Zero apicectomia em microcirurgia endodôntica

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18 de setembro de 2017 / Categorias: Odontologia Digital, Implantodontia

Harik, Randa

Issa, Grace

Sleiman, Philippe

Outras vezes, a presença de cistos apicais verdadeiros também requer tratamento cirúrgico, pois estes quistos têm menos probabilidades de cicatrização por terapia não cirúrgica de canal radicular, pois são auto-sustentáveis e já não dependem da presença ou ausência de infecção do canal radicular. Por conseguinte, é necessária a intervenção cirúrgica dos quistos apicais verdadeiros.

As limitações da radiografia periapical têm levado a um interesse significativo na tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) em aplicações endodônticas. O número de tomografias de TCFC realizadas a cada ano está aumentando à medida que a conscientização aumenta, a resolução aumenta e os custos diminuem.

Conclusão

Apicectomia zero em cirurgia endodôntica é uma nova técnica que combina visualização da situação apical em TCFC de alta resolução, tratamento do canal radicular com o uso de irrigação eficiente com EndoVac, e condicionamento da superfície radicular, a fim de permitir a preservação da parte apical da raiz ad integrum. A apicectomia zero elimina a infecção a partir do interior do osso e trata o canal radicular na mesma sessão, dando ao corpo uma maior oportunidade de cicatrização em um ambiente saudável e limpo. A literatura atual não descreveu esta técnica; no entanto, casos clínicos têm provado seu sucesso.

Palavras-chave

Apicectomia, EndoVac, TCFC, tratamento endodôntico cirúrgico.

Introdução

O tratamento endodôntico cirúrgico é uma opção para dentes com periodontite apical e pode ser indicado para dentes previamente submetidos a tratamento endodôntico sem sucesso e dentes com forte possibilidade de insucesso pela abordagem não-cirúrgica.1Bernarde RA, De Moraes IG, Garcia RB, Bernardineli N, Baldi JV, Victorino FR, Vasconcelos BC, Duarte MA, Bramante CM. Avaliação da preparação da cavidade apical com um novo tipo de ponta de diamante ultra-sônico.
→ J Endod. 2007 Abr;33(4):484-7.2Gutmann JL, Harrison JW, editores. Surgical endodontics: past, present, and future. In: Surgical endodontics.
→ Cambridge: Blackwell Scientific; 1991. p. 216-30.3Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique.
→ J Endod. 2006 maio;32(5):412-6. Este procedimento geralmente consiste de várias etapas, incluindo a obturação retrógrada, que é realizada após secção radicular e preparação de uma cavidade no canal radicular.4Bernarde RA, De Moraes IG, Garcia RB, Bernardineli N, Baldi JV, Victorino FR, Vasconcelos BC, Duarte MA, Bramante CM. Avaliação da preparação da cavidade apical com um novo tipo de ponta de diamante ultra-sônico.
→ J Endod. 2007 Abr;33(4):484-7.

Outras vezes, a presença de cistos apicais verdadeiros também requer tratamento cirúrgico, pois esses cistos têm menor probabilidade de cicatrização pela terapia convencional de canal radicular porque são auto-sustentáveis e não dependem mais da presença ou ausência de infecção do canal radicular.5Cohn S, Hagreaves K. Pathways of the pulp. 9ª ed.
→ St. Louis: Mosby; 2006. 662. p.6Orstavik D, Pitt Ford TR. Essential endodontology. 2a ed.
→ Oxford: Blackwell Science; 2008. 162-3 p.7Nair PN, Sjogren U, Schumacher E, Sundqvist G. Radicular cyst affecting a root-filled human tooth: a long-term post-treatment follow-up.
→ Int Endod J. 1993 Jul;26(4):225-33. Assim, a intervenção cirúrgica dos cistos apicais verdadeiros é necessária.8Ingle J, Bakland L, Baugartner C. Ingle’s endodontics. 6ª ed.
→ St Louis: Saunders; 2009. 221-308 p.9Lin LM, Ricucci D, Lin J, Rosenberg PA. Terapia não cirúrgica do canal radicular de grandes lesões inflamatórias periapicais tipo cisto e cistos apicais inflamatórios.
→ J Endod. 2009 maio;35(5):607-15.10Nair PN. New perspectives on radicular cysts: do they cure?
→ Int Endod J. 1998 May;31(3):155-60.11Natkin E, Oswald RJ, Carnes LI. The relationship of lesion size to diagnosis, incidence, and treatment of periapical cysts and granulomas.
→ Oral Surg Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984 Jan;57(1):82-94. Esta técnica pode ser realizada quando se realiza um tratamento de canal radicular ou um novo tratamento do sistema radicular, combinado com uma abordagem cirúrgica para a remoção do cisto. Se o acesso ao sistema radicular não for possível, uma apicectomia convencional pode ser realizada.

As limitações da radiografia periapical têm levado a um interesse significativo na tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) em aplicações endodônticas. Parece que o número de tomografias de TCFC realizadas a cada ano está aumentando à medida que a consciência aumenta, a resolução aumenta e os custos diminuem.12Pope O, Sathorn C, Parashos PA. Investigação comparativa da tomografia computadorizada de feixe cônico e radiografia periapical no diagnóstico de um periapex saudável.
→ J Endod. 2014 Mar;40(3):360-5. Com o uso da TCFC, as lesões císticas são facilmente identificadas.

Neste artigo, vamos descrever uma nova abordagem em endodontia cirúrgica que foca na preservação da integridade da parte apical da raiz. Ilustraremos esta abordagem com uma série de casos mostrando o estado pré-operatório e a cicatrização pós-operatória.

Materiais e métodos

Quando há um diagnóstico positivo de um cisto apical com TCFC, o paciente é informado sobre a situação e as diferentes etapas do tratamento. O procedimento é realizado sob anestesia local com uso de articaina com 1:100.000 epinefrina infiltrada sob o periósteo. Em seguida, procede-se ao isolamento do dente ou dentes com uma barragem de borracha e, em seguida, moldagem e limpeza do sistema de canais radiculares. A irrigação é realizada com o dispositivo de pressão negativa EndoVac ( Sybron Endo, Orange, Ca., EUA).13Miller TA, Baumgartner JC. Comparação da eficácia antimicrobiana da irrigação usando o EndoVac com a entrega de agulha endodôntica.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11. Uma vez determinado o comprimento de trabalho eletronicamente, a cânula de irrigação pode ser colocada no comprimento de trabalho.14Miller TA, Baumgartner JC. Comparação da eficácia antimicrobiana da irrigação utilizando o EndoVac com a entrega de agulha endodôntica.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11. Após a conclusão da irrigação, um preenchimento temporário é colocado na cavidade de acesso e a represa de borracha removida. A obturação do canal é adiada, pois o canal não pode ser devidamente seco nesta fase.

A etapa seguinte é a realização da parte cirúrgica, primeiro levantando uma aba e identificando o cisto. A área cística é cuidadosamente retirada, preservando o cemento e os ligamentos que estão ligados à superfície da raiz. A parte exposta da raiz é lavada com soro fisiológico normal seguido da aplicação de ácido cítrico a um pH neutro com um microescova na superfície da raiz. Após esta última etapa, a área é enxaguada abundantemente novamente com água estéril ou com soro fisiológico normal. Como o retalho é recolocado temporariamente, o dente ou dentes são isolados novamente com uma represa de borracha, o preenchimento temporário é removido e uma seqüência completa de irrigação com o uso de EndoVac é conduzida novamente. O cone mestre é ajustado, e a obturação completa do sistema de canais radiculares é realizada usando obturação vertical quente. Um material de enchimento temporário é então colocado na cavidade de acesso e a barragem isoladora é removida. O passo final consiste em levantar novamente a aba e verificar se ocorreu alguma grande extrusão do material de obturação que precisaria ser removida. As suturas são colocadas e a medicação pós-operatória é prescrita.

Discussão

Período apical (PA) é uma resposta inflamatória ou imunológica no periodonto apical que freqüentemente resulta de microorganismos intracanais. A reabsorção óssea apical resultante é um mecanismo de defesa que impede a propagação da infecção e aparece radiolúcida nas radiografias. 15Nair PN. Novas perspectivas sobre os cistos radiculares: cicatrizam?
→ Int Endod J. 1998 May;31(3):155-60.16Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats.
→ Oral Surg Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1965 Set;20:340-9. Como a PA é geralmente assintomática, é frequentemente detectada apenas durante o exame radiográfico de rotina.17Bender IB. Fatores que influenciam o aspecto radiográfico das lesões ósseas.
→ J Endod. 1982 Abr;8(4):161-70. Nesse sentido, a radiografia é essencial para o diagnóstico bem sucedido e oportuno da PA e historicamente tem se limitado às radiografias periapicais e panorâmicas.18American Association of Endodontists and American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Uso da tomografia computadorizada de feixe cônico na endodontia. Declaração de posição conjunta da Associação Americana de Endodontistas e da Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial.
→ Oral Surgir Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Fev;111(2):234-7. Além disso, a radiografia é essencial em todos os estágios da endodontia, desde o diagnóstico até a avaliação a longo prazo dos resultados de cura. Em conjunto com os sintomas, o resultado é avaliado através da comparação entre as radiografias pré-operatórias e pós-operatórias imediatas, com as radiografias subseqüentes realizadas nas consultas de recall. 19Gelfand M, Sunderman EJ, Goldman M. Confiabilidade das interpretações radiográficas.
→ J Endod. 1983 Fev;9(2):71-5,20Lambrianidis T. Observer variations in radiographic evaluation of endodontic therapy.
→ Endod Dent Traumatol. 1985 Dez;1(6):235-41.

O valor diagnóstico das radiografias pré-tratamento depende de quão bem elas refletem a histologia da PA. Estudos que investigaram a correlação entre o aspecto histológico e as manifestações radiográficas constataram que a ausência de sinais radiográficos não impede a inflamação apical, sendo o aspecto radiográfico sempre menor que a extensão histológica da lesão.21Lin LM, Ricucci D, Lin J, Rosenberg PA. Terapia não cirúrgica do canal radicular de grandes lesões inflamatórias periapicais tipo cisto e cistos apicais inflamatórios.
→ J Endod. 2009 May;35(5):607-15.22Miller TA, Baumgartner JC. Comparação da eficácia antimicrobiana da irrigação utilizando EndoVac com a entrega de agulhas endodônticas.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11.23Nair MK, Nair UP. Digital and advanced imaging in endodontics: a review.
→ J Endod. 2007 Jan;33(1):1-6.24Nair PN. New perspectives on radicular cysts: do they he cure?
→ Int Endod J. 1998 May;31(3):155-60. Os sinais radiográficos patognomônicos da PA incluem alterações radiolúcidas no padrão trabecular periradicular e alteração da forma e largura do espaço do ligamento periodontal (LCP).25Barthel CR, Zimmer S, Trope M. Relação dos sinais radiológicos e histológicos de inflamação em dentes humanos preenchidos com raízes.
→ J Endod. 2004 Fev;30(2):75-9.26Brynolf, I. Um estudo histológico e roentgenológico da região periapical dos incisivos superiores humanos. Revy Odontologisk. 1967. Almquist & Wiksell;18: 1-176.27Fouad AF, Walton RE, Rittman BR. Induced periapical lesions in ferret canines: histologic and radiographic evaluation.
→ Endod Dent Traumatol. 1992 Abr;8(2):56-62.28Green TL, Walton RE, Taylor JK, Merrell P. Radiografias e achados histológicos periapicais de dentes tratados com canal radicular em cadáveres.
→ Oral Surg Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997 Jun;83(6):707-11. Entretanto, radiografias periapicais e imagens panorâmicas têm limitações inerentes, como sobreposição e distorção de estruturas importantes que comumente mascaram lesões.29Katebzadeh N, Hupp J, Trope M. Reparo periapical histológico após obturação de canais radiculares infectados em cães.
→ J Endod. 1999 May;25(5):364-8.30LeQuire AK, Cunningham CJ, Pelleu GB Jr. Radiographic interpretation of experimentally produced osseous lesions of the human mandible.
→ J Endod. 1977 Jul;3(7):274-6. Além disso, lesões no osso esponjoso não podem ser detectadas consistentemente com essas técnicas radiográficas.31Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: II.
→ J Am Dent Assoc. 1961 Jun;62(6):708-16. Portanto, em alguns casos, a reabsorção óssea extensa pode estar presente mesmo quando não há evidência radiográfica da mesma.32Bender IB, Seltzer S. Roentgenografia e observação direta das lesões experimentais no osso: II.
→ J Am Dent Assoc. 1961 Jun;62(6):708-16. O aspecto do tecido periapical em uma radiografia é influenciado pela sobreposição de estruturas anatômicas e pela natureza variável da densidade e textura óssea sobreposta.33Gelfand M, Sunderman EJ, Goldman M. Confiabilidade das interpretações radiográficas.
→ J Endod. 1983 Fev;9(2):71-5.34Lambrianidis T. Observer variations in radiographic evaluation of endodontic therapy.
→ Endod Dent Traumatol. 1985 Dez;1(6):235-41. As limitações da radiografia periapical têm levado a um interesse significativo na TCFC.

Correntemente, o uso de imagens de TCFC tem possibilitado a visualização das estruturas anatômicas relacionadas em 3-D com maior resolução. Isso melhorou a eficácia diagnóstica geral e tornou possível o diagnóstico precoce para algumas situações clínicas específicas.35Nair MK, Nair UP. Digital and advanced imaging in endodontics: a review.
→ J Endod. 2007 Jan;33(1):1-6.36Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K. Cone beam computed tomography in endodontics-a review.
→ Int Endod J. 2015 Jan;48(1):3-15. Na prática endodôntica, imagens de TCFC com campos de visão limitados têm sido sugeridas para diagnóstico em pacientes com sinais e sintomas clínicos contraditórios ou inespecíficos.37Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K. Tomografia computadorizada de feixe cônico em endodontia – uma revisão.
→ Int Endod J. 2015 Jan;48(1):3-15.

Postsurgical excisional wound healing after periradicular surgery entails dentoalveolar healing (i.e, restabelecimento de um aparelho de fixação apical) e a cicatrização alveolar (ou seja, reparação óssea do osso trabecular e cortical).38Andreasen JO. Cementum repair after apicoectomy in humans.
→ Acta Odontol Scand. 1973 Oct;31(4):211-21. A deposição de cimento na extremidade da raiz é considerada a etapa crítica na cicatrização da ferida dentoalveolar.39Andreasen JO. Cementum repair after apicoectomy in humans.
→ Acta Odontol Scand. 1973 Oct;31(4):211-21. Consequentemente, a criação de um ambiente propício à cementogênese deve melhorar o processo de cicatrização após tratamento cirúrgico endodôntico.

Na cirurgia periodontal, a desmineralização da dentina leva ao aumento da fixação do tecido conjuntivo através da emenda do colágeno dentinário exposto com novas fibras de colágeno produzidas durante a cicatrização da ferida e a deposição precoce de cemento nas superfícies dentinárias.40Craig KR, Harrison JW. Cicatrização da ferida após desmineralização das extremidades das raízes ressecadas em cirurgia periradicular.
→ J Endod. 1993 Jul;19(7):339-47.

A femineralização da superfície radicular com ácido cítrico mostrou aumentar a cementogênese e promover a cicatrização da ferida periradicular expondo a matriz de colágeno, que estimula a fixação e crescimento do fibroblasto.41Craig KR, Harrison JW. Cicatrização da ferida após desmineralização das extremidades das raízes ressecadas em cirurgia periradicular.
→ J Endod. 1993 Jul;19(7):339-47. O pH mais baixo do ácido cítrico pode induzir inicialmente uma resposta inflamatória mais intensa em relação à soro fisiológico. Isto pode inibir o processo de cicatrização, medido pela formação de novos ossos. Conforme a cicatrização progride, os benefícios potenciais da atividade anticolagenase podem permitir uma formação mais rápida de colágeno e, por fim, permitir uma formação mais rápida de novo osso.42Davis JL, Jeansonne BG, Davenport WD, Gardiner D. O efeito da irrigação com doxiciclina ou ácido cítrico no vazamento e cicatrização de feridas ósseas.
→ J Endod. 2003 Jan;29(1):31-5.

A irrigação é conduzida com EndoVac, pois o Sistema EndoVac fornece irrigantes com segurança para a extremidade apical dos canais radiculares.43Miller TA, Baumgartner JC. Comparação da eficácia antimicrobiana da irrigação utilizando o EndoVac com a entrega de agulhas endodônticas.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11. O dispositivo consiste em uma ponta de entrega/evacuação fixada a uma seringa de irrigante e a aspiração de alto volume da cadeira de dentista. Utilizando uma combinação de uma macro ou microcânula acoplada ao dispositivo de sucção, o irrigante introduzido na câmara de polpa é puxado por pressão negativa pela ponta da cânula e removido através da mangueira de sucção, evitando assim qualquer extrusão do irrigante fora da área do canal radicular, uma vez que a barreira PDL é então perdida e o uso de métodos de irrigação convencionais poderia resultar em empurrar os produtos químicos para o local cirúrgico exposto.44Miller TA, Baumgartner JC. Comparação da eficácia antimicrobiana da irrigação usando o EndoVac com a entrega de agulha endodôntica.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11.

Descrições de caso

Caso 1

O paciente foi encaminhado ao ambulatório com inchaço na área palatina do incisivo lateral superior (Figs. 1a & b). Cortes axiais de latas de TCFC mostraram perda óssea substancial no nível apical do incisivo lateral superior (Fig. 1c) e no nível dos dois incisivos centrais superiores (Fig. 1b). 1d).

Fig. 1a Fig. 1b

Fig. 1c Fig. 1d

Após a administração da anestesia, uma seringa foi inserida na mucosa palatina e uma grande quantidade de pus foi aspirada. Após seguir as etapas processuais descritas anteriormente e a remoção da reação cística, foi exposta uma longa secção dos canais radiculares, principalmente dos incisivos laterais e centrais.

Foram realizadas radiografias pós-operatórias imediatas (Fig. 1e & f) e, em seguida, radiografias de seguimento de 1 ano (Fig. 1g & h). As imagens de seguimento de 1 ano mostraram a formação de osso novo ao redor dos dentes e de um novo PDL. A radiografia de seguimento de 5 anos (Fig. 1i) indicou um PDL intacto, uma área fibrosa menor e nenhum sinal de reabsorção externa ou interna.

Fig. 1e Fig. 1f Fig. 1g Fig. 1h Fig. 1i

Caso 2

O paciente foi encaminhado para a verificação de um molar mandibular. Ele estava tentando por todos os meios reter o molar, apesar de ter sido aconselhado a fazer a extração e a substituição por um implante. A radiografia pré-operatória (Fig. 2a) mostrou uma lesão periapical substancial, embora o dentista anterior tivesse colocado pasta de hidróxido de cálcio nos canais. Além disso, o paciente queixava-se de formigueiro no lábio inferior. O i-CAT KaVo Dental, Biberach; Alemanha, mostrou que a reação cística estendeu-se muito, quase atingindo o canal mandibular (Fig. 2b).

A mesma abordagem descrita anteriormente foi realizada na tentativa de tratar e salvar o molar. Uma vez elevado o retalho, parecia que a reação cística também se manifestava sob o periósteo acima do osso cortical e que havia outra reação cística próxima ao nervo mandibular (Fig. 2c). Radiografias pós-operatórias foram realizadas (Fig. 2d) e a cicatrização completa foi observada com reconstrução completa do osso (Fig. 2e).

Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c). 2c
Fig. 2d Fig. 2e Fig. 2f

Caso 3

O paciente foi encaminhado à clínica para a verificação dos dentes anteriores maxilares. A paciente tinha tido coroas colocadas vários anos antes e aparentemente as polpas desses dentes tinham se tornado necróticas e resultaram em infecções periapicais. Nas radiografias pré-operatórias (Fig. 3a-c) e no Icat (Fig. 3d & e), os cistos periapicais podiam ser facilmente identificados e a perda óssea maciça era evidente.

Fig. 3a Fig. 3b Fig. 3c

Fig. 3d

Fig. 3e

A mesma abordagem descrita anteriormente foi usada para tratar todos os dentes anteriores para remover os quistos múltiplos, preservando o osso tanto quanto possível e utilizando apenas o defeito ósseo criado pela infecção para retirar a reacção cística (Figs. 3f & g). Foram feitas radiografias pós-operatórias (Fig. 3h), bem como radiografias no seguimento de 18 meses (Fig. 3i). Não foi realizado acompanhamento posterior, pois o paciente não estava disponível.

Fig. 3f Fig. 3g Fig. 3h Fig. 3i

Conclusão

Zero apicectomia em cirurgia endodôntica é uma técnica inovadora que combina a visualização da situação apical em TCFC de alta resolução com o uso de irrigação eficiente com EndoVac, tratamento do canal radicular e condicionamento da superfície radicular, a fim de permitir a preservação da parte apical da raiz ad integrum. Preservar o comprimento total da raiz tem muitos benefícios, incluindo, principalmente, a estabilidade e longevidade do dente, já que o corte da raiz expõe os túbulos dentinários. Como realizamos a obturação retrógrada do canal principal, não podemos garantir que a dentina exposta esteja livre de bactérias. Comparando isto com outras técnicas, nas quais drenamos o cisto por um certo período sem ter a capacidade de saber antecipadamente se será necessária uma cirurgia posterior, a apicectomia zero elimina a infecção do interior do osso e trata o canal radicular na mesma sessão, dando ao corpo uma maior oportunidade de cicatrização em um ambiente saudável e limpo. A literatura atual não descreveu esta técnica; entretanto, casos clínicos comprovaram seu sucesso.

Interesses concorrentes

Os autores declaram não ter interesses concorrentes.

Entrevista

com Philippe Sleiman

Por que você conduziu a pesquisa relatada neste trabalho?

Esta nova abordagem permitirá ao dentista remover um cisto e limpar a área infectada simultaneamente com a terapia do canal radicular, proporcionando um tempo de cura mais rápido, para remover todo o material infeccioso do corpo, em comparação com outras técnicas, e para preservar a integridade do canal radicular.

Por que razões outros poderiam citar o seu trabalho?

Como uma nova abordagem em cirurgia endodôntica.

Como os resultados do seu estudo poderiam ter um impacto na odontologia?

A combinação de cirurgia e terapia de canal em uma sessão oferece ao paciente múltiplos benefícios, incluindo uma única visita apenas para todo o tratamento, uma abordagem mais biológica para preservar o dente natural e ter um ambiente oral saudável após uma única visita.

Qual a relevância dos resultados do seu estudo para a prática diária de um dentista?

O estudo oferece aos dentistas uma nova técnica para uso em suas práticas e um novo tratamento para oferecer aos pacientes.

Quais são as suas recomendações para uma investigação mais aprofundada do tópico do seu artigo?

Compará-lo com as técnicas convencionais em microcirurgia e colher amostras de sangue para comparar o nível de inflamação e infecção sanguínea entre as técnicas.