Rizikové faktory spojené s komplikacemi akutní apendicitidy
DISKUSE
Studie prokázaly, že nejhorší prognóza u akutní apendicitidy je u starších pacientů s přidruženými komorbiditami, stejně jako delší doba vývoje onemocnění a výskyt perforace slepého střeva11. Komplikace zjištěné u pacientů podstupujících apendektomii obvykle souvisejí se stadiem, ve kterém je onemocnění diagnostikováno a léčeno. Studie Petroianu a spol.6 s ohledem na morfologickou klasifikaci apendicitidy ukázala, že ze 170 studovaných pacientů bylo 23 ve fázi katarální, 99 ve fázi fibrinopurulentní, 31 ve fázi gangrenózní a 17 ve fázi perforace. Tato studie potvrdila vztah mezi komplikacemi a fází apendicitidy, protože 45 % pacientů ve skupině s komplikacemi mělo perforaci apendicitidy. A v kontrolní skupině (bez komplikací) převažovala flegmonózní fáze (38 %). Podle očekávání měla studijní skupina podstatně delší dobu hospitalizace než kontrolní skupina, a to 13,2 dne, jak bylo pozorováno v našich případech.
Podle Fischera a spol.12 byla u celkem 272 hodnocených apendektomií, z toho 88 (32,3 %) v katarální fázi, 79 (29 %) ve flegmonózní fázi, 70 (25,3 %) v hnisavé fázi a 35 (12,8 %) v gangrenózní fázi, průměrná doba hospitalizace 4,3 dne (2 až 36 dnů). Reis a spol.7 analyzovali anatomicko-patologický vývoj 300 případů akutní apendicitidy a zjistili, že převažovala flegmonózní forma (71,3 %). V 63 případech došlo k charakteristické perforaci gangrenózní formy.
Mendoza et al.13 studovali 113 pacientů podrobených apendektomii, 55,8 % mužů a 44,2 % žen, s průměrným věkem 28,2 let (6 až 86). Délka trvání příznaků byla 12 h u 22,1 %, 12 až 24 h u 31,8 %, 24 až 48 h u 33,6 %, 48 až 72 h u 10,6 % a více než 72 h u 1,7 %. V edematózní fázi pozorovali 19 pacientů, ve flegmonózní fázi 41 pacientů, v gangrenózní fázi 22 pacientů, v perforované fázi 4 pacienty a v perforované fázi s peritonitidou 6 pacientů. Zbývajících 21 pacientů mělo normální slepé střevo.
Petroianu et al.6 zjistili, že rentgenologický příznak nahromadění stolice v céku byl přítomen u 165 ze 170 pacientů s akutní apendicitidou. Senzitivita radiografického signálu pro akutní apendicitidu byla 97 % a jeho specificita 85,3 %. Pozitivní prediktivní hodnota tohoto signálu pro akutní apendicitidu byla 78,9 %, zatímco jeho negativní prediktivní hodnota vyniká 98 %. Jiná studie však ukázala, že prostý rentgenový snímek břicha by neměl být vyžadován, protože má nízkou specificitu a senzitivitu, zatímco USG má senzitivitu 75 až 90 % a specificitu 86 až 100 %, ale závisí na kvalifikovaném operatérovi1. Studie s US ukázaly, že její senzitivita se pohybuje od 68 do 96 % a specificita od 46,7 do 95,9 %, PPV od 82,2 do 94 % a přesnost od 65,7 do 87 %14-17 . CT má senzitivitu 90 až 100 % a specificitu 91 až 99 %. Studie ukázaly, že jeho senzitivita se pohybuje od 91,2 do 98,5 %, specificita od 62,5 do 98 %, pozitivní prediktivní hodnota (PPV) od 92,1 do 98 % a přesnost 90 %16-20 . CT nálezy se skládají z dilatace lumen apendixu, zesílení stěny, přítomnosti fekalitů a zánětu1. V našem vzorku nebylo 72 % pacientů ve studijní skupině a 68 % pacientů v kontrolní skupině podrobeno CT vyšetření, protože diagnózu bylo možné potvrdit jinými metodami, např. prostým rentgenovým snímkem a USG, které byly v případě pozitivity považovány za rizikové faktory spojené s komplikacemi. Přestože literatura zdůrazňuje CT jako metodu volby při diagnostice apendicitidy, není tento nástroj vždy k dispozici.
Lima et al.14 pozorovali vyšší prevalenci apendicitidy u mladých dospělých (60 %), přičemž převažovali muži. Průměrná délka hospitalizace byla sedm dní, bez významných rozdílů mezi pohlavími. Nejčastější vývojovou fází byla fáze II s 34,3 %. Z pacientů diagnostikovaných ve fázi IV bylo 65,8 % mužů. Doba hospitalizace byla v této fázi vyšší, v průměru 12,4 dne, s významným rozdílem mezi fází I a fází IV (p=0,001). Osmdesát jedna pacientů používalo drény v průměru 4,8 dne a průměrná délka hospitalizace byla 10,4 dne. Ze sledovaných pacientů bylo 196 pacientů podrobeno antibiotické profylaxi amoxycilinem/klavulanátem pouze v 64,3 % případů. Tito pacienti měli kratší dobu hospitalizace ve srovnání s těmi, kteří profylaxi nepodstoupili. U 38 pacientů (5,9 %) se vyskytly pooperační komplikace, z nichž nejčastější byla infekce rány (52,6 %) a dehiscence rány (26,3 %). Vyskytly se také komplikace způsobené nitrobřišním abscesem, sepsí a píštělí. Sedmnáct pacientů zemřelo (2,7 %). Většinu z nich tvořili muži, průměrný věk byl 38,4 roku, 70,6 % mělo komplikovanou AA a 47 % bylo diagnostikováno ve stadiu IV, přičemž mezi vývojovým stadiem a úmrtím byla přímá úměra. Pokud jde o příčiny úmrtí, 53 % bylo způsobeno septickým šokem a 47 % neznámými nebo neurčitými příčinami.
I přes nová a lepší antibiotika, pokroky v zobrazovacích metodách a podpůrné péči se u velkého počtu pacientů s akutní apendicitidou vyvinou závažné komplikace a jejich rekonvalescence je morbidní a prodloužená8. Silva a spol.2 považují infekce operační rány a nitrobřišní abscesy za hlavní faktory morbidity a že k nárůstu těchto komplikací přispívá perforační fáze. Hlavními rizikovými faktory komplikací po apendektomii byly: ženské pohlaví, nekrotická nebo perforovaná apendicitida a drenáž dutiny. Nedávná studie ukázala, že míra perforace u pacientů s apendicitidou byla 16 %. Průměrná doba od vzniku příznaků do přijetí do nemocnice byla 4,4 dne. Mezi faktory, které přispěly k perforaci apendixu, patřily diagnostická chyba a počáteční přístup pacienta (56 %), opožděná hospitalizace (11 %) a užívání analgetik (9 %)21.
V naší studii jsme pozorovali vztah mezi komplikacemi a fází apendicitidy. Zjistili jsme také vztah mezi délkou trvání příznaků a rozvojem komplikací. Je známo, že čím delší je trvání příznaků, tím větší je riziko perforace apendixu a následně pooperačních komplikací2. Tyto výsledky posilují význam anamnézy, fyzikálního vyšetření a doplňujících metod v diagnostice akutní apendicitidy, zejména v přítomnosti rizikových faktorů komplikací: pacienti mladší 12 let, přítomnost horečky, PD+, průjmu, změn zobrazovacích vyšetření, jakož i dlouhé trvání příznaků a symptomů.
.