Refrakční akomodativní esotropie

Gina M. Rogers, MD a Susannah Q. Longmuir, MD

26. ledna 2011

Hlavní stížnost: Anamnéza současného onemocnění: Přecházení očí

: Pacientem je 4letý chlapec, který se původně dostavil k externímu oftalmologovi ve 2 letech poté, co si jeho rodiče všimli, že se mu kříží oči. Poprvé bylo křížení zaznamenáno několik týdnů před touto návštěvou. Byl vyšetřen a nasazeny mu brýle, což vedlo k částečnému zlepšení šilhání. V následujících dvou letech mu externí lékař podle potřeby aktualizoval předpis. Jeho matka vyhledává druhý posudek, aby se ujistila, že je jeho stav vhodně řešen. Matka uvádí, že pacient nosí brýle dobře. S brýlemi vidí občasné přecházení. Nikdy mu nebyly nalepeny. Jinak je zdravý, roste a vyvíjí se normálně.

Lékařská anamnéza:

Narodil se v plném termínu normálním spontánním vaginálním porodem bez komplikací.

Předchozí chirurgická anamnéza:

Žádný

Rodinná anamnéza:

Žádný známý strabismus ani dědičné oční onemocnění

Oční vyšetření: Zraková ostrost bez korekce:

• OD: 20/80
• OS: 20/80

Zornice: Stejně kulaté a čile reagující. Žádná relativní aferentní zornicová vada.

Testování stereopse: Nelze testovat

Vyšetření strabismu: Zkouška střídavého krytí

• Motorika: Plná OU
• Ezotropie (ET): 30 prizmatických dioptrií do dálky
• Ezotropie (ET): 25 prizmatických dioptrií do blízka

Cykloplegická refrakce:

• OD: +3,75 D sféra
• OS: +D + 0,50 D x 090

Vyšetření na světelné lampě: V mezích normy OU

Vyšetření rozšířeného fundu: V mezích normy OU

Oční vyšetření: Věk 4

Zraková ostrost s korekcí:

• OD: 20/20
• OS: 20/20

Zornice: Stejně kulaté a prudce reagující. Žádná relativní aferentní zornicová vada.

Testování stereopse*:

• Titmusova muška (obr. 1): stereopsis přítomna
  
  Obr. 1: Test Titmusovy mušky
• Zvířata: 2/3 identifikovány
• Kruhy: 2/9 identifikovaných

Předpis brýlí:

• OD: +4,00 D sféra
• OS: +D + 0,75 D x 100

Cykloplegická nadměrná refrakce:

• OD: +0,50 D sféra
• OS: +D

Vyšetření šilhání: Alternate Prism Cover Test

S korekcí: Motilita: Obrázek 2: Fotografie pohledu bez korekce

Obrázek 3: Srovnání vyrovnání bez korekce a s korekcí

Obecně: Normální nálada a chování; žádný nystagmus ani abnormální poloha hlavy

Vyšetření štěrbinovou lampou: Normální OU

Vyšetření rozšířeného fundu: Normální makula, cévy a periferie OU. Poměr pohárku k disku 0,2 OU.

Diagnostika: Refrakční akomodační esotropie

Diskuse

Akomodační esotropie je definována jako konvergentní odchylka očí spojená s aktivací akomodačního reflexu. Klasicky se dělí do tří kategorií:

• refrakční akomodační esotropie (nízká akomodační konvergence/akomodace neboli poměr AC/A menší než 5),
• nerefrakční akomodační esotropie (vysoký poměr AC/A) a
• částečná akomodační esotropie.

Akomodativní esotropie je nejčastější příčinou dětské esotropie.

Tyto esodeviace mají společné charakteristiky. Všechny akomodační esodeviace jsou získané s nástupem obvykle mezi 6 měsíci a 7 lety věku, s průměrným nástupem ve věku 2,5 roku. Vzácné případy byly hlášeny ve věku od 3 měsíců do 11 let. Na začátku je odchylka obvykle přerušovaná, ale v následujících týdnech až měsících se obvykle stává konstantní. Nezřídka se v anamnéze objevuje nemoc, úraz nebo únava jako precipitující faktor vzniku deviace. V rodinné anamnéze se často vyskytuje strabismus. Studie naznačují, že přibližně 77 % pacientů s akomodační esotropií má příbuzného prvního nebo druhého stupně se stejným onemocněním. Jen mezi příbuznými prvního stupně je prevalence akomodační esotropie 23 %, proto je důležité nechat vyšetřit sourozence. Tyto esodeviace jsou často spojeny s amblyopií (Hutchison 2004).

Všechny děti s nově vzniklou esotropií vyžadují důkladnou anamnézu, revizi systémů a komplexní vyšetření. Vyšetření musí kromě celkového očního vyšetření zahrnovat posouzení zraku, oční motility, měření strabismu do dálky a do blízka a cykloplegickou refrakci. Měření do dálky a do blízka je nezbytné pro stanovení poměru akomodace a konvergence (AC/A). Poměr AC/A by měl být vyšetřen, pokud je dobrá akomodace do dálky a více než 10 prizmatických dioptrií zvýšené esodeviace do blízka při plné korekci. Dalším krokem je uvolnění akomodace a stanovení zbývajícího množství konvergence. Obvykle držíme na obou očích čočky +3,00 dioptrie a znovu změříme esodeviaci na blízko. Esodeviaci při pohledu přes čočky +3,00 D odečteme od původní esodeviace do blízka bez čoček +3,00 D a rozdíl vydělíme číslem +3,00. Pokud je hodnota větší než 5, pak má pacient vysoký poměr AC/A. Léčba v tomto nastavení může zahrnovat bifokální brýle, pokud pacientovi umožňují fúzi.

Výpočet poměru akomodace a konvergence (AC/A) gradientní metodou (měření s přídavnými čočkami a bez nich se provádí na stejnou vzdálenost):

Tento případ je příkladem refrakční akomodační esotropie s normálním poměrem AC/A (při správné korekci je pacient ortoforický do dálky i do blízka). Mechanismus tohoto typu esodeviace zahrnuje 3 faktory:

• Nekorektní dalekozrakost,
• Akomodační konvergence a
• Nedostatečná fúzní divergence

Nekorektní dalekozrakost nutí pacienta vyvíjet nadměrnou akomodaci k zaostření obrazu na sítnici, a tím vyvolává zvýšenou konvergenci. Pokud mechanismus fúzní divergence pacienta nestačí kompenzovat zvýšenou konvergenci, vzniká esotropie. Obecně se u refrakční akomodační esotropie odchylka pohybuje mezi 20 a 30 prizmatickými dioptriemi, odchylka je podobná do dálky i do blízka a průměrná výše hyperopie je +4 dioptrie (rozmezí +3,00 až +10,00 dioptrií) (BCSC Pediatrie a strabismus, 2007).

Cílem léčby tohoto stavu je obnovit normální oční souhyb, udržet dobrou zrakovou ostrost na každém oku a podpořit dobrou binokulární funkci. Léčba spočívá v předepsání brýlové korekce s plnou výší hyperopické korekce, jak byla stanovena při cykloplegické retinoskopii. Výrazné zpoždění počáteční léčby po vzniku esotropie zvyšuje pravděpodobnost, že se může vyvinout neakomodační složka (částečně akomodační esotropie) (Mulvihill et al. 2000). Pokud se současně vyskytuje amblyopie, měla by být samozřejmě zahájena léčba zaměřená na tento problém.

Oftalmologovi se zdá klinická diagnóza a léčba jednoduchá, ale pro rodiče nebo vychovatele nemusí být tento stav tak snadno pochopitelný. Mnoho rodičů často požaduje operaci v domnění, že půjde o „rychlé řešení“. Pro typického pacienta s refrakční akomodační esotropií jsou léčbou brýle, nikoli operace. Operace strabismu je indikována, pokud je optická korekce neúčinná při obnovení normálního postavení očí. Je důležité, aby oční lékař věnoval čas diskuzi o mechanismu onemocnění, aby opatrovník dítěte mohl situaci pochopit a plně spolupracovat při léčbě. Význam celodenního nošení brýlí a případné léčby tupozrakosti nelze přeceňovat. Aby se předešlo frustraci nebo nedorozumění, je třeba zmínit, že oči se budou křížit, i když dítě nebude nosit brýle, protože brýle úchylku kontrolují a neléčí ji. Je také důležité sdělit pečovateli, že se jedná o dlouhodobý stav, který vyžaduje rutinní sledování amblyopie, a že může být nutná změna předpisu brýlí nejen pro udržení vidění, ale i vyrovnání. Rodiče se také často obávají o dlouhodobou prognózu svého dítěte. Přestože nelze předpovědět průběh dítěte při první návštěvě nebo dokonce během několika let od zahájení léčby, je často užitečné zmínit, že některé děti lze od brýlí odnaučit, zatímco jiné budou potřebovat optickou korekci k udržení souhybu po celou dobu dospělosti. Kontaktní čočky a refrakční chirurgické zákroky mohou být možností, jakmile se dítě přiblíží dospělosti.

Diferenciální diagnóza:

• Paréza 6. kraniálního nervu
• Duanesův syndrom
• Základní, akutní, a cyklická esotropie
• Divergentní insuficience
• Spasmus blízkého synkinetického reflexu

Souhrn . Nejčastější typ dětského strabismu Včasné rozpoznání a léčba přináší nejúspěšnější výsledky Vznik mezi 6 měsíci a 7 lety, průměr 2.5 let Odchylka obvykle měří 20-30 prizmatických dioptrií Stejná velikost esodeviace do dálky a do blízka (normální poměr AC/A) Průměrná hyperopie +4 dioptrie	Známky Do stran úchylka oka Plná pohyblivost Zlepšení nastavení oka při správné korekci brýlemi
Příznaky Zahájení v dětství, křížení zaznamenané pečovatelem Diplopie se může objevit u starších dětí, ale obvykle vymizí, jakmile se na vychýleném oku vyvine supresivní skotom	Léčba Brýle s plnou výší hyperopické korekce, jak je určena cykloplegickou refrakcí