canal aórtico hipo aumentado. No entanto, observamos tanto as veias hepáticas quanto as renais como hiper-estimuladas (seta verde), quando, em teoria, o fluxo venoso vem após o fluxo arterial, numa fase tardia .

Figure 5. Imagem da TC abdominal com i.v.c. em fase arterial que mostra a dissecção ao nível abdominal (seta vermelha)

Adicionalmente, é evidente que o contraste tende a acumular-se na secção dorsal do corpo (seta azul). As figuras 5 e 6 mostram um fígado sem contraste na área ventral. Ao invés disso, o contraste tende a acumular-se na área dorsal. Esta distribuição errática do contraste intravenoso também é compatível com a idéia de bombeamento de sangue assistólico mencionada anteriormente.

Figure 6. Imagem de TC abdominal com i.v.c. em fase arterial, onde observamos veias renais hiper-estimuladas

Quando ocorre parada cardíaca, o fluxo sanguíneo diminui, o sangue e a pressão venosa caem drasticamente para níveis indetectáveis e os gradientes de pressão normal entre diferentes sistemas vasculares são perdidos. Portanto, a distribuição do meio de contraste injetado neste momento será determinada pela pressão gerada pela bomba de injeção e pela pressão hidrostática.

Desta forma, o refluxo de contraste forçado se acumula nas áreas em declínio da parte direita do corpo, especialmente nas estruturas venosas abdominais (veia cava inferior, veias hepáticas e renais) (Figuras 5-8), assim como no parênquima hepático (lobo hepático direito) e na área renal. Como não há diluição de contraste com o sangue circulante, observa-se um aspecto marcadamente denso destas estruturas. Como o fluxo sanguíneo é retardado, a dissecção

Figure 7. Reconstrução do plano sagital da imagem tomográfica tóraco-abdominal com i.v.c. em fase arterial. Acumulação do contraste é evidente na parte dorsal do corpo (seta azul).

Figure 8. Imagem da reconstrução coronal da TC tóraco-abdominal com i.v.c. em fase arterial. Mostra o retalho aórtico em toda a trajetória aórtica (seta vermelha)

na fase portal é melhor visualizado .

Figure 9 mostra deslocamento interno da calcificação intimal.

Figure 9. Imagem de reconstrução coronal da TC tóraco-abdominal com i.v.c. em fase arterial. Mostra a diferença de realce entre a aorta abdominal (seta verde) e veia cava (seta azul)

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Fase tardia

Devido à distribuição irregular do contraste intravenoso, decidimos fazer uma seqüência tardia que combine com uma fase portal.

A diferença de realce entre as fases é mostrada nas figuras 10-13. O flap é visível em ambas as imagens mas é melhor visualizado na fase portal.

Figure 10. Imagem da TC torácica com i.v.c. em fase arterial onde distinguimos diferentes realces

Figure 11. Imagem idêntica à da figura 10, mas em fase portal tardia. Mostra como as melhorias foram balanceadas em cada zona (seta azul)

Figure 12. Imagem da TC abdominal com i.v.c. em fase arterial onde observamos a aorta abdominal hipoalinhada

Figure 13. Imagem igual à da figura 12 mas com i.v.c. em fase portal tardia. Vemos agora que o realce da aorta está na mesma intensidade que o da veia porta

Figure 14 mostra que o retalho ainda está presente no final da artéria aórtica, pouco antes da bifurcação da aorta.

Figure 14. Imagem da TC abdominal com i.v.c. em fase portal tardia que mostra como a dissecção continua até a extremidade da artéria aorta (seta vermelha)

No entanto, a figura 15 mostra uma trajetória descendente do retalho imediatamente após a bifurcação do retalho dentro da artéria ilíaca comum direita. Portanto, podemos confirmar que a dissecção da aorta neste paciente está completa e inclui toda a trajetória da artéria aórtica, desde a seção ascendente até a bifurcação da aorta e ainda mais adiante na artéria ilíaca comum direita.

Figure 15. Imagem da TC abdominal com i.v.c. em fase portal tardia que mostra que a dissecção da aorta atingiu até mesmo a artéria ilíaca comum direita (seta vermelha)

Vemos nas figuras 16 e 17 quase toda a trajetória da dissecção da aorta, incluindo as artérias ilíacas comuns.

Figure 16. Reconstrução coronal da TC tóraco-abdominal com i.v.c. em fase portal tardia que mostra o alcance da dissecção da aorta (seta vermelha)

Figure 17. Reconstrução coronária da TC tóraco-abdominal com i.v.c. em fase portal tardia que mostra o intervalo da dissecção da aorta (seta vermelha)

Apesos casuais

Figuras 18-22 mostra o ar no sistema portal. A sua principal etiologia é a isquemia intestinal. Isto é geralmente considerado um preditor de perfuração intestinal e pode levar a um prognóstico errado. Em nosso estudo de caso, a pneumatose portal sugere isquemia intestinal devido ao baixo débito cardíaco como resultado de insuficiência aórtica, parada cardíaca prévia e/ou envolvimento de ramos arteriais abdominais por dissecção. A dor abdominal apresentada pelo nosso paciente pode ser devida à isquemia intestinal .

Figure 18. Imagem da TC abdominal que mostra presença de ar no sistema portal (seta vermelha)

Figure 19. Imagem da TC abdominal que mostra a presença de ar no sistema portal (seta vermelha)

Figure 20. Imagem da TC abdominal que mostra a presença de ar no sistema portal (seta vermelha)

Figure 21. Reconstrução coronal da tomografia computadorizada com presença de ar no sistema portal (seta vermelha)

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Figure 22. Reconstrução sagital a partir de tomografia computadorizada com presença de ar no sistema portal(seta vermelha)

Conclusões

Dissecção aórtica é a causa mais frequente de emergência aórtica e como tal deve ser sempre suspeitada nestas situações. Como demonstrado por este estudo de caso, e a fim de evitar mortes futuras evitáveis, esta deve ser diagnosticada e tratada com urgência. Para um diagnóstico adequado da dissecção da aorta, recomendamos fortemente o uso da tomografia computadorizada com as seguintes sequências: (i) Fase não melhorada, a fim de diferenciar entre IH e AD; (ii) Fase arterial com contraste intravenoso; (iii) Fase tardia com contraste intravenoso compatível com fase portal; (iv)

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